Les instabilités rotuliennes

La trochlée plate est le facteur le plus caractéristique et le plus fréquent. Pendant longtemps on a apprécié ce facteur uniquement sur l’angle trochléen mesuré sur les vues axiales à 30°. On estime que la trochlée est dysplasique si cet angle est supérieur à 140° mais cette anomalie n’existe que dans le tiers des cas d’instabilité rotulienne. Lorsque l’angle trochléen est plat ou presque, on parle de faible pente externe et l’on évoquait une dysplasie du condyle externe qui serait moins développé que l’interne. En fait, des études précises [3, 4] de simples radiographies de profil [11, 12] visualisant bien les condyles et des études par tomodensitométrie ont modifié ces données et ces concepts. La dysplasie de la trochlée doit être interprétée comme un comblement du fond de la trochlée. Cette dysplasie prédomine au sommet de la trochlée. Il y a toujours un endroit, plus ou moins haut, où la trochlée devient complètement plate ; c’est-à-dire que le fond de la trochlée est au même niveau que ses versants externe et interne. Dans les cas graves, cette absence de creusement se continue vers le bas et l’angle trochléen à 30° est un bon signe de gravité quand il est anormal ; dans les cas plus bénins, la trochlée se creuse rapidement et devient normale avant 30°. Sur des radiographies de profil avec un bon alignement postérieur et inférieur des deux condyles, on peut toujours voir le point où la trochlée devient plate : c’est, lorsque la ligne de fond de la trochlée croise le bord antérieur du condyle externe. Ce signe du croisement est pathognomonique des instabilités rotuliennes. Très souvent, ce croisement s’accompagne d’un bec ostéophytique lui aussi très caractéristique.

Figure 1 La dysplasie de la trochlée. Trochlée normale. La ligne de fond A ne croise jamais la ligne des contours antérieurs du condyle interne et du condyle externe. Elle reste à distance et celle-ci mesure la profondeur de la trochlée.

Figure 2 La dysplasie de la trochlée. Trochlée dysplasique. C’est toujours au sommet de la trochlée que prédomine le comblement.
En coupe A, le croisement a déjà eu lieu, la trochlée est complètement plate. En coupe B, la trochlée est creusée, la pente externe est devenue normale ; de même en coupe C.

Figure 3 La dysplasie de la trochlée. Sur la radiographie en profil strict (les deux condyles étant bien alignés en arrière et au niveau de l’interligne), il existe un croisement de la ligne de fond et du bord antérieur du condyle externe. Noter également l’importante saillie en avant de la projection de la corticale antérieure du fémur. Le scanner précise bien, sur la coupe de référence (voûte romane régulière de l’échancrure) cette saillie qui horizontalise le versant externe et se termine en falaise sans versant interne, au-dessus du condyle interne.

Figure 4 La vue axiale à 30° ne montre que les dysplasies très importantes ; elle reste très intéressante montrant ici une subluxation rotulienne et surtout une ancienne fracture ostéochondrale du versant interne de la rotule pathognomonique d’une luxation ancienne.

Le croisement de la ligne de fond avec le condyle interne n’a pas de signification pathologique car le versant interne de la trochlée se termine dans 50 % des cas avant le versant externe ; au-dessus de ce croisement, il n’y a plus de versant interne de la trochlée mais il ne s’agit pas d’une dysplasie.

Un autre élément radiographique montre bien le comblement, c’est la saillie antérieure de la trochlée.

Si l’on considère la corticale antérieure du fémur et si l’on prolonge cette ligne vers le bas, on se rend compte que dans la population normale et dans la plupart des cas, la ligne de fond de la trochlée se termine plutôt en arrière de cette ligne. Parfois, elle est tangente, parfois elle est en avant faisant saillie par rapport à la corticale antérieure fémorale mais cette saillie n’excède jamais 1 à 3 mm. Au contraire, dans la population des instabilités rotuliennes objectives (IRO), la ligne de fond se termine presque toujours en avant, et la saillie qu’elle entraîne est de l’ordre de 3 à 7 mm.

C’est la tomodensitométrie qui précise le mieux le comblement de la trochlée, la coupe la plus intéressante, le genou étant en extension, se situe au niveau où l’échancrure intercondylienne a une forme bien régulière de voûte romane ; cette coupe repère la partie la plus haute de la trochlée. Le versant trochléen externe apparaît presque horizontal voire même parfois convexe dessinant une sorte de falaise s’arrêtant brusquement du côté interne, ce qui exprime bien le comblement puisque la trochlée apparaît en superstructure par rapport au condyle interne.

