15: Psychiatrie

Psychiatrie

TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (1)

Définition

Le trouble anxiété généralisée (TAG) est caractérisé par la présence d’une anxiété généralisée et persistante qui ne survient pas uniquement ni même de façon préférentielle dans une situation déterminée (anxiété flottante). Le sujet souffrant d’un TAG se fait habituellement des soucis et s’attend à des malheurs divers (attente anxieuse). Cet état s’accompagne de symptômes multiples et variables : irritabilité, tension musculaire, agitation fébrile, incapacité à se détendre, tachycardie, tremblements.

En l’absence de critères diagnostiques plus performants validés, les critères du DSM-IV sont recommandés pour diagnostiquer le TAG en pratique courante : le sujet ayant un TAG présente, pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec impression permanente de nervosité, relatifs à des situations réalistes banales, à l’origine d’un état de souffrance qui altère le fonctionnement du patient dans sa vie courante, associés à des symptômes physiques traduisant la tension motrice et l’hypervigilance et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante. En plus de l’anxiété/soucis chroniques, 3 symptômes au moins sur les 6 des groupes « tension motrice » et « hypervigilance » sont requis pour le diagnostic :

– 1. tension motrice : fatigue, tension musculaire, agitation ou surexcitation ;

– 2. hypervigilance : difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité;

– 3. troubles associés : mains froides et humides, bouche sèche, sueurs, nausées ou diarrhée, pollakiurie, difficultés à avaler ou sensation de boule dans la gorge, tremblements, contractions, douleurs, endolorissement musculaire, syndrome du côlon irritable, céphalées [1].

Évolution et complication

Il est recommandé de rechercher l’association au TAG d’un autre trouble psychiatrique tel que dépression sous toutes ses formes, autres troubles anxieux, abus/dépendance à l’alcool/drogues psychoactives, retrouvés chez 2/3 des patients en population générale et 3/4 des patients en soins primaires, et/ou des traits de personnalité pathologique évitante et/ou dépendante. Avant de diagnostiquer un trouble anxieux généralisé, il est nécessaire d’éliminer la prise de substances ou les affections médicales qui peuvent produire des symptômes anxieux prolongés.

La survenue d’autres troubles anxieux est courante au cours de l’évolution de l’anxiété généralisée. Les complications du TAG sont celles habituellement observées dans les troubles anxieux : dépression secondaire, abus et/ou dépendance aux benzodiazépines. L’alcoolisme peut être considéré comme un facteur déclenchant, aggravant et comme une conséquence de l’anxiété. Chez l’alcoolique, il est indispensable de réévaluer le TAG après obtention de l’abstinence ou d’une tempérance avant d’envisager un traitement complémentaire. Il est recommandé d’éviter les benzodiazépines hors sevrage thérapeutique. Le risque de sensations vertigineuses sous buspirone (BUSPIRONE MYLAN) limite son indication chez l’alcoolique. En plus du soutien psychosocial au long cours, l’hydroxyzine (ATARAX) peut être conseillée. Les thérapies cognitivo-comportementales sont recommandées en fonction de leur accessibilité, de leur faisabilité et du choix du patient [1].

Principes de traitement

L’évolution du TAG est souvent fluctuante et chronique, rythmée par les événements de vie, et TAG requiert le plus souvent une prise en charge prolongée.

• Cette prise en charge ne doit pas se limiter à une chimiothérapie au long cours. Les patients anxieux chroniques doivent bénéficier d’un soutien psychothérapique. Les psychothérapies structurées, en particulier les thérapies cognitivo-comportementales, devraient être privilégiées.

• Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées : arrêt de la consommation d’alcool et de tabac, diminution de la consommation de café, pratique régulière d’une activité physique.

ANXIOLYTIQUES (1) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (1)

TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (2)

Traitements pharmacologiques

En dépit de leur efficacité démontrée, le TAG n’est plus l’indication privilégiée des benzodiazépines (BZD). La chimiothérapie fait désormais appel en première intention aux antidépresseurs.

Utilisation des antidépresseurs

Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : paroxétine (DEROXAT), venlafaxine LP (EFFEXOR LP) et escitalopram (SEROPLEX) [2].

