DÉFINITION

L’anxiété est une émotion normale en réponse au stress dans la vie quotidienne. Elle devient pathologique quand elle est source de détresse pour l’individu qui ne la contrôle plus. Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est défini comme une anxiété et des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques, relatifs à des situations de la vie quotidienne. Cette anxiété est à l’origine d’une souffrance qui altère le fonctionnement du patient dans sa vie courante. Elle est associée à des symptômes physiques traduisant l’hyperactivation neurovégétative et l’hypervigilance.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes et mécanismes du TAG ne sont pas connus. Le sexe féminin est un facteur de risque de TAG avec un sex-ratio femme/homme de 2 pour 1. Il existe une prédisposition génétique au TAG partagée avec la dépression. Le TAG est également associé aux événements de vie stressants tels qu’un divorce, un déménagement ou la perte de son emploi.

TRAITEMENT

En l’absence de complication, le traitement du TAG est ambulatoire. Les mesures hygiéno-diététiques (réduction de la prise de café, arrêt de l’alcool et du tabac, pratique régulière de l’exercice physique) et l’accompagnement psychothérapeutique sont indispensables.

La durée de traitement du TAG est de 6 mois au moins. Les psychothérapies structurées, en particulier les thérapies cognitives et comportementales, doivent être privilégiées par rapport aux traitements médicamenteux.

Parmi les traitements médicamenteux, plusieurs options sont possibles :

À l’exception des benzodiazépines, dont l’effet anxiolytique est rapide, les autres molécules ont un délai d’action de 1 à 3 semaines. Les formes modérées de TAG peuvent bénéficier d’un traitement par l’hydroxyzine (ATARAX) ou de la phytothérapie par EUPHYTOSE.

En cas d’anxiété associée à un trouble de la personnalité, la thérapie cognitive ou la psychothérapie analytique sont conseillées, en fonction des attentes du patient. La combinaison du traitement médicamenteux à la thérapie cognitive et comportementale ou à la psychothérapie analytique constitue une alternative.

PRONOSTIC

Une fois le trouble apparu, il semble très durable, avec des durées moyennes d’évolution chez les patients consultant d’environ 20 ans. Le taux de rémission (disparition des symptômes) est faible : 15 % à un an, 25 % à deux ans et 38 % à cinq ans. Le cours évolutif habituel du TAG est marqué par une stabilité symptomatique au long cours, à laquelle se surajoutent des épisodes d’aggravation de quelques jours ou semaines, que certains ont dénommés « double anxiété ».

Les complications du TAG sont celles habituellement observées dans les troubles anxieux : dépression, abus et/ou dépendance à une substance (en particulier alcool et benzodiazépines), handicap socioprofessionnel. L’alcool possède des propriétés anxiolytiques pouvant entraîner l’initiation d’un alcoolisme. L’alcoolisme peut entraîner secondairement une dépression et faciliter des conduites suicidaires. La survenue d’autres troubles anxieux est courante au cours de l’évolution de l’anxiété généralisée.

DÉFINITION

L’attaque de panique (crise d’angoisse) est définie par la survenue brutale de symptômes psychiques et physiques atteignant leur acmé en moins de 10 minutes. Les symptômes psychiques les plus fréquents sont la peur de mourir, la peur de perdre le contrôle de soi, la déréalisation (sentiment inhabituel d’irréalité) et la dépersonnalisation (sentiment inhabituel de détachement de soi). Les symptômes physiques les plus fréquents sont cardiorespiratoires (tachycardie, palpitations, douleur thoracique, impression d’étouffer) et neurovégétatifs (sueurs, tremblements, vertiges, nausées, frissons ou bouffées de chaleur, paresthésies).

Le trouble panique est défini par la répétition d’attaques de panique dont certaines sont spontanées. Cette répétition entraîne une crainte persistance d’avoir d’autres attaques de panique (anxiété anticipatoire) et des préoccupations à propos de leurs conséquences possibles. On distingue le trouble panique avec ou sans agoraphobie.

