147: Cancer du col de l’utérus, tumeur du corps utérin

Item 147 Cancer du col de l’utérus, tumeur du corps utérin



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Objectif



• Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.


Liens Transversaux



ITEM 138Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

ITEM 140Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.

ITEM 141Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.

ITEM 243 Hémorragie génitale chez la femme.

ITEM 292 Algies pelviennes chez la femme.

ITEM 342 Tuméfaction pelvienne chez la femme.


Sujets tombés aux concours de l’internat : 2001image



• 2001, zone Nord : Une femme de 55 ans consulte en vue d’obtenir un traitement hormonal substitutif de la ménopause. Elle est asymptomatique et en bon état général, sans surpoids. Elle est nullipare. L’examen gynécologique est normal. Les frottis cervico-vaginaux sont normaux, la mammographie normale. Une échographie utérine est demandée. L’épaisseur endométriale est de 13 millimètres
1) Compte tenu de l’épaisseur endométriale, envisagez-vous d’emblée un traitement hormonal substitutif ? Justifiez votre réponse.

2) Quel examen diagnostique complémentaire envisagez-vous ?

3) Le diagnostic final est celui d’adénoacanthome de l’endomètre. Que signifie ce terme ? Le pronostic attaché à cette forme histologique est-il favorable ou défavorable ?

4) En dehors du type histologique, quel est le principal facteur pronostique recherché au niveau du corps utérin, et quels sont les moyens de le déterminer ?

5) Le cancer est limité à la cavité utérine. Quel traitement initial proposez-vous ? Justifiez le choix de chaque terme de votre réponse.

• 2001, zone Sud : Une patiente de 63 ans consulte pour métrorragies peu abondantes depuis 3 jours. Elle mesure 154 cm et pèse 71 kg, sa tension artérielle est de 160/90 mm Hg. Elle a eu ses premières règles à 12 ans, a été ménopausée à 55 ans. Elle n’a pas de traitement hormonal substitutif. Sur le plan obstétrical, elle a eu un enfant et trois grossesses non menées à terme. La ménopause avait été précédée de troubles du cycle avec des métrorragies suffisamment abondantes pour nécessiter la pratique de deux curetages biopsiques et hémostatiques. L’examen histologique avait conclu à une hyperplasie adénomateuse de l’endomètre avec atypies cellulaires. L’examen clinique révèle au spéculum un col inflammatoire, hyperhémié, un utérus dont le volume est difficile à préciser cliniquement et une masse latéro-utérine gauche.
1) Quels sont les facteurs de risque de cancer de l’endomètre présents dans cette observation ?

2) Quels renseignements cliniques manquent dans l’observation ?

3) Quels examens complémentaires pratiquez-vous au cours de la consultation ?

4) Rédigez la feuille destinée au laboratoire d’anatomopathologie.

5) Quels autres examens complémentaires demandez-vous en externe et pourquoi ?

6) La biopsie d’endomètre montre un adénocarcinome bien différencié. Quels examens complémentaires demandez-vous avant de décider du traitement ? (Citez)

7) L’intervention montre une lésion bien différenciée qui envahit moins de la moitié de l’épaisseur du myomètre, sans extension cervicale, ni ganglionnaire. Quel est le stade de ce cancer ?


Consensusimage



• Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal. Recommandations pour la pratique clinique. ANAES, actualisation 2002 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/frottis_final_-_fiche_de_synth_350se_2006_11_20__ 19_46_10_585.pdf.

• Quelle place pour le vaccin Papillomavirus humain (Gardasil) dans la prévention du cancer du col ? HAS, août 2007 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_bum_gardasil.pdf

• Recommandation de la société européenne d’oncologie médicale sur le cancer du col de l’utérus. Haie-Meder C., Morice P., Castiglione M. ESMO Guidelines Working Group. Cervical cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2010 ; 20 : 37-40.

• Recommandation de la société européenne d’oncologie médicale sur le cancer de l’endomètre. Plataniotis G., Castiglione M. Ann Oncol, 2010 ; 20 : 27-8.

• Recommandation de la Société française d’oncologie gynécologique :
– Référentiel « Carcinome du col utérin » : http://www.asfog.free.fr/images/stories/PDF/ referentiels/ReferentielSFOGcoluterin-final.pdf

– Référentiel « Sarcome de l’utérus » : http://asfog.free.fr/images/stories/PDF/referentiels/ ReferentielSFOGsarcome-uterus.pdf

– Référentiel « Adénocarcinome de l’endomètre » : http://asfog.free.fr/images/stories/PDF/referentiels/ReferentielSFOGendometre-final.pdf


Pour comprendre…



image L’utérus est composé de trois parties : le fond, le corps et le col (fig. 147-1).