Le délai d’action des antidépresseurs est de 1 à 3 sem. La réponse complète est obtenue après plusieurs semaines de traitement. La durée du traitement doit être d’au moins 6 mois (accord professionnel).

La paroxétine (DEROXAT) est un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). Son efficacité sur les signes psychiques de l’anxiété est démontrée par rapport au placebo au cours d’essais contrôlés sur une durée allant jusqu’à 8 mois. Ses effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels.

L’escitalopram (SEROPLEX) est un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). A des doses de 10 et 20 mg/j, il s’est montré efficace dans les 4 études contrôlées versus placebo. Un effet durable est apparu dès la première semaine. Le maintien de l’efficacité à une posologie de 20 mg/j a été démontré dans une étude randomisée de maintien d’efficacité, conduite sur 24 à 76 sem., chez les patients ayant répondu à une phase initiale de traitement en ouvert de 12 sem.

La venlafaxine LP (EFFEXORLP) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrenaline (IRSNA). Elle est efficace dans le contrôle des signes psychiques d’anxiété du TAG dans les traitements de 28 sem. Son effet anxiolytique est moins net dans les traitements de 8 sem. Son effet anxiolytique débute entre la 1^re et la 3^e semaine de traitement. Ses effets indésirables les plus fréquents sont les étourdissements en début de traitement, les nausées plus étalées dans le temps, la sécheresse de la bouche, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels.

Ex. 1 : EFFEXOR LP 37,5 et 75 mg (cp.) : 37,5 mg le premier jour puis 75 mg/j en une seule prise. La posologie peut être augmentée après 2 sem. de traitement par paliers de 37,5 mg par semaine jusqu’à 150 voire 225 mg/j.

Ex. 2 : DEROXAT 20 mg (cp.) : 1 cp./j. Cette posologie pourra être augmentée par paliers de 10 mg/j, en fonction de la réponse thérapeutique jusqu’à 50 mg/j.

Ex. 3 : SEROPLEX 10 mg (cp.) : 1/2 cp./j au cours de la première semaine de traitement, avant une augmentation à 10 mg/j. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg/j. L’efficacité maximale est atteinte après environ 3 mois de traitement. Le traitement devra être poursuivi plusieurs mois.

L’imipramine (TOFRANIL) administrée pendant 8 sem. est également efficace sur les signes psychiques de l’anxiété du TAG. Elle ne possède pas d’AMM dans cette indication.

Quelle que soit la molécule prescrite, la durée de traitement du TAG est de 6 mois au moins. Une réévaluation est recommandée 1 à 2 sem. après la 1^re consultation, puis toutes les 6 sem.

ANXIOLYTIQUES (2) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (2)

TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (3)

Benzodiazépines (BZD)

Les doses recommandées sont très variables d’un individu à l’autre. On propose des doses allant de 5 à 60 mg de diazépam (VALIUM). Le choix du produit peut s’appuyer sur des paramètres pharmacocinétiques. On oppose les molécules à demi-vie longue et à métabolite actif (diazépam, chlordiazépoxyde, clorazépate dipotassique, etc.) aux produits à demi-vie courte (oxazépam, lorazépam, etc.) préférés chez le sujet âgé. Les produits à demi-vie longue exposeraient moins au développement d’accidents de sevrage lors de l’arrêt des traitements.

Exemple de schéma thérapeutique : benzodiazépine, diazépam (VALIUM 5 mg) : 1 cp. matin et soir. Après une semaine, maintenir ou augmenter de 1 à 2 cp. selon la tolérance et l’efficacité.

Surveillance du traitement

En début de traitement

• On surveillera principalement la tolérance et l’efficacité.

Un effet sédatif s’observe lors des premières prises et s’atténue en 3-4 j. Au-delà de ce délai, la somnolence indique un surdosage et implique une révision des posologies.

• On recherche également les effets indésirables classiques des benzodiazépines : amnésie antérograde, désinhibition paradoxale avec irritabilité et impulsivité.

• Dans le TAG, le délai d’action des benzodiazépines est habituellement de 2 à 5 j. La réponse thérapeutique après une semaine serait le meilleur prédicteur de l’efficacité des benzodiazépines dans le trouble anxiété généralisée. Un patient non amélioré après quelques semaines de traitement incite à une révision du diagnostic, ou à un changement de molécule ou de classe médicamenteuse.

