150: Tumeurs de l’estomac

Item 150 Tumeurs de l’estomac



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Objectif



• Diagnostiquer une tumeur de l’estomac.


Liens Transversaux



ITEM 138 Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139 Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

ITEM 140 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.

ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.

ITEM 164 Lymphomes malins.

ITEM 186 Asthénie et fatigabilité.

ITEM 205 Hémorragie digestive.

ITEM 222 Anémie par carence martiale.

ITEM 290 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.

ITEM 295 Amaigrissement.

ITEM 297 Anémie.

ITEM 298 Ascite.


Consensusimage



• Pas de conférence de consensus disponible.

• Il existe cependant des recommandations nationales résumées dans le thésaurus national de cancérologie digestive de la FFCD, 2007. http://www.snfge.asso.fr/01-bibliotheque/0g-thesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.asp#1218

• Il existe également des recommandations européennes de l’ESMO :
– Gastric cancer : ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Jackson C., Cunningham D., Oliveira J. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol, 2009 ; 20 : 34-6.

– Gastric marginal zone lymphoma of MALT type : ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Zucca E., Dreyling M. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol, 2009 ; 20 : 113-4.


Pour Comprendre…



image Les tumeurs gastriques peuvent être classées en fonction de leur siège anatomique et de leur type histologique.

image On distingue ainsi trois localisations anatomiques :
– les tumeurs du cardia : elles sont situées à moins de 2 cm de la jonction œsogastrique ;

– les tumeurs du corps (fundus) ou de la grosse tubérosité ;

– les tumeurs de l’antre.

image L’adénocarcinome de l’estomac est une tumeur dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction œsogastrique. On doit ainsi le distinguer des cancers du cardia.

image Les types histologiques dépendent de la cellule impliquée :
– adénocarcinomes : elles sont issues des cellules épithéliales glandulaires ;

– tumeurs endocrines : elles sont issues des cellules entérochromaffines ;

– lymphome malin non hodgkinien en particulier du MALT ;

– sarcomes, en particulier les GIST : ils sont issus des cellules mésenchymateuses.

image Les tumeurs épithéliales malignes sont les plus fréquentes (90 %).

image Les signes cliniques sont le plus souvent non spécifiques et tardifs.

image Le diagnostic repose sur un examen histologique de biopsies obtenues lors d’une fibroscopie œsogastroduodénale.

image Le traitement curatif repose sur la résection chirurgicale.

image Le pronostic est mauvais et dépend de l’extension selon la classification TNM.


I Adénocarcinome gastrique



A Épidémiologie ITEM 138



image L’incidence du cancer de l’estomac est en diminution depuis 50 ans dans les pays occidentaux.

image Il existe de grandes variations géographiques :
– zones à haut risque : Asie en particulier le Japon, l’Amérique du Sud et Amérique Centrale ;

– zones à bas risque : Europe de l’Ouest et Amérique du Nord.

image En France, le cancer de l’estomac se situe au 5e rang des cancers (deuxième rang des cancers digestifs après le cancer colorectal), avec environ 7 000 nouveaux cas et 5 000 décès par an en 2 000.

image L’âge moyen de survenue est de 70 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio H/F de 2,5).

image La classification histologique la plus utilisée est celle de Lauren qui distingue deux types d’adénocarcinome :
– type intestinal glandulaire (prédomine chez les sujets âgés) ;

– type diffus à prédominance de cellules indépendantes mucosécrétantes (dites « en bague à chaton ») incluant les linites.

image On assiste à une évolution de l’épidémiologie des localisations et des formes histologiques :
– avec une augmentation de l’incidence des formes proximales (cancer du cardia) et des formes diffuses (linite) ;

– et une diminution de l’incidence des formes distales et de l’adénocarcinome de type intestinal en raison de :
• la diminution de la prévalence de l’infection à H. pylori image,

• la meilleure conservation des aliments,

• la réduction de la consommation de sel.


B Physiopathologie ITEM 139



image L’infection à Helicobacter pylori image:
– c’est un facteur de risque majeur pour le développement de l’adénocarcinome et des lymphomes gastriques ;

– près de 50 % des patients atteints d’un adénocarcinome gastrique ont une infection à H. pylori alors que sa prévalence dans la population générale est de 10 % ;

– H. pylori est un bacille à gram négatif à transmission oro-fécale ;

– mais, moins de 1 % des patients infectés par H. pylori développeront un cancer gastrique ;

– pour qualifier un cancer gastrique associé à H. pylori, il faut le prouver histologiquement ou sérologiquement image ;

– la contamination s’effectue le plus souvent durant l’enfance.

image Les facteurs alimentaires : le sel et les salaisons :
– les nitrosinamines (provenant des poissons consommés en grande quantité au Japon) ;

– des nitrates contenus à un taux élevé dans les aliments fumés, les fritures ;

– la conservation des aliments par fumaison ou salaison favorise les cancers gastriques.

image Les lésions prédisposantes :
– le reflux biliaire duodéno-gastrique ;

– la gastrite chronique atrophique ;