image Le col de l’utérus est cylindrique et symétrique, de 3 cm de longueur et de 2 cm de diamètre.

image Le corps et le fond sont constitués d’une paroi musculaire (myomètre) et d’une tunique muqueuse hormono-dépendante (endomètre).

image Le col de l’utérus est constitué de l’exocol pourvu d’une muqueuse malpighienne et d’un endocol à bordure glandulaire.

image La jonction entre ces deux portions constitue une zone de transformation dont la situation varie au cours de la vie (exocervical après la puberté, endocervical après la ménopause).

image Le cancer du col de l’utérus est lié aux virus oncogènes HPV et est le plus souvent révélé par des métrorragies post-ménopausiques.

image L’IRM pelvienne est l’examen radiologique de choix pour l’exploration de l’endomètre.

image L’examen histologique de biopsies du col (pour le cancer du col) réalisées au mieux sous colposcopie ou de l’endomètre sous hystéroscopie affirme le diagnostic.

image Les cancers du col de stade ≤ IB1 peuvent être traités par radiothérapie, chirurgie ou une association de ces deux modalités, tandis que les cancers du col ≥ IB2 sont traités par l’association radiochimiothérapie concomitante.

image Les cancers de l’endomètre sont traités par chirurgie et éventuellement chimiothérapie adjuvante et/ou radiothérapie adjuvante.

image Le cancer du col de l’utérus est accessible au dépistage par le frottis cervico-vaginal.

image

Fig. 147-1 Anatomie de l’utérus.



I Cancer du col de l’utérus



A Épidémiologie ITEM 138



image Avec 3 068 nouveaux cas estimés en 2008 en France, ils représentent 1,0 % de l’ensemble des cancers incidents, 11e rang des cancers chez la femme.

image Le taux d’incidence standardisé (monde) est de 7,1 avec un pic d’incidence vers 40 ans.

image L’incidence de ce cancer est en forte diminution dans les pays occidentauximage.

image Avec 1 067 décès, ce cancer se situe au 21e rang des décès par cancer, situé au 15e rang des décès par cancer chez la femme.

image Il représente 0,7 % de l’ensemble des décès par cancer, tous sexes confondus. Le taux de mortalité standardisé est de 1,9 dans les pays occidentaux.

image Ces évolutions de l’incidence et de la mortalité pourraient être en grande partie expliquées par une amélioration des conditions d’hygiène pour les cohortes les plus anciennes et par le dépistage individuel par frottis qui s’est développé dans les années 1960, pour les plus jeunes.

image L’amélioration de la prise en charge thérapeutique pourrait contribuer à la diminution de la mortalité.

image La survie à 5 ans touts stades confondus est proche de 70 %.


B Physiopathologie



image Il existe une population à risque bien identifiée.


1 Facteurs de risque ITEM 139



image Human Papilloma Virusimage:
– le cancer du col de l’utérus résulte d’une infection sexuellement transmissible ;

– IST associée à des virus oncogènes : virus HPV, en particulier les types 16, 18 et 31 ;

– infections sexuellement transmissibles associées : virus HPV (Human Papilloma Virus essentiellement dont le 16, 18 et 31) et virus HSV (Herpes Simplex Virus) ;

– existence d’environ 60 sous-types d’HPV classés en trois catégories en fonction des lésions qu’ils induisent :
• lésions cutanéomuqueuses,

• épidermodysplasie verruciforme,

• lésions ano-génitales,

• ces lésions peuvent régresser spontanément, persister ou évoluer vers une lésion cancéreuse,

• 80 % des infections à papilloma virus humains sont éliminés spontanément en un an ;

– il faut environ 20 ans entre l’infection à HPV, la dysplasie, le carcinome in situ et le carcinome invasif.

image Nombre élevé de partenaires.

image Précocité des rapports < 17 ans.

image Parité élevée (> 5 grossesses).

image Âge précoce de la première grossesse.

image Bas niveau de vie socio-économique.

image Tabac.


2 Extension


L’extension du cancer du col est :


image locorégionale :
– vers les tissus celluleux pelviens entourant les vaisseaux utérins (paramètres) ;

– vagin ;

– bas uretères et vessie ;

– rectum ;

– rarement le corps utérin ;

image lymphatique :
– le cancer du col utérin est très lymphophile ;

– l’extension se fait vers les ganglions iliaques externes, puis lombo-aortiques et médiastinaux ;

image hématogène : par voie veineuse vers le foie, le poumon et le squelette.


