159: Tumeurs du sein

Item 159 Tumeurs du sein



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Objectifs



• Diagnostiquer une tumeur du sein.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du traitement.


Liens Transversaux



ITEM 138Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

ITEM 140Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.

ITEM 141Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.


Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 1996, 1998, 2004, 2008image



• 1996, zone Sud : Une femme de 55 ans, sans antécédent pathologique particulier, présente un cancer du quadrant inféro-interne du sein gauche, confirmé histologiquement, classé T2N1M0. Le traitement consiste dans un premier temps en une tumorectomie, un curage axillaire. Sur le plan histopathologique, il s’agit d’un adénocarcinome galactophorique invasif de grade histopronostique III avec des embolies vasculaires. La recherche de récepteurs d’œstradiol est positive, celle de récepteurs de progestérone négative. Sur les 18 ganglions prélevés, 3 sont positifs, l’un d’eux avec une rupture capsulaire. Le traitement est complété par une radiothérapie, une chimiothérapie associant épirubicine, cyclophosphamide, fluorouracile et une hormonothérapie par tamoxifène prévue pour une durée de 3 ans.
1) Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic ?

2) Quels doivent être les champs d’irradiation ?

3) Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothérapie ?

4) Quels sont les effets bénéfiques possibles de l’hormonothérapie ?

5) Comment se fera la surveillance de la patiente ?


• 1998, zone Nord : Une femme de 40 ans, non ménopausée, présente une tuméfaction du sein gauche depuis plusieurs mois. Dans ses antécédents, on note que sa tante maternelle et sa grand-mère ont eu un cancer du sein. Elle a eu deux enfants qu’elle n’a jamais allaités. Elle n’a jamais suivi de contraception orale. Premières règles à l’âge de 9 ans et demi. À l’examen clinique cette tuméfaction mesure 4 cm de diamètre, n’adhère ni à la peau ni au plan profond. La palpation des aires ganglionnaires trouve deux ganglions axillaires gauches, mobiles, non inflammatoires, indolores, suspects. Le bilan paraclinique d’extension est négatif. Une drill-biopsie confirme qu’il s’agit d’un adénocarcinome.
1) En quoi consiste le bilan d’extension ?

2) Quels sont les facteurs de risque de cancer de sein retrouvés dans cette observation ?

3) Proposeriez-vous un traitement chirurgical premier ? Si oui, lequel ?

4) L’analyse de la pièce opératoire dans le cas où vous avez décidé de l’opérer montre qu’il s’agit d’un adénocarcinome de grade III de Scarff et Bloom, qu’il existe 4 ganglions envahis sur 15, que les récepteurs hormonaux sont négatifs, que le mamelon et la peau ne sont pas envahis et que la tumeur est associée à un fibro-adénome. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?

5) En fonction des données mentionnées à la question 4, quel(s) traitement(s) complémentaire(s) proposeriez-vous ?


• 2004, dossier 3 : Femme de 48 ans consultant pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes depuis 6 mois. Elle n’a pas eu ses règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Il s’agit d’une femme désireuse d’informations. Elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie ; elle se demande pourquoi elle n’a pas été invitée à participer au dépistage du cancer du sein qui vient d’être récemment mis en œuvre dans le département. Elle s’interroge sur l’opportunité d’un traitement substitutif hormonal de ménopause. Les antécédents sont : père, fumeur, décédé d’un infarctus du myocarde à 68 ans, mère en bonne santé, grand-mère paternelle et un oncle paternel atteint d’un diabète de type II, tabagisme : 15 paquets-année (10 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans). L’examen clinique est normal ; elle pèse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artérielle est à 136/78 mm Hg.
1) Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ?

2) Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la ménopause ? Justifier votre réponse.

3) Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.

4) Expliquez à cette patiente ce qu’est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une population et ce qu’est un dépistage spontané individuel.

5) Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui s’appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74 ans ?


• 2008 : dossier 5 : Une femme de 76 ans adressée aux urgences en raison d’un syndrome fébrile avec antécédents de phlébite surale droite avec embolie pulmonaire et d’adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire. Son traitement habituel : tamoxifène (Nolvadex) : 1 cp/j. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu’au genou avec une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite et une fissure entre les 4e et 5e orteils des deux côtés. Elle signale aussi depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu’au talon avec abolition du réflexe achilléen gauche.
1) Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées ? Sur quels arguments ?

2) Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions ?

3) Quel est l’agent infectieux le plus probablement responsable de l’atteinte de la jambe ?

4) Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments ?

5) Quels éléments allez-vous chercher à l’interrogatoire et à l’examen physique pour préciser l’origine de cette douleur ?

6) Étant donné ses antécédents et l’épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?

7) Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ? Argumentez votre réponse.