L’agoraphobie est définie par la peur des situations dans lesquelles il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on ne pourrait ne pas trouver de secours en cas de malaise et/ou d’attaque de panique.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes du trouble panique ne sont pas connues et plusieurs théories explicatives sont proposées. La théorie cognitive est à connaître et son explication au patient fait partie intégrante de la thérapeutique. Chez le sujet sain, la perception d’un danger (le plus souvent externe) entraîne des modifications physiologiques : élévation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire; hypervigilance ; tension musculaire. Ces modifications préparent le sujet à l’action (fuite ou combat). Chez le sujet paniqueur, ces modifications physiologiques sont perçues elles-mêmes comme un danger (interne cette fois) : peur de suffoquer, peur de « faire une crise cardiaque ». Cette distorsion cognitive (croyance erronée) entraîne un cercle vicieux en augmentant les conséquences physiologiques de l’anxiété.

Par ailleurs, une hyperréactivité neurovégétative existe chez les sujets paniqueurs. Certaines substances peuvent déclencher des attaques de panique chez un sujet prédisposé : caféine, alcool, cannabis.

TRAITEMENT

En l’absence de complication, le traitement du trouble panique est ambulatoire. Il repose sur la psychothérapie et/ou la chimiothérapie, en association avec des mesures générales d’éducation du patient : explication de la théorie cognitive du trouble panique, mesures hygiéno-diététiques (réduction de la prise de café, arrêt de l’alcool et du tabac, pratique régulière de l’exercice physique).

La chimiothérapie repose sur les benzodiazépines et les antidépresseurs sérotoninergiques :

Concernant la psychothérapie, seules les techniques cognitives et comportementales ont montré leur efficacité. Elles reposent sur la relaxation comportementale, l’exposition aux manifestations physiologiques anxiogènes et la restructuration cognitive. La relaxation comportementale utilise le contrôle de la respiration et/ou de la tension musculaire. La restructuration cognitive consiste à amener le patient à mettre en doute ses croyances erronées.

Le trouble panique peut également faire poser l’indication d’une psychothérapie psychanalytique en fonction des attentes du patient.

PRONOSTIC

L’évolution du trouble panique est très variable mais favorable dans la majorité des cas. Environ 30 % des patients présentent une évolution défavorable. La complication spécifique du trouble panique est la constitution d’une agoraphobie (cf. Troubles phobiques p. 1323). Cette agoraphobie peut entraîner un profond retentissement socioprofessionnel. Comme dans tous les troubles anxieux, les autres complications à redouter sont la dépression et les conduites suicidaires, l’abus et/ou la dépendance à une substance, en particulier alcool ou benzodiazépines.

DÉFINITION

Les troubles phobiques sont définis par la peur d’une situation ou d’un objet dénué de dangerosité propre. La confrontation avec cette situation ou cet objet déclenche invariablement une anxiété et/ou une gêne intense, voire une véritable attaque de panique (non spontanée dans ce cas). En l’absence de l’objet ou de la situation, le sujet présente une anxiété anticipatoire et des conduites d’évitement parfois handicapantes. Le patient reconnaît habituellement le caractère irrationnel de cette peur. Par ailleurs, pour porter le diagnostic de trouble phobique, les symptômes doivent entraîner un retentissement et/ou une souffrance dans la vie du sujet.

L’agoraphobie est définie par la peur des situations dans lesquelles il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper, ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas de malaise et/ou d’attaque de panique.

La phobie sociale est définie par la peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le patient est en contact avec des gens non familiers ou exposé à l’observation attentive d’autrui. Le patient craint d’agir de façon embarrassante ou humiliante. On distingue les phobies sociales focalisées, ne concernant que quelques situations phobogènes (par exemple, peur de parler en public), et les phobies sociales généralisées, concernant la plupart des situations sociales.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes des troubles phobiques ne sont pas connues et plusieurs théories explicatives sont proposées. La théorie cognitive et comportementale est à connaître et son explication au patient fait partie intégrante de la thérapeutique. La phobie serait acquise par conditionnement répondant et renforcée par conditionnement opérant. Le plus souvent, le conditionnement répondant résulte d’une expérience traumatique (par exemple, agression dans le métro). Il établit une association entre un stimulus neutre (le métro) et une réponse émotionnelle (la peur déclenchée par l’agression). Le plus souvent, le conditionnement opérant résulte d’un renforcement négatif par évitement. Il consiste à créer une association entre l’évitement d’un stimulus neutre (le métro) et la diminution d’une réponse émotionnelle (la peur). Plus le patient évite, plus son anxiété diminue, plus le stimulus devient anxiogène, plus le patient évite, etc. Selon le patient, c’est la peur qui est à l’origine de l’évitement. Selon la théorie cognitive et comportementale, c’est l’évitement qui est à l’origine de la peur.