– la gastrectomie partielle favorisant le reflux bilio-gastrique : le risque est important surtout au-delà de 15 ans ;

– l’ulcère gastrique chronique (l’ulcère duodénal n’est pas à risque de cancer) ;

– la maladie de Biermer : le risque est majeur ;

– la maladie de Ménétrier (gastrite hypertrophique géante). Cette maladie est caractérisée par des plis hypertrophiques géants localisés le plus souvent au niveau du fundus, avec une hyperplasie fovéolaire, une atrophie glandulaire et un épaississement de la muqueuse à l’examen histologique. Les symptômes incluent également : douleur épigastrique, vomissements, œdème, anorexie et perte de poids. D’autres caractéristiques incluent un excès de sécrétion de mucus, une baisse de sécrétion acide avec gastrinémie normale ou légèrement élevée, ainsi qu’une hypoprotéinémie due à une perte sélective à travers la muqueuse gastrique ;

– l’adénome gastrique. La couleur rouge, les érosions en surface et une dépression sur l’adénome évoquent une dégénérescence. Ce risque varie autour de 10 %.

image Formes génétiques : le risque de cancer gastrique est augmenté chez :
– les apparentés au premier degré de malades ayant un cancer de l’estomac ;

– les patients ayant un syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer), ou syndrome de Lynch ;

– les patients atteints de polypose adénomateuse familiale ;

– les cancers gastriques diffus héréditaires : ils sont dus à une mutation germinale du gène CDH1 à transmission autosomique dominante, responsable de la perte de fonction de la protéine E-cadhérine. Le diagnostic doit être évoqué quand, dans une même famille et sur au moins deux générations successives, il existe 2 cas, si l’un des cancers gastriques est découvert avant 50 ans, ou 3 cas indépendamment de l’âge de découverte.


C Pathogénie ITEM 139



image La gastrite induite par H. pylori peut évoluer vers la gastrite chronique atrophique, la métaplasie puis la dysplasie et enfin l’adénocarcinome distal de type intestinal.

image L’extension est d’abord locorégionale avec envahissement de la paroi gastrique puis des organes de voisinage, des ganglions locorégionaux et du péritoine avec carcinose péritonéale fréquente.

image L’extension s’effectue également par voie hématogène avec métastases hépatiques, pulmonaires et moins fréquemment ovariennes.


D Anatomopathologie



image Ce sont des carcinomes : ils se développent à partir des cellules épithéliales image.

image À l’examen macroscopique (lors de la fibroscopie), ils peuvent se présenter comme des tumeurs polypoïdes, ulcériformes, végétantes ou infiltrantes.

image Les tumeurs précoces et superficielles apparaissent volontiers sous forme de lésion plane, excavée ou légèrement surélevée.

image Ce sont essentiellement des adénocarcinomes image: ils se développent surtout à partir d’une métaplasie intestinale secondaire à une gastrite chronique atrophique :
– adénocarcinomes papillaires ;

– adénocarcinome tubuleux ;

– adénocarcinome mucineux ;

– adénocarcinomes à cellules indépendantes ;

– carcinomes adénosquameux

image On distingue parmi les adénocarcinomes :
– les adénocarcinomes de type intestinal : associés à des lésions de métaplasie intestinale. Ils sont souvent bien ou moyennement différenciés ;

– les adénocarcinomes de type diffus : ils sont peu différenciés et non associés à des lésions de métaplasie intestinale dans le cadre d’une gastrite chronique atrophique. Ce sont essentiellement les carcinomes à cellules indépendantes parmi lesquels on inclut les linites gastriques. Ce sont des adénocarcinomes peu différenciés, faits de cellules isolées en « bague à chaton » avec réaction scléro- inflammatoire importante.

image Les formes anatomopathologiques sont :
– les adénocarcinomes du corps de l’estomac :
• c’est la forme la plus fréquente,

• la tumeur est développée aux dépens de la région antro-pylorique ou du fundus ;

– les adénocarcinomes du cardia :
• il s’agit donc d’un adénocarcinome développé à 2 cm de part et d’autre de la jonction œsogastrique,

• H. pylori n’est pas un facteur de risque.

image Les formes superficielles sont peu fréquentes (10 %) :
– elles se présentent souvent comme un ulcère banal ;

– elles concernent la muqueuse voire la sous-muqueuse ;

– elles sont explorées au mieux par une écho-endoscopie gastrique ;

– elles peuvent être traitées par mucosectomie et sont de bon pronostic.

image La linite gastrique est une forme rare (5–10 %) mais très agressive :
– elle se caractérise par un aspect rigide de la muqueuse gastrique avec des plis effacés et effacés à l’endoscopie ;

– l’écho-endoscopie précise l’envahissement pariétal ;

– les biopsies doivent être nombreuses et profondes ;

– l’examen histologique retrouve des cellules tumorales en « bague à chaton » indifférenciées envahissant toute l’épaisseur de la paroi gastrique et de façon diffuse ;

– ce sont des tumeurs de mauvais pronostic car résistantes à la chimiothérapie.

image Les adénomes, qui sont des tumeurs bénignes, peuvent se transformer en tumeurs malignes surtout s’ils sont de grande taille ou s’il s’agit d’un adénome plan.