Consensusimage



• Recommandations européennes. www.esmo.org

• Standards, Options et Recommandations :
– Cancer canalaire in situ du sein : http://www.sor-cancer.fr/index.php?tg=fileman&idx=get&inl=1&id=2&gr=Y&path=Sein%2Fcancer+du+sein+in+situ&file=APC_SEI_Sein-in-situ_plq.pdf

– Cancer du sein infiltrant non métastatique (Saint-Paul-de-Vence, 2007) : http://www.sor-cancer.fr/index.php?tg=fileman&idx=get&inl=1&id=2&gr=Y&path=Sein%2Fcancer+du+sein+infiltrant&file=texte-integralstpaul2007.pdf

• Cancer du sein in situ. Recommandation de l’INCA, décembre 2009. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/3925-cancer-du-sein-in-situ-plaquette

• Chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition génétique. Recommandation de l’INCA, août 2009. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/5529-chirurgie-prophylactique-sein

• Indications de la radiothérapie : cancer du sein. Recommandation de l’INCA, novembre 2008. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/4856-indications-radiotherapie-sein

• ALD n° 30. Cancer du sein. HAS, INCA, janvier 2010. http : //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-02/ald_30_gm_ksein_vd.pdf


Pour Comprendre…



image Le sein est une glande d’origine ectodermique formée d’unités ductulo-lobulaires (constituées à la fois de canaux et de lobules) au sein d’un stroma adipeux.

image Le cancer du sein est au 1er rang des décès par cancer chez la femme.

image La forme la plus fréquente du cancer du sein est l’adénocarcinome.

image C’est un cancer dépendant des œstrogènes.

image Il est fréquemment découvert sur une mammographie de dépistage ou lors de la palpation d’une tuméfaction mammaire.

image Les deux examens complémentaires essentiels sont la mammographie et l’échographie mammaire.

image Seul un examen anatomopathologique obtenu par ponction cytologique ou biopsie mammaire permet d’affirmer le diagnostic.

image Le traitement est multimodal et dépend des facteurs pronostiques.

image Il existe un dépistage proposé aux femmes : mammographie tous les deux ans de 50 à 74 ans remboursée par la Sécurité sociale.

image C’est un cancer de bon pronostic.


I Épidémiologie ITEM 138



image 50 000 nouveaux cas estimés en 2008 en France, 2e rang de tous les cancers pris dans leur globalité.

image Un tiers de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme, 1er en termes d’incidence chez la femme.

image Le taux d’incidence standardisé est de 100 cas/100 000.

image L’âge médian de survenue est 61 ans (rare avant 40 ans).

image L’incidence du cancer du sein augmente de façon importante et constante depuis 25 ans.

image Le cancer du sein est au 1er rang des décès par cancer chez la femme (18,9 %).

image La mortalité amorce une décroissance depuis 2000.

image Le taux de mortalité standardisé de 17,7/100 000 avec 11 201 décès en France en 2005.

image La survie à 5 ans est de 80 % et à 10 ans de 70 % tous stades confondus.

image Les évolutions inverses de la mortalité et de l’incidence du cancer du sein peuvent s’expliquer en partie par l’amélioration des thérapeutiques et le diagnostic plus précoce lié au développement du dépistage en France.


II Physiopathologie



A Facteurs de risque



image Antécédent personnel ou familial de cancer du seinimage: le risque relatif est de 2 à 3 s’il existe un antécédent familial au premier degré (mère, sœur, fille).

image Notion de cancers héréditairesimage: 5 % des cancers du sein sont liés à des mutations des gènes BRCA1 et BRCA2, gènes à pénétrance incomplète. À suspecter devant :
– cancer du sein bilatéral ou survenu à un âge jeune ;

– histoire familiale de cancer du sein ou de l’ovaire dans la même branche parentale ;

– cas familial de cancer du sein chez un homme ou de cancer de l’ovaire ;

– type histologique médullaire.

image Hyperœstrogénieimage: le cancer du sein est un cancer œstrogéno-dépendant :
– endogènes : puberté précoce, cycles anovulatoires, nulliparité, première grossesse tardive (après 35 ans), absence d’allaitement, ménopause tardive ;

– exogènes : traitement hormonal substitutif de la ménopause et possible rôle minime de la contraception orale.

image Les lésions précancéreusesimagequi sont :
– l’hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire (risque relatif > 4) ;

– l’hyperplasie sans atypie (risque relatif de 2) ;

– les adénomes et la mastose sclérokystique ne constituent pas des facteurs de risque de cancer du sein.

image Exposition aux radiations ionisantes.

image Conditions socio-économiques élevées.


