156: Tumeurs de la prostate

Item 156 Tumeurs de la prostate



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Objectifs



• Diagnostiquer une tumeur de la prostate.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


Liens Transversaux



ITEM 5 Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.

ITEM 138 Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139 Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

ITEM 140 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.

ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.

ITEM 231 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.

ITEM 315 Hématurie.

ITEM 341 Troubles de la miction.


Consensusimage



• Recommandations européennes. www.esmo.org

• Recommandations 2007 de l’AFU, du GETUG et de la SFRO. http://www.urofrance.org/ fileadmin/documents/data/PU/2007/PU-2007-00171157-6/TEXF-PU-2007-00171157-6.PDF http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2007/PU-2007-00171188-6/TEXF-PU-2007-00171188-6.PDF

• ADL n° 30. Cancer de la prostate. HAS, septembre 2008. http://www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/2008-12/guide_kc_prostate_version_pour_web_validee_ 031208_cg.pdf

• Indications de la radiothérapie : cancer de la prostate. Recommandations 2009 de l’Institut national du cancer. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/ 4478-indications-de-la-radiotherapie-prostate


Pour Comprendre…



image La prostate est une glande génitale sous-péritonéale située dans la partie antérieure du pelvis.

image Ses rapports sont :
– le rectum en arrière ;

– la symphyse pubienne en avant ;

– la vessie en haut ;

– l’aponévrose moyenne du périnée en bas ;

– les lames sacro-recto-génito-pubiennes latéralement.

image Elle est constituée de deux lobes latéraux et d’un lobe médian.

image Elle est constituée d’une zone centrale (ZC), d’une zone de transition (ZT) et d’une zone périphérique (ZP) (fig. 156-1), d’un tissu péri-urétral et de stroma fibromusculaire antérieur.

image Le cancer de la prostate est un cancer fréquent posant un problème de santé publique.

image Il est évoqué devant des signes fonctionnels urinaires et/ou sur une élévation du PSA > 4 ng/ml.

image L’examen histologique des biopsies prostatiques obtenues par une échographie endorectale affirme le diagnostic.

image Une IRM (ou un scanner) abdomino-pelvienne et une scintigraphie osseuse sont les examens complémentaires à réaliser.

image La stratégie thérapeutique pour les formes localisées prend en compte les groupes à risque de D’Amico.

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Fig. 156-1 Schéma de la prostate normale.



I Épidémiologie ITEM 138



image Le cancer de la prostate est un problème de santé publiqueimage.

image Incidence : 71 000 nouveaux cas estimés en France en 2009, 1er rang en fréquence. Le taux d’incidence standardisé est de 130 pour 100 000 habitants.

image L’incidence augmente chaque année.

image Son incidence augmente avec l’âge : un tiers des hommes à 70 ans et la moitié après 80 ans sont atteints.

image 60 % des cancers de la prostate sont diagnostiqués à un stade localisé.

image Les cancers héréditaires représentent environ 5 % des cas et les formes familiales 10 %.

image Mortalité : plus de 9 000 décès estimés en France en 2009, 4e cause de décès par cancer, 2e chez l’homme. Le taux de mortalité standardisé est de 13 pour 100 000 habitants. La mortalité liée au cancer de la prostate diminue actuellement de 7 % par an.

image Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 85 % à 90 %.


II Dépistage ITEM 139



image L’intérêt du dépistage généralisé du cancer de la prostate est actuellement débattu car il n’a pas fait la preuve de son efficacité sur la survieimage.

image Les opposants au dépistage mettent en avant le risque de sur-diagnostic et lui associent le problème du sur-traitement. Les tumeurs peu agressives ne justifient pas de traitement, à la fois inutile sur le plan carcinologique et délétère sur le plan de la qualité de vie à cause des effets secondaires induits.

image L’OMS et la Haute autorité de la Santé (HAS) ne recommande pas le dépistage de masse dans la population générale.

image L’AFU recommande un dépistage individuel du cancer de la prostate entre 50 ans et 75 ans si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.

image Le dépistage est annuel, il repose sur le toucher rectal et le PSA total sérique.

image Il commence à l’âge de 45 ans chez les hommes à risque (Afro-Antillais, antécédent familial).


image Consensus


Recommandation de l’HAS sur le dépistage du cancer de la prostate


La HAS maintient ses recommandations et considère « qu’aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA ».