Par ailleurs, la prédisposition aux troubles phobiques comporte certains traits de personnalité innés, dits de tempérament. Ces traits de personnalité prédisposent essentiellement à l’évitement des stimuli anxiogènes, donc à la consolidation d’un trouble phobique par renforcement négatif.

TRAITEMENT

En l’absence de complication, le traitement des troubles phobiques est ambulatoire. Il repose sur la chimiothérapie et/ou les thérapies cognitives et comportementales.

La chimiothérapie est indiquée dans la phobie sociale et l’agoraphobie avec attaques de panique. Elle repose sur un antidépresseur sérotoninergique (par exemple, paroxétine, DEROXAT 20 mg 1 cp./j). En cas d’anxiété de performance (trac) sans véritable phobie sociale, on pourra avoir recours à la prise ponctuelle d’un β-bloquant (par exemple, propranolol, AVLOCARDYL 40 mg 1/4 cp. 1 h avant exposition). En l’absence d’attaque de panique, on évitera la prise ponctuelle de benzodiazépines qui s’apparente à une conduite d’évitement.

La thérapie cognitive et comportementale a montré son efficacité dans les troubles phobiques. Il s’agit du traitement de référence des phobies spécifiques. Elle repose sur la relaxation et l’exposition :

En pratique, l’efficacité de la technique nécessite de s’exposer suffisamment longtemps pour ressentir une diminution de l’anxiété d’au moins 50 %. Une exposition irrégulière et courte aggrave le trouble. L’exposition peut être progressive ou brutale, imaginaire ou réelle. Sa réalisation implique souvent une pratique concomitante de la relaxation. En cas de phobie sociale, la thérapie cognitive et comportementale repose également sur des techniques d’affirmation de soi.

Une psychothérapie psychanalytique peut être proposée en fonction des attentes du patient.

PRONOSTIC

Les phobies spécifiques et la phobie sociale focalisée ont généralement un meilleur pronostic que l’agoraphobie et la phobie sociale généralisée. Comme pour tous les troubles anxieux, les complications à redouter sont la dépression et le risque suicidaire associé, l’abus ou à la dépendance à une substance (en particulier alcool et benzodiazépines) et le handicap social généré par l’évitement. La phobie sociale est associée à un risque particulièrement élevé d’alcoolisme secondaire. Cet alcoolisme accentue le risque de dépression et de conduites suicidaires.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Les troubles phobiques ne nécessitent pas d’examen complémentaire.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

En l’absence de complication, le traitement du trouble d’anxiété généralisé est ambulatoire (cf. Anxiété généralisée p. 1313). Le traitement médicamenteux est administré per os.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

L’efficacité du traitement s’apprécie sur la diminution de l’anxiété lors de la confrontation aux stimuli phobogènes et sur la diminution de l’anxiété anticipatoire. L’objectif du traitement est de diminuer la souffrance subjective du patient et le retentissement des troubles phobiques sur sa qualité de vie.

EFFETS SECONDAIRES

Les benzodiazépines, dont la prescription ne peut dépasser 12 semaines sans réévaluation, peuvent entraîner une somnolence. Une réduction de posologie est alors nécessaire.

Les effets secondaires des traitements antidépresseurs ISRS (inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine) sont souvent transitoires ou cèdent après ajustement de la posologie. Ils peuvent justifier un changement de molécule s’ils sont mal tolérés et susceptibles d’entraîner une malobservance (par exemple, impuissance). En cas de surdosage sous antidépresseurs ISRS, un tableau de syndrome sérotoninergique peut apparaître : confusion, agitation, syndrome pyramidal, tremblement, myoclonies, ataxie, convulsion, voire coma. Rare mais grave, ce tableau impose l’arrêt immédiat du traitement.

Les β-bloquants utilisés dans l’anxiété de performance peuvent entraîner une bradycardie et une hypotension orthostatique qui nécessitent de réduire la posologie.

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