E Diagnostic



1 Circonstances de découverte



image Signes généraux :
– une altération de l’état général avec amaigrissement et dénutrition sont fréquents au diagnostic ITEMS 186 et 295 ;

– une anorexie conduisant à un amaigrissement peut être révélatrice ITEM 295 ;

– une asthénie progressive ITEM 186 ;

– une fièvre d’origine paranéoplasique, quotidienne sans signes d’appel infectieux est également fréquente ;

– un syndrome paranéoplasique de type acanthosis nigricans ou dermatomyosite.

image Signes fonctionnels :
– une hémorragie digestive sous forme d’hématémèse ou méléna ITEM 205 :

– une douleur épigastrique ulcéreuse typique : sensation de faim douloureuse, calmée par la prise alimentaire et les médicaments antiacides, continues sans paroxysmes, sans position antalgique. Le plus souvent, il s’agit d’un syndrome ulcéreux atypique ;

– une dyspepsie : nausées, ballonnement post-prandial, satiété précoce ;

– une dysphagie et une douleur rétrosternale en cas de localisation au niveau du cardia ITEM 308 ;

– des vomissements post-prandiaux tardifs en cas de localisation pylorique.



image Tout syndrome ulcéreux doit faire l’objet d’une fibroscopie digestive image.

image Tout ulcère gastrique doit faire l’objet de biopsies multiples image.


2 Examen clinique



image L’examen clinique est complet et centré sur l’appareil digestif.

image Il peut être normal en cas de cancer précoce.

image L’examen abdominal recherche :
– une masse épigastrique dure, fixée parfois douloureuse ;

– une ascite ITEM 298 ;

– des nodules de carcinose péritonéale en particulier sous l’ombilic ;

– des nodules de carcinose au toucher rectal ;

– des métastases hépatiques ITEM 151 .

image La palpation des aires ganglionnaires recherche des adénopathies dures, fixées, indolores et non inflammatoires.

image Le toucher vaginal recherche des métastases ovariennes (syndrome de Krukenberg).

image L’auscultation pulmonaire recherche un épanchement pleural.

image L’auscultation cardiaque recherche un épanchement péricardique.

image L’examen neurologique recherche un déficit moteur ou sensitif, une anomalie des paires crâniennes.

image L’examen des structures osseuses recherche des douleurs osseuses provoquées.

image On recherchera aussi des signes en faveur de thrombose veineuse profonde.

image Le reste de l’examen clinique doit évaluer :
– le retentissement sur l’état général : détermination du statut OMS ou indice de Karnofsky image ;

– le retentissement psychologique : recherche d’une dépression, d’une anxiété image ;

– le retentissement social image: isolement, arrêt de travail.


3 Examens complémentaires



image Examens biologiques :
– NFS : elle recherche une anémie microcytaire hypochrome par carence martiale ou anémie d’origine inflammatoire, une lymphopénie ;

– bilan hépatique : recherche une cholestase (élévation des γ-GT et des phosphatases alcalines et/ou de la bilirubine) et une élévation des transaminases (élévation des ASAT et/ou ALAT) suspecte de métastases hépatiques ;

– dosages de la CRP et de la ferritine : ils recherchent un syndrome inflammatoire.

image Endoscopie œsogastrique avec biopsies multiples image:
– elle est indispensable pour le diagnostic positif et pour la réalisation des biopsies ;

– elle s’effectue sous anesthésie locale ou générale ;

– chez un sujet à jeun (depuis 6 heures) et prémédiqué, informé, consentant et en l’absence de contre-indication et de troubles de l’hémostase ;

– elle précise :
• l’aspect macroscopique : tumeur bourgeonnante, saignant au contact ou ulcérée avec bords irréguliers et surélevés, dure sous la pince. Les formes précoces se présentent volontiers sous forme d’une zone déprimée ou légèrement surélevée (fig. 150-1),

• la taille : une grande taille est en faveur de malignité,

• la localisation : antre (40 %), corps (20 %), grosse tubérosité (20 %), cardia (20 %),

• l’existence d’une sténose ou d’une hémorragie,

• l’extension à l’œsophage en cas de tumeur du cardia ou du duodénum en cas de tumeur du pylore,

• dans les linites, l’endoscopie retrouve un aspect épaissi et rigide de la paroi,

• les tumeurs stromales gastro-intestinales se présentent sous forme de tumeurs sous-muqueuses ;

– au moins dix biopsies doivent être réalisées sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse (elles doivent être profondes). Les biopsies doivent être réalisées sur l’ensemble des parois de l’estomac image ;

– il faut souvent répéter les biopsies dans les linites en raison de la sensibilité médiocre (50 %).

image Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste image:
– il met en évidence un épaississement irrégulier de la paroi gastrique, l’envahissement des organes de voisinage, des adénopathies locorégionales ;

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 150: Tumeurs de l’estomac

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