B Histoire naturelle



image Le cancer du sein se développe d’abord in situ puis il devient invasif.

image L’extension se fait localement vers la peau et les plans profonds.

image Le carcinome infiltrant peut avoir une extension lymphatique axillaire (30 % des cas au moment du diagnostic), puis sous- et sus-claviculaire.

image L’atteinte de la chaîne mammaire interne (20 %) est présente surtout en cas de tumeur centrale ou interne et lorsqu’il existe un envahissement axillaire.

image Les métastases à distance peuvent survenir dans environ 30 % à 50 % des cas après chirurgie seule de la tumeur primitive.

image Les métastases au moment du diagnostic sont rares (5 % des cas).

image Le risque métastatique persiste de façon prolongée (plus de 10 ans).

image Les sites les plus atteints sont, par ordre décroissant :
– les ganglions ;

– l’os ;

– les poumons ;

– le foie ;

– la plèvre ;

– l’encéphale (dont l’atteinte est souvent tardive) ;

– les méninges.

image Le carcinome lobulaire donne parfois des localisations atypiques (localisation gastrique mimant une linite gastrique) ou fréquentes au niveau du système nerveux central.


III Anatomopathologie ITEM 138



image Le sein est une glande d’origine ectodermique formées d’unités ductulo-lobulaires (constituées à la fois de canaux et de lobules) au sein d’un stroma adipeux.

image L’adénocarcinome résulte d’une atteinte diffuse de l’épithelium glandulaire avec passage de l’hyperplasie atypique au carcinome in situ puis au carcinome infiltrant lors de la rupture de la membrane basale.

image Il existe deux grands types de cancer du sein :
– le cancer in situ : la prolifération épithéliale maligne est dans la lumière soit du canal galactophorique : carcinome intracanalaire (85 % à 90 % des carcinomes in situ ; soit des acini situés dans les lobules : carcinome intralobulaire (10 % à 15 %). Mais la membrane basale est toujours respectée. Il n’y a pas d’infiltration ;

– le cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire en franchissant la membrane basale.

image Il existe plusieurs types histologiques :
– adénocarcinome canalaire infiltrant (75 %) : c’est le plus fréquentimage. Les cellules tumorales s’agencent en travées, en massif et en formation glandulaire (fig. 159-1) ;

– adénocarcinome lobulaire infiltrant (5–10 %) : les cellules carcinomateuses sont agencées en file indienne, avec un aspect en cible autour des canaux galactophoriques. Les noyaux sont réguliers. Le nombre de mitoses est faible. En immunohistochimie, il existe une perte d’expression de la E-cadhérine ;

– adénocarcinome tubuleux : les cellules carcinomateuses s’agencent uniquement en formations glandulaires. Les noyaux sont réguliers et le nombre de mitoses est faible. C’est un cancer de bon pronostic ;

– carcinome mucineux ou colloïde muqueux ;

– carcinome adénoïde kystique ;

– carcinome apocrine ;

– carcinome médullaire : le stroma est riche en lymphocytes. Il n’existe pas de glandes ou de lésions de carcinome intracanalaire. C’est un cancer de bon pronostic ;

– la maladie de Paget : présence de cellules carcinomateuses au sein du revêtement malpighien du mamelon. Les cellules sont de grande taille, polygonales, au noyau irrégulier et d’architecture lentigineuse. La maladie de Paget du sein témoigne d’un cancer infiltrant ou d’un carcinome intracanalaire du sein. Il s’agit d’une propagation de cellules carcinomateuses au mamelon.

image Le grading du carcinome infiltrant selon le score de Scarff-Bloom-Richardson :
– a une valeur pronostique essentielle ;

– est fondé sur le degré de différenciation de la tumeur, l’anisonucléose et l’activité mitotique, chacun coté de 1 à 3. L’addition de ces cotes aboutit à un total de 3 à 9 classant la tumeur en 3 grades :
• grade I : total de 3, 4 ou 5,

• grade II : total de 6 ou 7,

• grade III : total de 8 ou 9, de mauvais pronostic.

image L’examen histologique doit mentionner l’expression ou l’absence des récepteurs hormonaux (fig. 159-2)image:
– il a une valeur pronostique et prédictive de réponse au traitement médical (hormonothérapie) ;

– le seuil de positivité est ≥ 10 %.

image L’examen histologique doit également mentionner l’expression du récepteur HER2image
– c’est un récepteur membranaire à activité tyrosine kinase impliquée dans l’oncogenèse de certains cancers du sein ;

– environ 20 % des cancers du sein expriment HER2 ;

– son expression peut être évaluée par immunohistochimie :
• score 0 : absence de marquage, ou moins de 10 % de cellules positives,

• score 1 : marquage membranaire incomplet faible de ≥ 10 % des cellules,

• score 2 : marquage membranaire complet faible ou modéré de ≥ 10 % des cellules,

• score 3 : marquage membranaire complet fort de ≥ 60 % des cellules,

• les scores 0 et 1 sont considérés comme négatifs ; le score 3 est considéré comme positif,

• le score 2 est incertain et une recherche d’amplification du gène HER2 doit être recherché par une technique d’hybridation in situ (FISH).

