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Anesthésiques

Anesthésiques généraux

L’anesthésie générale correspond à la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse. Les anesthésiques sont des produits administrés en vue d’une intervention chirurgicale qui nécessite l’insensibilité, l’absence de mouvements réflexes et, dans certains cas, l’absence de tonus musculaire.

Quel que soit l’anesthésique utilisé, l’anesthésie s’installe en trois stades plus ou moins distincts :

• un stade d’analgésie avec persistance de la conscience ;

• un stade d’inhibition corticale avec perte de la conscience sans atteinte médullaire ;

• un stade chirurgical pendant lequel les réflexes médullaires disparaissent et il s’ensuit la résolution musculaire. C’est à cette phase que le chirurgien opère.

Au-delà du stade chirurgical, on observe un stade toxique s’il y a surdosage : arrêt respiratoire par atteinte du centre respiratoire bulbaire.

Prémédication ou préanesthésie

La prémédication vise à assurer la quiétude du patient, procurer un certain degré d’analgésie, supprimer les réflexes perturbateurs durant l’anesthésie et réduire les effets indésirables des produits utilisés.

Il existe de nombreuses possibilités, suivant les cas on utilise :

• des tranquillisants (Valium, Hypnovel…) qui sont sédatifs, hypnotiques et myorelaxants. Les benzodiazépines ont trois indications : la prémédication, l’induction d’une anesthésie par inhalation et la potentialisation d’un anesthésique intraveineux ;

• des hypnotiques comme les barbituriques (Gardénal) que l’on administre en général la veille et le matin de l’intervention pour obtenir une sédation psychique, ce qui permet d’atténuer l’anxiété et l’hyperexcitation préopératoire ;

• des analgésiques centraux comme la morphine et ses dérivés (Fentanyl) que l’on administre en sous-cutané ou par la voie intraveineuse, respectivement 90 et 5 minutes avant l’intervention. Ils ont pour but de supprimer la douleur et de potentialiser l’analgésie pendant l’intervention. Tous sont des stupéfiants ;

• des médicaments du système nerveux autonome comme la scopolamine et l’atropine qui permettent de prévenir la syncope cardiaque réflexe due à l’excitation du nerf vague. La scopolamine possède de plus une action sédative sur le système nerveux central (SNC). Ces divers médicaments sont souvent employés en association dans des mélanges que l’on appelle « cocktails lytiques » parce qu’ils neutralisent l’action du système nerveux végétatif :

– scopolamine-morphine : on administre par voie sous-cutanée, une demi-heure avant l’intervention, 0,25–0,50 mg de bromhydrate de scopolamine associé à 10 mg de chlorhydrate de morphine,

– atropine (0,50 mg)-morphine (10 mg),

– spartéine-morphine-scopolamine : on injecte trois quarts d’heure avant l’intervention 5 cg (50 mg) de sulfate de spartéine, 0,25 mg de bromhydrate de scopolamine et 1 cg (10 mg) de morphine.

Benzodiazépines

Elles sont employées en prémédication mais aussi avec d’autres anesthésiques pour induire et entretenir une anesthésie. Le midazolam (Hypnovel) est le plus utilisé.

Anesthésiques injectables par voie intraveineuse

Ils présentent de nombreux avantages, car la pénétration dans le cerveau est très rapide, ce qui entraîne un endormissement immédiat. Les inconvénients sont le risque de surdosage avec arrêt respiratoire et un réveil non rapide.

Attention !

Une règle fondamentale est d’avoir à disposition un équipement d’assistance respiratoire lors de toute anesthésie intraveineuse.

Barbituriques

Le thiopental est utilisé dans les interventions de courte durée, par voie intraveineuse lente, en solution à 5 % (pour les adultes) ou à 2,5 % (pour les sujets âgés et les enfants). Pour obtenir une anesthésie plus longue, on fait des injections de 0,80–1 g au total, sans dépasser cette dose.

Surveillance: Elle porte sur la tension artérielle, en raison de l’effet hypotenseur du thiopental, et surtout sur la respiration qui risque d’être déprimée. La prémédication comporte l’administration d’atropine pour supprimer le réflexe vagal et le spasme de la glotte.

Effets secondaires: Les complications les plus importantes sont le spasme de la glotte et la dépression respiratoire aiguë par atteinte du bulbe, qui survient lors d’une anesthésie profonde, mais qui n’est pas grave si l’on dispose d’oxygène.

Contre-indications: L’anesthésie au thiopental est contre-indiquée chez les sujets ayant une insuffisance respiratoire, chez certains cardiaques, lors de l’accouchement, chez les patients ayant une sensibilité connue aux barbituriques ou une porphyrie. En cas d’affection hépatique ou rénale, les doses à administrer doivent être modérées.

Étomidate (Hypnomidate)

C’est un agent d’induction à la dose de 0,2 mg/kg. L’effet hypnotique est obtenu en 30 secondes et dure 3 à 5 minutes. L’injection peut être douloureuse.

Propofol (Diprivan)

Aux doses de 2 mg/kg, c’est un agent d’induction qui entraîne rapidement l’anesthésie et dont l’effet s’estompe tout aussi rapidement : il dure 3 à 6 minutes. Il peut être utilisé pour l’entretien de l’anesthésie (perfusion à débit de 0,1–0,2 mg/kg/min) et comme agent de sédation en complément d’une anesthésie locorégionale. L’injection peut être douloureuse car il est administré en suspension injectable dans l’huile.

GABA (Gamma OH)

Il provoque un sommeil stable sans dépression respiratoire ni défaillance circulatoire, rénale ou hépatique. Le réveil est rapide. On l’utilise en neurochirurgie et en obstétrique à la dose de 4 g chez l’adulte. Il est contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle, épilepsie, éclampsie et troubles de la conduction cardiaque.

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