Après plusieurs semaines de traitement

• On élimine principalement l’existence d’une surconsommation par autoprescription qui fait craindre le développement d’une tolérance et d’une dépendance. Enfin au moment de la diminution progressive des doses, par paliers d’une semaine, et de l’arrêt des traitements, on dépistera la survenue de symptômes anxieux qui peuvent traduire des phénomènes de rebond ou de sevrage.

• Le syndrome de sevrage survient en moyenne après 1 sem. pour les BZD à demi-vie courte ou après 3 sem. pour les BZD à demi-vie longue.

Règles d’utilisation

Le risque de dépendance des BZD impose des règles de prescription de ces produits et une limitation de leur emploi. Le renouvellement de la délivrance d’un hypnotique et/ou anxiolytique n’est possible qu’à l’intérieur de la durée de prescription limitée à 2, 4 ou 12 sem. selon le cas et seulement si le prescripteur a précisé le nombre de renouvellements ou la durée de traitement. Il ne peut avoir lieu qu’après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées (arrêté du 7 octobre 1991). Lorsqu’un médicament contient un ou plusieurs hypnotiques et anxiolytiques et qu’il comporte l’indication « insomnie » sur son AMM, il est soumis à la réglementation la plus stricte (art. R.5132-21 du CSP). Ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à 12 sem. : alprazolam, bromazépam, dobazam, clotiazépam, diazépam, éthyl loflazépate, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam. Ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à 4 sem. : clorazépate dipotassique, estazolam, loprazolam, lormétazépam, nitrazépam, témazépam, zopiclone, zolpidem.

Cette limitation de la durée de prescription est le plus souvent compatible avec la prise en charge des patients avec un trouble anxieux généralisé. Ainsi les BZD sont souvent indiquées pour des cures de courte durée, en particulier au début d’un traitement par antidépresseur ou en situation de « crise » (recrudescence anxieuse aiguë).

Seulement 10 à 30 % des patients justifieraient d’un traitement prolongé par les BZD. On utilisera alors les posologies minimales efficaces, en réévaluant régulièrement la nécessité de maintenir le traitement et en évitant les renouvellements systématiques d’ordonnance.

ANXIOLYTIQUES (3) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (3)

TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (4)

Alternatives thérapeutiques

En cas d’inefficacité des antidépresseurs, de mauvaise tolérance aux benzodiazépines, ou d’un risque élevé d’abus ou de dépendance, on pourra faire appel aux anxiolytiques non benzodiazépines.

• La buspirone (BUSPIRONE MYLAN), agoniste 5HT1A, est efficace dans le trouble anxiété généralisée. Les doses recommandées sont de l’ordre de 15 à 30 mg/j. Son effet anxiolytique concerne surtout les signes psychiques d’anxiété. Les patients rapportent l’inconstance de cet effet. Le délai d’action de la buspirone peut atteindre 3 sem. Ses effets indésirables sont les sensations vertigineuses mais un effet sédatif inférieur à celui des benzodiazépines. L’arrêt de la buspirone n’entraîne pas de syndrome de sevrage ou de dépendance. Ex. : buspirone (BUSPIRONE MYLAN 10 mg) : 1 à 3 cp./j. Ce produit induit une anxiolyse progressive et n’entraîne pas de pharmacodépendance. La buspirone n’est pas un traitement du syndrome de sevrage des BZD.

• Les autres tranquillisants ont plus rarement leur place dans le traitement de l’anxiété chronique : méprobamate (ÉQUANIL), hydroxyzine (ATARAX).

• Les bêtabloquants sont parfois prescrits lorsque les signes somatiques de l’anxiété sont au-devant de la scène clinique.

Traitement psychologique

Il fait appel à diverses techniques :

– psychothérapie de soutien toujours indiquée : écoute, réassurance, éducation;

– psychothérapies cognitives et comportementales et techniques de relaxation.