image L’examen histologique doit préciser également :
– la présence de carcinome intracanalaire (localisation, pourcentage par rapport au nodule, le grade nucléaire, la présence de nécrose au sein du carcinome intracanalaire) ;

– la taille ;

– la qualité des limites d’exérèse chirurgicale ;

– les embols carcinomateux.

image L’examen histologique du curage ganglionnaire recherche des métastases ganglionnaires :
– une micrométastase est définie comme un foyer ≥ 0,2 mm et ≤ 2 mm ;

– une cellule tumorale isolée ou un amas de cellules ≤ 0,2 mm est de valeur pronostique indéterminée et notée « i » sur le compte rendu.

image

Fig. 159-1 Aspect macroscopique et microscopique d’un adénocarcinome mammaire.


Source : Pathologie générale, par le Collège universitaire français des pathologistes, Emile J.-F. et al. Collection Campus illustré. Elsevier, Paris, 2007.


image

Fig. 159-2 Expression des récepteurs hormonaux d’une tumeur mammaire.


Source : Pathologie générale, par le Collège universitaire français des pathologistes, Emile J.-F. et al. Collection Campus illustré. Elsevier, Paris, 2007.



IV Diagnostic ITEM 140



image Circonstances de découverte :
– les deux plus fréquentes circonstances de découverte sont :
• découverte fortuite lors d’une mammographie de dépistage (tumeur non palpable),

• palpation d’un nodule du sein le plus souvent ou d’une adénopathie axillaire ;

– plus rarement :
• écoulement mamelonnaire, unilatéral, uni-orificiel et sanglant,

• anomalies du mamelon : maladie de Paget,

• déformation du sein, attraction ou infiltration cutanée, ulcération,

• sein inflammatoire.

image L’examen clinique est bilatéral et comparatif :
– interrogatoire : il recherche les facteurs de risque ;

– inspection : recherche d’une déformation ;

– la palpation des seins recherche un nodule dur, indolore et irrégulier. Elle doit noter :
• taille,image

• localisation dans un des 4 quadrants du sein,

• distance à l’aréole,

• mobilité par rapport au plan profond et à la peau,

• extension à la peau (érythème, œdème cutané, nodule de perméation, ulcération, rétraction) ;

– l’examen clinique doit également porter sur le mamelon et l’aréole :
• œdème,

• déformation,

• rétraction ;

– et rechercher des signes inflammatoiresimage:
• un érythème,

• un œdème cutané ou aspect en peau d’orange,

• une dilatation des trajets veineux superficiels,

• une augmentation de la chaleur locale,

• une douleur ;

– la palpation des aires ganglionnaires recherche un ganglion suspectimage(un ganglion axillaire palpable n’est pas toujours envahi et seule une minorité des ganglions envahis est palpable) ;

– le reste de l’examen clinique recherche une hépatomégalie, un épanchement pleural, des douleurs osseuses provoquées ou des signes neurologiques déficitaires.

image Examens complémentaires :
– mammographie (fig. 159-3) :
• elle doit être bilatérale et comparative ;

• elle doit être réalisée dans les 10 premiers jours du cycle, avec 2 incidences pour chaque sein (face, oblique externe) ;

• les anomalies sont classées selon la classification ACR en fonction du degré de suspicion de la malignité de la lésion de 1 à 5.

image

Fig. 159-3 Mammographie retrouvant une opacité suspecte.


Source : Radiodiagnostic, par J.-M. Tubiana et al. Collection Abrégés Connaissances et pratique, Masson, Paris, 2004.




image Une lésion suspecte de cancer du sein à la mammographie a les caractéristiques suivantes :
– opacité dense, hétérogène ;

– à contours irréguliers, spiculés d’aspect stellaire ;

– avec des microcalcifications groupées en foyer irrégulier ;

– dont la taille est inférieure à la masse palpée (œdème péritumoral) ;

– avec rétraction cutanée et épaississement cutané en regard.

– mais parfois l’aspect est moins net avec :
• un foyer de microcalcifications isolé,

• un aspect de kyste à paroi épaisse,

• une image homogène bien limité,

• un aspect normal.


image L’échographie mammaire (fig. 159-4) :
– elle retrouve une lésion échogène mais hétérogène ou hypoéchogène ;

– avec un grand axe oblique ou vertical ;
image

Fig. 159-4 Échographie mammaire.


Source : Radiodiagnostic, par J.-M. Tubiana et al. Collection Abrégés Connaissances et pratique, Masson, Paris, 2004.



image Consensus


Classification ACR (American College of Radiology)



image ACR 1 : mammographie normale.

image ACR 2 : il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire :
– opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) ;

– ganglion intramammaire ;

– opacité(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie ;

– image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) ;

– cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture ;

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 159: Tumeurs du sein

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