III Anatomopathologie



image Le cancer de la prostate est le plus souvent un adénocarcinomeimage.

image Il est le plus souvent multicentrique, c’est-à-dire qu’il existe plusieurs clones tumoraux dans une même prostate.

image Il existe des lésions précancéreuses : les néoplasies intraprostatiques observées autour des foyers de carcinome.

image 75 % des cancers sont développés dans la zone périphérique, 10 % dans la zone de transition.

image Les cancers de la zone périphérique s’étendent rapidement vers la capsule et le tissu extraprostatique. Ils sont généralement moyennement ou peu différenciés.

image Les cancers de la zone de transition sont en général bien différenciés. Ce sont des cancers d’évolution lente.

image L’agressivité des cancers de la prostate peut être évaluée histologiquement par le score de Gleason image(voir tableau 156-I et figure 156-2 dans le cahier couleur).

image La gradation histologique de l’agressivité tumorale est basée sur deux critères qui sont :
– le degré de différenciation des cellules tumorales (c’est-à-dire le degré de ressemblance de la tumeur avec le tissu normal dont elle dérive) ;

– le nombre de mitoses qui est le reflet de l’activité proliférative de la tumeur et indirectement de la croissance tumorale.

image La classification de Gleason comporte 5 grades de différenciation croissante allant du grade 1(carcinome bien différencié) au grade 5 (carcinome anaplasique) et prend en compte les deux territoires les plus représentés au sein de la tumeur.

image Le score de Gleason correspond à la somme de deux grades (exemple : 4 + 3 = 7). Un score de Gleason élevé est de moins bon pronostic.

image Il existe des formes histologiques particulières :
– le carcinome mucineux correspond à une forme résistante à la castration (score de Gleason = 4 + 4) ;

– le carcinome neuroendocrine : c’est une variante très indifférenciée (5 + 5) avec apparition d’un contingent neuroendocrine avec expression de la chromogranine A et de la Neurone-Specific Enolase (NSE) au cours des stades résistants à la castration.

image Les autres formes histologiques sont :
– les carcinomes non glandulaires : le carcinome épidermoïde et le carcinome urothélial primitif qui sont des formes rares ;

– les tumeurs non épithéliales : les sarcomes (rhabdomyosarcome), les lymphomes, également rares ;

– les tumeurs secondaires : par contigüité, localisation secondaire d’une hémopathie et métastases.

Tableau 156-I Score de Gleason











































Grade Épithélium Aspects histologiques
1 Prolifération monotone de glandes simples, arrondies, étroitement regroupées Nodules arrondis aux bords bien dessinés
2 Glandes simples, arrondies, plus dispersées Masses vaguement arrondies, aux bords mal définis
3A Glandes simples, de taille moyenne, de forme, de taille et d’espacement irréguliers Masses irrégulières aux bords déchiquetés
3B Glandes simples, de très petite taille, de forme, de taille et d’espacement irréguliers Masses irrégulières aux bords déchiquetés
3C Massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à bords réguliers Zones irrégulières constituées de cylindres et massifs arrondis
4A Massifs épithéliaux de glandes fusionnées Massifs et cordons irréguliers de glandes fusionnées
4B Même aspect que 4A, avec présence de cellules claires Massifs et cordons irréguliersAspects d’« hyper-néphrome »
5A Massifs arrondis, papillaires ou cribriformes avec nécrose centrale Cylindres et massifs arrondis disposés de façon variable, avec nécrose (« comédocarcinome »)
5B Adénocarcinome anaplasique Massifs très irréguliers

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Fig. 156-2 Score de Gleason.


Adapté de Gleason DF. The Veteran’s Administration Cooperative Urologic Research Group : histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In Tannenbaum M (ed.), Urologic Pathology : The Prostate. Lea and Febiger, Philadelphia, 1977; 171–198. (Voir aussi cahier couleur.)



IV Physiopathologie ITEM 138



image Le cancer de la prostate est un cancer dépendant des androgènes image: il n’y a pas de cancer de la prostate chez les eunuques.

image Récemment, des gènes de fusion ont été impliqués dans la carcinogenèse du cancer de la prostate. Ces gènes de fusion sont retrouvés dans 30 % à 50 % des cancers de la prostateimage.

image Le gène de fusion le plus fréquent est le TMPRSS2-ERG.

image La testostérone est le principal androgène circulant chez l’homme : elle est sécrétée par les cellules de Leydig des testicules (95 %) et les surrénales (5 %).

image La testostérone libre (3 %) est convertie en dihydrotestostérone (DHT) sous l’action de la 5-α-réductase située dans l’enveloppe nucléaire des cellules prostatiques.