Les psychothérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont aussi efficaces que les traitements médicamenteux dont elles représentent une alternative, souvent utilisées en association avec les traitements médicamenteux. Les TCC visent à clarifier les circonstances de survenue des troubles, identifier les pensées irrationnelles afin de les évaluer et de les modifier par la réorganisation des attitudes inadaptées. Elles associent la relaxation musculaire appliquée, des expositions répétées à des situations évitées et une restructuration cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués. Tout en étant soutenu par le thérapeute, le patient est responsabilisé et actif. Les TCC produisent un effet thérapeutique significatif avec maintien du gain thérapeutique 6 mois après la thérapie. Cet effet est plus fréquent en thérapie individuelle versus en thérapie de groupe. Compte tenu de la difficulté d’accès des TCC, un livret du type Stresspac ou une cassette audio contenant le programme de TCC peuvent être proposés comme alternative. Sous TCC, une réduction significative de la consommation de psychotropes est observée.

La psychothérapie analytique a pour but d’aider les patients à identifier les conflits inconscients sous-jacents aux conduites générant l’anxiété et à préciser les traumatismes précoces des premières expériences interpersonnelles. En dépit de la quasi-absence d’études randomisées comparatives de la psychothérapie analytique dans le TAG, l’expérience clinique suggère que certains patients ayant une anxiété handicapante peuvent être significativement améliorés par la psychothérapie analytique en particulier lorsqu’il existe des troubles de la personnalité [1].

Anxiolytiques

– Il n’y a pas lieu de prescrire deux anxiolytiques.

– Il n’y a pas lieu de prescrire les anxiolytiques sans tenir compte des durées de prescription maximale réglementaires : 12 sem. pour l’ensemble des molécules anxiolytiques.

– Il n’y a pas lieu d’initier une prescription d’anxiolytiques sans respecter les posologies recommandées et sans débuter par la posologie la plus faible.

– Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement, sans réévaluation, une prescription d’anxiolytique.

ANXIOLYTIQUES (4) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE COURTE (1)

TROUBLE PANIQUE (NÉVROSE PHOBIQUE) (1)

Définition

Le trouble panique ou anxiété épisodique paroxystique est caractérisé par la récurrence d’attaques d’anxiété sévère. Les attaques de panique ne surviennent pas exclusivement dans des situations particulières, ce qui les différencie des attaques d’anxiété liées aux phobies.

Les systèmes nosologiques actuels exigent, pour porter le diagnostic de ce trouble, la survenue de plusieurs attaques et, entre les attaques, l’existence d’une crainte persistante d’avoir d’autres crises de panique (anxiété anticipatoire).

La prévalence du trouble panique serait comprise entre 1,5 et 2,5 % de la population générale.

Bilan préthérapeutique

Le trouble panique est fréquemment associé à d’autres pathologies somatiques ou psychiatriques qui peuvent en modifier le pronostic et la thérapeutique.

On recherchera ainsi l’association à un trouble anxieux généralisé, des phobies sociales, des troubles obsessionnels compulsifs, un trouble de la personnalité. De nombreuses substances peuvent également déclencher lors des prises ou du sevrage des attaques de panique chez des sujets prédisposés ou paniqueurs connus. C’est le cas par exemple de la caféine, du cannabis, de l’alcool, etc.

La question du diagnostic différentiel se pose principalement pour les affections somatiques (hypoglycémies, épilepsie temporale, phéochromocytome, embolie pulmonaire, etc.) qui peuvent mimer des épisodes anxieux paroxystiques.

Évolution

Très variable, l’évolution du trouble panique serait favorable dans la majorité des cas.

Un tiers des patients présenterait cependant une évolution péjorative avec un retentissement social et familial non négligeable.

Les complications possibles du trouble sont les suivantes : la constitution d’agoraphobies, l’apparition de conduites addictives (abus et dépendance à l’alcool, dépendance aux benzodiazépines), des dépressions majeures secondaires, une mortalité cardiovasculaire accrue, le suicide.

ANXIOLYTIQUES (5) – BENZODIAZÉPINES – PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS

Agonistes GABAergiques, les benzodiazépines (BZD) sont : anxiolytiques, sédatives, anticonvulsivantes, myorelaxantes, amnésiantes.