La faible pente externe rend évidemment très peu rétentive cette trochlée qui ne peut guère s’opposer aux forces de subluxation externe qui se développent dès que le genou se met en flexion et rotation externe. Mais il y a plus, la saillie gêne l’engagement de la rotule, elle est la source d’un conflit avec la rotule cartilagineuse qui vient buter sur elle dès les premiers degrés de flexion. C’est certainement ce qui explique les chondromalacies profondes fissuraires en barre transversale que l’on observe très souvent dans les instabilités rotuliennes à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur.

Cette dysplasie parfaitement bien définie par les radiographies et la tomodensitométrie est retrouvée dans 96 % de la population des instabilités rotuliennes objectives [3], c’est-à-dire ayant présenté une ou plusieurs luxations de rotule. On ne la retrouve que dans 3 % de la population normale ; par contre, dans les syndromes rotuliens douloureux où il n’y a pas de luxation, cette dysplasie est retrouvée dans 12 % des cas. Cette notion est très importante montrant la parenté de certains syndromes rotuliens douloureux et des instabilités rotuliennes objectives. On peut appeler cette population ayant une dysplasie de la trochlée et un tableau clinique de syndrome rotulien douloureux, les instabilités rotuliennes potentielles.

On peut opposer les dysplasies bénignes où le croisement se fait au sommet de la trochlée et/ou, à partir de là, la trochlée se creuse rapidement, la saillie ne dépasse pas 3 mm, la ligne de fond se situant rapidement à 3 ou 4 mm en arrière du bord antérieur des condyles.

Mais parfois ce creusement se fait mal, la ligne de fond restant à 1,2 mm seulement du bord antérieur des condyles, il s’agit là d’une dysplasie plus sérieuse.

Les dysplasies graves sont définies par un signe du croisement qui se fait à 1 cm et plus du sommet. La trochlée étant complètement plate sur toute cette distance, le croisement se poursuit vers le haut par une seule ligne. Très souvent, c’est ici que l’on note un bec ostéophytique terminant la ligne de fond avec une saillie de 5 à 7 mm.

TA-GT excessive

Le système quadriceps-rotule-tendon rotulien forme une angulation externe responsable d’une force de subluxation externe de la rotule dès qu’il y a une contraction du quadriceps. Cette force est d’autant plus grande que le genou se met en rotation externe. C’est la notion d’angle Q des Anglo-Saxons, c’est également la baïonnette d’Albert Trillat mais l’appréciation uniquement clinique est très approximative et c’est le mérite de Goutallier et Bernageau [6] d’avoir essayé de quantifier d’une façon fiable et reproductible cette angulation. L’implantation plus ou moins externe de la tubérosité tibiale antérieure sur laquelle est inséré le tendon est exprimée en millimètres par rapport à la gorge de la trochlée sur une projection parallèle à la ligne des condyles postérieurs. Actuellement, cette mesure est réalisée grâce à des coupes tomodensitométriques. Goutallier et Bernageau ont proposé de la mesurer en flexion du genou à 30°, d’autres auteurs la mesurent en extension. Cette mesure est fiable, répétitive mais il faut savoir que sa précision n’est pas parfaite, la marge d’erreur étant de ± 4 mm. L’extension du genou s’accompagnant toujours d’une rotation externe automatique, la TA-GT sera plus grande en extension qu’en flexion. Lorsqu’on mesure la TA-GT en extension, on peut admettre que le seuil de normalité est de 20 mm. Dans la population des IRO 56 % des patients ont une TA-GT ≥ 20 mm alors que dans la population des sujets normaux il y en a seulement 3 % qui arrivent à ce chiffre de 20 mm. Lorsqu’on mesure la TA-GT en flexion à 30°, le seuil de normalité s’abaisse à 14 mm. À noter que la TA-GT est tout à fait indépendante de la torsion tibiale externe ; par contre, elle est très influencée par la rotation externe du genou.

Goutallier a montré que la TA-GT en extension diminuait avec l’âge traduisant le fait que le genou perd peu à peu de la rotation externe.

Rotule haute

C’est un facteur d’instabilité très important. Rare dans les formes majeures d’instabilité (luxation permanente et habituelle), c’est lui qui donne les formes les plus instables des luxations récidivantes avec signe de Smillie spectaculaire. De nombreux indices ont été proposés pour mesurer avec précision cette hauteur ; bien qu’ils concordent tous, ils présentent des insuffisances ou des difficultés d’appréciation.

Nous citerons la mesure de Bernageau qui se pratique genou en extension, quadriceps contracté. Elle apprécie la distance qui sépare le bord supérieur de la trochlée et la partie basse de la surface articulaire rotulienne. C’est une bonne image du défaut d’engagement caractéristique des rotules hautes.

L’index de Caton et Deschamps [2] (fig. 5 et 6) dérivé de l’index d’Insall a l’intérêt de proposer des chiffres précis en vue d’un abaissement éventuel de la tubérosité tibiale antérieure ; c’est l’indice le plus employé en France.