image La DHT se lie à un récepteur nucléaire pour former un complexe dimérique qui transloque dans le noyau pour se fixer sur des promoteurs de gènes (dont l’expression se trouve activée) impliquées dans la croissance des cellules prostatiques.

image Il est possible de suivre l’évolution d’un cancer de la prostate par le dosage sérique du PSA dont le gène est contrôlé en partie par le récepteur aux androgènes (qui se fixe sur son promoteur).

image Plusieurs formes de PSA sont retrouvées dans le sérum. Environ 60 % du PSA est complexé avec l’α1-antichymotrypsine et l’α2-macroglobuline, et 40 % du PSA est considéré comme libre (alors qu’il est pratiquement complètement sous forme libre dans le liquide séminal).

image Le rapport PSA libre/PSA total est diminué de façon significative chez les hommes atteints de cancer de la prostate (tout le PSA est sous forme lié).




image Les facteurs de risque reconnus ITEM 139 sont :
– l’âge : le risque augmente surtout après 50 ans ;

– l’hérédité : des antécédents familiaux de cancer de la prostate augmentent le risque ;

– l’ethnie afro-américaine, qui augmente le risque ;

– les néoplasies intraprostatiques ;

– l’adénome n’est pas un facteur de risqueimage.


image Évolution naturelle :
– le cancer de la prostate s’étend localement en envahissant la capsule et les tissus prostatiques en particulier les vésicules séminales ;

– c’est un cancer très lymphophile expliquant la fréquence élevée des métastases ganglionnaires ;

– il diffuse ensuite vers plusieurs sites métastatiques, essentiellement l’os expliquant la fréquence des complications osseuses du cancer de la prostate.


V Diagnostic ITEM 140




Les objectifs de la prise en charge sont :


– établir le diagnostic de cancer de la prostate ;

– déterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge ;

– rechercher des contre-indications aux traitements ;

– annoncer le diagnostic au patient conformément aux préconisations du dispositif d’annonce (cf. bonnes pratiques communes) et lui apporter l’information nécessaire afin qu’il participe activement à sa prise en charge.


A Circonstances de découverte



image Fortuite lors d’un toucher rectal ou d’un dosage du PSA (PSA > 4 ng/ml).

image Des troubles fonctionnels urinaires peuvent être révélateurs ITEM 341 :
– dysurie, impériosités, pollakiurie voire rétention aiguë d’urine ;

– hématurie ou hémospermie ITEM 315 ;

– douleur pelvienne.

image Découverte histologique fréquente sur une pièce d’adénectomie ou sur des copeaux de résection.

image Complications révélatrices :
– complications osseuses : fracture spontanée, douleurs osseuses, compressions radiculaires avec sciatalgies voire compression médullaire ITEM 231 ;

– complications urologiques : insuffisance rénale par envahissement des uretères ou compression extrinsèque par des adénopathies ;

– complication mécanique par compression ganglionnaire : œdème des membres inférieurs par un obstacle sur le retour veineux ou lymphatique ;

– métastases viscérales (rares) : métastases hépatiques ou pulmonaires.


B Examen clinique



image Le plus souvent chez un patient de plus de 50 ans.

image Il est complet, centré sur l’appareil urinaire.

image Le toucher rectal est le temps essentiel de l’examen cliniqueimage:
– combiné au palper hypogastrique et après vidange vésicale ;

– il n’explore que les faces antéro-latérales de la prostate ;

– il peut être normal ;

– il retrouve une lésion indurée, indolore, irrégulière, soit limitée à la prostate ou dépassant la capsule (prostate fixée) ;

– la valeur prédictive positive (VPP) est de 30 % à 60 % ;

– la valeur prédictive négative (VPN) est > 90 %.

image Le reste de l’examen recherche :
– un globe vésical, des gros reins ;

– un œdème des membres inférieurs ;

– une thrombose veineuse profonde ;

– des douleurs osseuses provoquées ;

– des déficits moteurs et/ou sensitifs ;

– une hépatomégalie.


C Examens complémentairesimage



image PSA image:
– le PSA est une glycoprotéine présente dans le liquide séminal ;

– le PSA est spécifique du tissu prostatique mais pas du cancer de la prostate ;

– un PSA > 4 ng/ml est suspect de cancer de la prostate ;

– la VPP du PSA pour un cancer de la prostate est 80 % si le PSA > 10 ng/ml ; 90 % si le PSA > 20 ng/ml ;


– les autres causes d’élévation du PSA sontimage:
• prostatite aiguë,

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 156: Tumeurs de la prostate

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