INDICATIONS

Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle (trouble de l’adaptation, état de stress post-traumatique), traitement d’appoint des autres troubles anxieux (phobies, panique, TOC, etc.), crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique, contracture musculaire et tétanos, épilepsie et état de mal convulsif.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance respiratoire et hépatique sévère (risque d’encéphalopathie), hypersensibilité aux benzodiazépines, syndrome d’apnée du sommeil.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : à éviter par prudence.

Alprazolam, bromazépam, chlordiazépoxide, clobazam, clorazépate, diazépam, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam : envisageables toute la grossesse. Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, tenir compte d’un risque possible d’imprégnation néonatale immédiate (hypotonie, etc.) ou de sevrage néonatal à distance de la naissance (hyperexcitabilité, agitation, etc.). Ces signes sont réversibles.

Le pouvoir tératogène des BZD n’a jamais été démontré.

En cas de prise de BZD à fortes doses aux 2^e et/ou 3^e trimestres de grossesse, une diminution des mouvements actifs fœtaux et de la variabilité du rythme cardiaque fœtal a été décrite.

Un traitement en fin de grossesse par BZD même à faibles doses peut être responsable chez le nouveau-né de signes d’imprégnation tels qu’hypotonie axiale, troubles de la succion entraînant une mauvaise prise de poids. Ces signes sont réversibles, mais peuvent durer 1 à 3 sem. en fonction de la demi-vie de la BZD prescrite. À doses élevées, une dépression respiratoire ou des apnées, et une hypothermie réversibles peuvent apparaître chez le nouveau-né. Un syndrome de sevrage néonatal est possible, même en l’absence de signes d’imprégnation.

L’utilisation de prazépam (LYSANXIA) est envisageable au cours de la grossesse quel qu’en soit le terme, dans le strict respect des indications et des posologies.

En fin de grossesse, s’il s’avère nécessaire d’instaurer un traitement par prazépam (LYSANXIA), éviter de prescrire des doses élevées et tenir compte, pour la surveillance du nouveau-né, des effets décrits.

Allaitement : déconseillé.

Myasthénie : contre-indication relative.

TROUBLE PANIQUE (NÉVROSE PHOBIQUE) (2)

Antidépresseurs

Les antidépresseurs efficaces dans le trouble panique réduisent la fréquence de survenue des crises et les conduites d’évitement. Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont les antidépresseurs imipraminiques tricycliques : clomipramine (ANAFRANIL) et les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) : citalopram (SEROPRAM), escitalopram (SEROPLEX) et paroxétine (DEROXAT) [1].

La mise en route de ces traitements doit être progressive du fait de la mauvaise tolérance des paniqueurs aux effets des traitements avec aggravation possible au début de traitement et de la variabilité importante des posologies requises. On peut recommander en première intention l’utilisation d’un ISRS, en raison d’une meilleure tolérance :

– citalopram (SEROPRAM 20 mg), escitalopram (SEROPLEX 10 mg) ou paroxétine (DEROXAT) : 1/2 cp./j la première sem. puis 1 cp./j;

– augmenter si nécessaire de 1/2 cp./j par paliers d’une semaine jusqu’à 3 cp./j.

En seconde intention, un antidépresseur tricyclique : clomipramine (ANAFRANIL 10, 25, 75 mg) : dose initiale 10 mg en une prise pour atteindre 75 mg en 10 j.

Les posologies d’antidépresseurs recommandées sont généralement identiques à celles qui le sont dans le traitement de la dépression. Toutefois, l’instauration des posologies sera plus progressive (débuter à 50 % voire 25 % de la dose efficace), de façon à éviter une aggravation de la symptomatologie anxieuse en début de traitement. La réponse clinique complète est attendue après 6 à 8 sem. de traitement, comme dans les épisodes dépressifs. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines après la disparition des attaques de panique. Il est d’au moins 6 mois, parfois compris entre 12 et 18 mois, et sera diminué très progressivement. En cas de rechute on réintroduira le traitement, parfois poursuivi pendant plusieurs années à la dose minimale efficace.

Benzodiazépines

Certaines benzodiazépines ont démontré leur efficacité dans la prévention des attaques de panique. C’est le cas de l’alprazolam (XANAX), du clonazépam (RIVOTRIL), du lorazépam (TÉMESTA), du diazépam (VALIUM), de l’oxazépam (SÉRESTA).

