149: Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques

Item 149 Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques

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Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Liens transversaux

ITEM 83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.
ITEM 85 Infection à VIH.
ITEM 95 Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.
ITEM 123 Psoriasis.
ITEM 137 Ulcère de jambe.
ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
ITEM 223 Angiomes.
ITEM 291 Adénopathie superficielle.

Consensus image

• Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. ANAES, mars 2004.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/argumantaire.pdf

• Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané et de ses précurseurs. Recommandations. SFD, 2009.

http://www.sfdermato.com/doc/CEC_Reco.pdf

• Guide ALD n° 30 – Mélanome cutané. HAS, février 2008.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_melanome_version_web.pdf

• Prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané M0. Standards, Options et Recommandations. Société française de dermatologie (SFD) et ANAES, octobre 2005.

http://www.sfdermato.org/pdf/11_Txt%20court1.pdf

Pour comprendre…

image Il existe deux types de tumeurs cutanées :
– les tumeurs épithéliales, qui se développent à partir des kératinocytes et sont des carcinomes ;
– les tumeurs mélaniques, qui se développent à partir des mélanocytes et sont des mélanomes.
image Les tumeurs épithéliales sont très fréquentes et de bon pronostic, car leur évolution est lente et les métastases exceptionnelles.
image Au contraire, les tumeurs mélaniques ont un pronostic catastrophique car elles se compliquent rapidement de métastases et leur mortalité est élevée. Elles sont heureusement plus rares que les tumeurs épithéliales.
image Les tumeurs cutanées sont toutes favorisées par l’exposition solaire et la notion de phototype est donc importante.
image Le phototype se détermine à l’interrogatoire (capacité à bronzer) et à l’examen clinique de la carnation, qui est la couleur de la peau (blanche, claire, mate, noire) (tableau 149-I). Il permet de connaître la photosensibilité du patient.

Tableau 149-I Détermination du phototype

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Tumeurs cutanées épithéliales

Il existe deux types de tumeurs cutanées épithéliales :

image les carcinomes basocellulaires ;
image les carcinomes épidermoïdes cutanés (anciennement « carcinomes spinocellulaires »).

I Carcinome basocellulaire

A Physiopathologie et épidémiologie

image Comme leur nom l’indique, les carcinomes basocellulaires se développent à partir de la couche basale de l’épiderme.
image Il n’y a pas de localisation muqueuse.
image Leur évolution est lente et leur envahissement est local.
image Ils sont chroniques et ne se compliquent jamais de métastases.
image Ils sont beaucoup plus fréquents que les carcinomes épidermoïdes cutanés.
image C’est le cancer le plus fréquent en France et aussi le plus fréquent cancer cutané.
image Il représente 15 % à 20 % des cancers.
image Son incidence est sous-estimée car beaucoup de carcinomes basocellulaires sont traités sans anatomopathologie ou non traités. Elle est d’environ 70 pour 100 000 habitants.

B Facteurs favorisants

image Exposition solaire et plus particulièrement aux ultraviolets B (UVB).
image Phototype clair.
image Travail en plein air (agriculteur, marin…).
image Ils prédominent chez le sujet âgé et siège donc sur les zones exposées au soleil : visage (++), dos des mains, avant bras, cuir chevelu alopécique.
image Une maladie génétique rare, le xeroderma pigmentosum, entraîne une hypersensibilité aux ultraviolets et se complique de nombreux carcinomes basocellulaires (et, plus rarement, carcinomes épidermoïdes cutanés), qui surviennent dès l’enfance.

C Clinique

image Il existe plusieurs types de carcinomes basocellulaires, qui ont en commun un élément caractéristique : la perle épithéliomateuse. image
image La perle est une papule translucide, blanchâtre, parfois rosée, couverte de fines télangiectasies.

1 Carcinome basocellulaire plan cicatriciel

image Plaque érythémateuse bordée par un bourrelet perlé. Le centre de la plaque est rose pâle, cicatriciel, parsemé de petites ulcérations et de petites croûtes (fig. 149-2).
image Il siège préférentiellement sur la tempe et les joues.
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Fig. 149-2 Carcinome basocellulaire du canthus à bordure perlée et centre crouteux.

(Source : Cancer of the Skin, par Darrell S. Rigel et al. Elsevier-Saunders, 2005.)

2 Carcinome basocellulaire nodulaire

image Nodule blanchâtre couverts de fines télangiectasies (grosse perle) (fig. 149-1).
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Fig. 149-1 Carcinome basocellulaire. Nodule perlé ulcéré en son centre.

(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)

3 Ulcus rodens

image Carcinome basocellulaire non perlé, qui se présente d’emblée sous forme d’une ulcération extensive. L’ulcus rodens est la seule forme de carcinome basocellulaire mutilante, sévère et d’évolution rapide.
image Il prédomine au niveau des sillons nasogéniens et des ailes du nez.

4 Carcinome basocellulaire sclérodermiforme

image Plaque de couleur ivoire ou blanchâtre, infiltrée, déprimée, dont la surface est plane, lisse et couverte de télangiectasies.