L’effet antipanique des benzodiazépines est observé plus rapidement qu’avec les antidépresseurs. Le recours à des posologies parfois élevées est nécessaire (XANAX : 3 à 10 mg).

Exemple de schéma thérapeutique : alprazolam (XANAX 0,5 mg) : 1 cp. × 3/j pendant une sem. puis 2 cp. × 3/j.

Les benzodiazépines peuvent être utilisées au début du traitement, à dose efficace en association avec les antidépresseurs. Elles seront interrompues après 2 à 3 sem. et l’antidépresseur sera alors poursuivi en monothérapie. Le risque de dépendance, les recommandations d’usage justifient en effet un emploi limité dans le temps des benzodiazépines.

Les benzodiazépines constituent également un traitement d’appoint dans l’anxiété anticipatoire et/ou l’anxiété chronique associée au trouble panique

Les β-bloquants peuvent être également associés aux antidépresseurs pour traiter les symptômes somatiques du trouble panique.

[1] Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, Afssaps, 2006

ANXIOLYTIQUES (6) – BENZODIAZÉPINES – PHARMACOLOGIE (2)

EFFETS INDÉSIRABLES

Ils sont en rapport avec la dose ingérée et la sensibilité individuelle. Ils peuvent s’atténuer au cours du temps, ce qui traduit le développement d’une tolérance lors d’une administration prolongée.

Effets principaux

Asthénie, sensation ébrieuse, somnolence, baisse de vigilance (sujet âgé, début de traitement, conducteurs de véhicules), hypotonie musculaire (risque de chute chez le sujet âgé), amnésie antérograde, dépression respiratoire (cf. Interactions médicamenteuses), phénomènes de rebond anxieux à l’arrêt du traitement (à distinguer du syndrome de sevrage, cf. infra).

Effets indésirables plus rares

Réactions paradoxales avec irritabilité, agressivité, euphorie, sensations ébrieuses, déambulations, actes automatiques amnésiques, déshinibition et passage à l’acte suicidaire.

Effets exceptionnels

Éruptions cutanées, modifications de la libido.

Dépendance

Le problème principal avec les BZD est le risque de développement d’une dépendance avec ou sans tolérance. Ce risque est accru en cas de prescription de doses élevées, d’emploi prolongé (> 3 mois), d’escalade des doses, du recours à des BZD à demi-vie courte, d’antécédents de dépendance.

Le syndrome de sevrage se manifeste après une diminution des doses ou un arrêt trop brutal de la prescription. Il survient en quelques jours lors de l’arrêt de BZD à demi-vie brève, en 1 à 3 sem. lors de l’interruption de BZD à demi-vie longue. Les signes de sevrage associent à des degrés divers et selon la gravité : anxiété, insomnie, vertiges, anorexie, agitation, tremblements, myoclonies, courbatures, douleurs, sueurs profuses, hypersensibilité sensorielle, saveur métallique dans la bouche, signes psychotiques, convulsions, hyperthermie. Le syndrome de sevrage ne doit pas être confondu avec des phénomènes de rebond, une rechute anxieuse, ou un sevrage alcoolique.

Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique. Il consiste à réintroduire des BZD et à les diminuer très progressivement. Le traitement préventif repose sur le respect des règles de prescription des BZD (arrêté du 7 octobre 1991).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Pharmacodynamiques.

L’association à des dépresseurs du système nerveux central peut entraîner une dépression respiratoire. Celle-ci sera d’autant plus marquée lors de l’emploi de fortes doses, par voie rapide. On évitera donc l’association des BZD aux : antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H₁, barbituriques, autres anxiolytiques ou hypnotiques, antihypertenseurs centraux, dérivés opiacés, neuroleptiques, alcool. L’association à la clozapine (LÉPONEX) pourrait entraîner un collapsus avec arrêt cardiorespiratoire.

INTOXICATION

Les BZD sont classiquement ingérées lors des intoxications médicamenteuses volontaires. Le risque létal reste faible lorsque les BZD sont prises seules.

Le traitement du surdosage est symptomatique : charbon activé, surveillance clinique. Le flumazénil (ANEXATE) est utilisé dans les formes graves ou comme test diagnostique. Le lavage gastrique n’est pas recommandé en cas d’intoxication pure aux BZD.

TROUBLE PANIQUE (NÉVROSE PHOBIQUE) (3)

Traitements psychologiques

Les méthodes utilisées combinent à des degrés divers les techniques de thérapie cognitivo-comportementale : hyperventilation provoquée et relaxation; restructuration cognitive. Elles permettraient de réduire, sinon d’abolir, les attaques de panique.

Prise en charge au long cours

Les traitements pharmacologiques et psychologiques sont complémentaires dans la prise en charge du trouble panique. Les stratégies thérapeutiques sont définies selon la nature du trouble, les souhaits des patients et les habitudes du thérapeute. Selon les études on définirait deux groupes de patients :

– un premier groupe qui bénéficierait uniquement d’un traitement par chimiothérapie avec une réponse rapidement favorable;

– un deuxième groupe, où dominent l’anxiété anticipatoire et l’évitement, qui nécessiterait l’association des pharmacothérapies et des techniques cognitivo-comportementales.

ANXIOLYTIQUES NON BENZODIAZÉPINES (1)

TROUBLES PHOBIQUES (NÉVROSE PHOBIQUE) (1)

Cadre nosologique

Les troubles phobiques représentent un ensemble de troubles dans lesquels une anxiété est déclenchée par certains objets ou certaines situations sans dangerosité actuelle. Typiquement ces situations ou objets sont évités avec appréhension par le sujet phobique. On définit habituellement trois types de phobies :

– les agoraphobies avec ou sans trouble panique;

– les phobies sociales;

– les phobies simples ou spécifiques.

Principes généraux du traitement

Le traitement des phobies repose sur la chimiothérapie et sur les thérapies cognitives et comportementales.

Les indications de ces traitements, employés seuls ou en association, varient selon le type de phobies, la sévérité du trouble, l’existence de complications (alcoolisation, dépression, dépendance aux anxiolytiques) ou de pathologies associées.

À l’exception des formes très invalidantes ou compliquées, qui justifient une hospitalisation, les traitements seront habituellement ambulatoires.

Résumé du traitement des phobies

DIAGNOSTIC	MÉDICAMENTS	PSYCHOTHÉRAPIES
Agoraphobie avec attaque de panique	ISRS : paroxétine (DEROXAT) citalopram (SEROPRAM) escitalopram (SEROPLEX) ou tricycliques : clomipramine (ANAFRANIL) Au début en association avec BZD	Désensibilisation systématique (en imagerie mentale) Exposition in vivo Inhibition réciproque
Agoraphobie simple	En l’absence de trouble panique associé, les antidépresseurs seraient d’autant plus efficaces que le niveau d’anxiété d’évitement est élevé	Désensibilisation systématique (en imagerie mentale) Exposition in vivo Inhibition réciproque
Phobies sociales	ISRS : paroxétine (DEROXAT) escitalopram (SEROPLEX) ou IRSNA : venlafaxine LP (EFFEXOR LP)	Désensibilisation systématique (en imagerie mentale) Exposition in vivo Inhibition réciproque Affirmation de soi
Phobies spécifiques	Pas de traitement médicamenteux spécifique	Désensibilisation systématique (en imagerie mentale) Exposition in vivo Inhibition réciproque

ANXIOLYTIQUES NON BENZODIAZÉPINES (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

L’hydroxyzine (ATARAX) est un antihistaminique H₁et un anticholinergique.

La buspirone est un agoniste partiel 5HT1A pré- et post-synaptique et un antagoniste D2 présynaptique.

L’étifoxine (STRÉSAM) agit sur le canal chlore du complexe GABA.

Les carbamates (méprobamate : ÉQUANIL) ont une activité assez proche des benzodiazépines sur les complexes GABAergiques.

L’ensemble de ces molécules ont surtout des propriétés anxiolytiques et sédatives. Les carbamates sont myorelaxants comme les benzodiazépines. Aucun de ces produits n’est anticonvulsivant.

INDICATIONS

Ils sont indiqués dans l’anxiété réactionnelle et le trouble anxieux généralisé pour la buspirone en particulier.