5 Carcinome basocellulaire tatoué

image Carcinome basocellulaire contenant des volumineux amas de mélanine, qui lui donne une pigmentation hétérogène. Il peut être confondu avec un mélanome.

6 Carcinome basocellulaire superficiel

image Plaque érythémateuse, arrondie, bien délimitée par une bordure perlée et squameuse en son centre.
image Il siège préférentiellement sur le tronc et les membres.
image L’examen ganglionnaire ne retrouve pas d’adénopathies locorégionales. image

D Diagnostic

image Il repose sur l’examen anatomopathologique : toute lésion suspecte de carcinome basocellulaire doit être biopsiée pour confirmation du diagnostic.image
image Histologie : massifs monomorphes de cellules ressemblant aux cellules basales de l’épiderme (cellules basophiles, sans altérations nucléaires). La bordure des amas cellulaires est palissadique. Les massifs sont bien limités et siègent dans le derme.

image Consensus

image Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte (ANAES, 2004)

image Les métastases des carcinomes basocellulaires étant exceptionnelles, il est recommandé de ne pas réaliser un bilan d’extension systémique.
image La suspicion d’un envahissement profond ou locorégional peut justifier la réalisation d’examens complémentaires d’imagerie : radiographie, échographie et surtout tomodensitométrie et résonance magnétique nucléaire, en fonction de la localisation et de l’envahissement tissulaire sous-jacent.

E Traitement

image Le traitement curatif du carcinome basocellulaire est le plus souvent chirurgical et repose sur l’exérèse complète de toute la lésion avec une marge de 3 à 5 mm, selon la taille du carcinome basocellulaire. La fermeture cutanée se fait par suture directe, plastie ou greffe.
image On peut utiliser la cryochirurgie chez le patient âgé.
image On utilise depuis 2003 une crème immunomodulatrice, l’imiquimod (Aldara), initialement utilisée pour les condylomes vénériens ITEM 95, qui s’est avérée efficace sur les carcinomes basocellulaires superficiels. Elle s’applique le soir, en couche fine, sur la lésion. Elle est laissée en place toute la nuit, et enlevée le lendemain matin, à un rythme de 5 applications par semaine selon la tolérance (elle est irritante). Elle est encore à l’étude dans les autres formes de carcinome basocellulaire.
image Le traitement préventif repose sur une photoprotection rigoureuse.image
image Une surveillance annuelle est nécessaire pour dépister et traiter de nouveaux carcinomes basocellulaires.image

II Carcinome épidermoïde cutané

A Physiopathologie et épidémiologie

image Anciennement dénommé « carcinome spinocellulaire ».
image Il prédomine chez le sujet âgé et chez l’homme. Il peut se localiser sur la peau ou les muqueuses.
image C’est une tumeur qui progresse plus rapidement que le carcinome basocellulaire et qui est infiltrante.
image L’envahissement se fait en profondeur : la tumeur envahit le derme, puis les tissus sous-cutanés, les muscles et peut envahir l’os sous-jacent.
image Les carcinomes épidermoïdes cutanés se compliquent de métastases par voie sanguine ou lymphatique.
image Les métastases sont le plus souvent ganglionnaires (ganglions de drainage), rarement viscérales, excepté le périoste et l’os, qui sont envahis par « contiguïté ».
image Le carcinome épidermoïde cutané a de nombreux facteurs déclenchants, mais se développe le plus souvent à partir de lésions précancéreuses.
image C’est le deuxième cancer cutané.
image Son incidence est d’environ 5 pour 100 000 habitants chez l’homme et 20 pour 100 000 habitants chez la femme.

B Facteurs favorisants

image Exposition solaire aux ultraviolets B.
image Radiothérapie, PUVAthérapie.
image Cicatrices de brûlures.
image Plaies chroniques (ulcères) ITEM 137
image Goudrons ou hydrocarbures des cigarettes, arsenic.
image Immunodépression (greffés : +++).
image Le papillomavirus (HPV) est responsable chez les greffés, de verrues sur les mains qui se transforment en carcinomes épidermoïdes cutanés ITEM 127.

C Lésions précancéreuses

image Les lésions précancéreuses ont les mêmes facteurs favorisants et se transforment souvent en carcinome épidermoïde cutané.

image Elles doivent impérativement être traitées avant leur transformation.

1 Kératose actinique

image Tache érythémateuse ou grisâtre, rugueuse à la palpation, hyperkératosique (couverte de fines squames adhérentes).
image Elle apparaît chez le sujet de plus de 50 ans, sur les parties découvertes : visage (++), cuir chevelu dégarni.
image Elle est traitée par cryothérapie (azote liquide), imiquimod (ALDARA) ou fluorouracile (EFUDIX).

2 Maladie de Bowen

image C’est un carcinome épidermoïde cutané intra-épithélial (in situ).
image Plaque unique ou multiple, érythémateuse, à contours arciformes, recouverte de squames et de croûtes, infiltrée, bien limitée, qui ressemble à une plaque psoriasis.
image Elle prédomine chez le sujet âgé.
image Elle peut siéger sur la peau, en n’importe quel point du tégument, ou sur les muqueuses, où elle se présente comme une plaque érythroplasique ou leucoplasique.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 149: Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques

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