Les carbamates ne sont plus recommandés dans le traitement du syndrome de sevrage alcoolique.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : buspirone déconseillée; étifoxine et carbamates à éviter par prudence. Si un traitement doit être instauré, et s’il est poursuivi jusqu’à l’accouchement, tenir compte d’un risque possible de sédation néonatale. Hydroxyzine : envisageable. Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, tenir compte d’un risque possible, chez le nouveau-né, de sédation et de signes atopiniques (tachycardie, etc.).

Allaitement : toutes les molécules sont déconseillées.

Les carbamates : en cas de myasthénie sévère, d’insuffisance respiratoire sévère, de porphyrie aiguë.

La buspirone est contre-indiquée avec les IMAO, et dans l’insuffisance hépatique grave. L’hydroxyzine sera utilisée avec prudence en cas de glaucome à angle étroit et d’adénome prostatique.

PRÉCAUTIONS D EMPLOI

Grossesse : éviter l’hydroxyzine et les carbamates lors du premier trimestre.

EFFETS INDÉSIRABLES

Neuropsychiques : tous les produits peuvent induire une somnolence diurne en début de traitement (conducteurs de machines). Céphalées, vertiges, ataxie, troubles de l’accommodation, voire une excitation paradoxale plus rarement.

Syndrome confusionnel chez le sujet âgé avec l’hydroxyzine.

Autres effets indésirables non spécifiques et transitoires : nausées, douleurs abdominales, diarrhée, etc.

Incidents allergiques avec les carbamates : rashs cutanés, purpura thrombopénique.

TROUBLES PHOBIQUES (NÉVROSE PHOBIQUE) (2)

Agoraphobie

Le sujet a peur de se trouver dans des situations (foule, grands magasins, avion, être seul à son domicile) où il est difficile de s’échapper. Les conduites d’évitement sont parfois au premier plan de la symptomatologie et certains agoraphobes éprouvent peu d’anxiété. Les situations phobogènes peuvent être très nombreuses, très invalidantes et le malade est véritablement cloîtré à son domicile. Les agoraphobies sont généralement les types de phobies les plus graves. Elles peuvent survenir isolément ou associées à des attaques de panique.

Traitements médicamenteux

Les psychotropes proposés pour les agoraphobies s’appuient sur leur efficacité « antipanique ». Les antidépresseurs constituent les molécules de référence. Ils ont montré leur efficacité chez les agoraphobes, particulièrement chez les patients qui font des attaques de panique. En l’absence de trouble panique associé, les antidépresseurs seraient d’autant plus efficaces que le niveau d’anxiété d’évitement est élevé. Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont les ISRS : paroxétine (DEROXAT), citalopram (SEROPRAM), escitalopram (SEROPLEX) et les antidépresseurs imipraminiques : clomipramine (ANAFRANIL) [1].

La sensibilité particulière des agoraphobes aux effets indésirables impose une augmentation progressive des doses sur 1 ou 2 sem. Les posologies conseillées varient entre 75 et 225 mg/j d’ANAFRANIL ou 20 à 60 mg de DEROXAT.

Ex. 1 : antidépresseur imipraminique, clomipramine (ANAFRANIL 75 mg) : 1 à 3 cp. en 1 prise le soir.

Ex. 2 : antidépresseur sérotoninergique (ISRS), paroxétine (DEROXAT 20 mg) : 1 à 3 cp. en 2 prises.

Ex. 3 : antidépresseur sérotoninergique (ISRS), escitalopram (SEROPLEX 10 mg) : 1/2 cp./j au cours de la première semaine de traitement, avant une augmentation à 10 mg par jour. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg/j. L’efficacité maximale est atteinte après environ 3 mois de traitement. Le traitement devra être poursuivi plusieurs mois.

Les benzodiazépines, pour certaines d’entre elles, s’avèrent efficaces pour le traitement préventif des attaques de panique, bien que cette indication ne soit pas officiellement reconnue.

Les benzodiazépines peuvent être utilisées comme traitement d’appoint lors des crises d’angoisse aiguë ou dans le traitement de l’anxiété anticipatoire et/ou généralisée associée au trouble agoraphobique.

Ex. : benzodiazépine, alprazolam (XANAX 0,5 mg) : 1 cp. × 3/j.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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