C Anatomopathologie



image Il existe plusieurs types histologiques de tumeurs du col utérin.

image La très nette majorité des cancers du col utérin sont des tumeurs épithéliales de type épidermoïdeimage.

image La plupart des cancers du col utérin succèdent à une dysplasie.

image Les dysplasies sont le plus souvent la conséquence d’une infection par le HPV.

image Les condylomes :
– ce sont des infections du col par le HPV ;

– il existe plusieurs manifestations cervicales de l’HPV en fonction du type viral :
• les condylomes plans, sans relief,

• les condylomes exophytiques, que l’on retrouve sur la vulve et le reste du périnée, conséquence de l’HPV également,

• les condylomes atypiques ;

– la cellule caractéristique du condylome viral se retrouve sur le frottis cervical et sur l’histologie : c’est le koïlocyte ;

– les condylomes sont des infections sexuellement transmissibles ;

– on les retrouve isolés ou associés à des dysplasies du col ou des cancers in situ ;

– les HPV oncogènes sont principalement les types 16, 18, 31, 33 et 35image.

image Les dysplasies :
– elles associent des altérations cellulaires et des altérations architecturales plus ou moins marquées ;

– elles sont fréquentes ;

– le risque est celui de l’évolution vers le cancer in situ, puis vers le cancer invasif ;

– plusieurs terminologies existent :
• dysplasie,

• CIN ou néoplasie intracervicale,

• lésions de bas grade (dysplasie légère ou CIN de type I) ou haut grade (dysplasie modérée, sévère et CIS).

image Le carcinome in situ :
– c’est une lésion de l’épithélium malpighien ;

– il ne dépasse pas la membrane basale de l’épithélium (c’est un cancer intra-épithélial) ;

– il correspond à un CIN III (qui inclut également les dysplasies sévères).

image Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes et très nettement majoritaires :
– elles peuvent être épidermoïdes (carcinome in situ, carcinome micro-invasif et carcinome invasif) : 80 % à 90 % des cancers du col utérin ;

– elles peuvent être adénocarcinomateuses (adénocarcinome in situ, micro-invasif ou invasif) développées à partir de l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol : 10 % à 20 % des cancers du col utérin ;

– elles peuvent être mixtes : glandulaires et malpighiennes ;

– les lésions malpighiennes précancéreuses sont les dysplasies qui peuvent être légères, modérées ou sévères ;

– les lésions micro-invasives correspondent aux stades IA1 et IA2 de la classification FIGO.

image Les tumeurs mésenchymateuses, très rares :
– leiomyosarcomes ;

– sarcome du stroma endométrial ;

– sarcome indifférencié.

image Les tumeurs mixtes épithéliales et mésenchymateuses, très rares :
– tumeur de Wilms ;

– tumeurs mixtes müllériennes (carcinosarcome, adénosarcome).


D Diagnostic ITEM 140



1 Circonstances de découverte



image Il est souvent révélé à un stade infraclinique par des examens de dépistage.

image Il est également révélé par des signes fonctionnels gynécologiques :
– saignements génitaux : métrorragies irrégulières, provoquées, indolores, d’abondance variable et souvent récidivantes ;

– leucorrhées.

– douleurs pelviennes ou signes locorégionaux témoignant d’un envahissement (signes fonctionnels urinaires et/ou rectaux) ITEM 292 .


Tout saignement génital impose la recherche d’un cancer du colimage ITEM 243 .



2 Interrogatoire


Il recherche :


image les antécédents ;

image le suivi gynécologique ;

image les facteurs de risque.


3 Examen clinique sur un schéma daté et signé



image Examen au spéculum : aspect, taille, topographie et extension vaginale :
– la tumeur se présente comme une masse ou une ulcération irrégulière et friable ;

– l’examen au spéculum peut être normal ou retrouver seulement une augmentation de volume du col, en barillet ;

– le diagnostic se fait soit sur la pièce de conisation soit à la biopsie orientée par l’application de Lugol ou lors d’une colposcopie.

image La colposcopie est une étude du col à la loupe binoculaire avec une étude sans préparation permettant de mettre en évidence des zones blanches (leucoplasies) :
– une étude après application d’acide acétique permettant de visualiser la zone de jonction et les dysplasies (zones blanches) ;

– une étude après application de solution de Lugol (test de Schiller) permettant de colorer en brun l’épithélium malpighien mature ;

– les zones acidophiles et iodonégatives jaunes font l’objet de biopsies dirigées ;

– l’examen colposcopique permet de repérer les lésions et d’orienter les prélèvements qui doivent être de bonne qualité.

image Le toucher vaginal retrouve la lésion indurée et irrégulière et évalue son extension.

Toute lésion anormale du col doit être biopsiée afin d’obtenir un diagnostic histologiqueimage.



Le diagnostic d’un cancer du col utérin repose sur l’examen histopathologiqueimage:


image de biopsies cervicales centrées sur les zones lésionnelles et effectuées si besoin sous guidage colposcopique (notamment en cas de lésions douteuses ou de petite taille ou de FCU anormal) ;

image ou d’une pièce de conisation, lorsque la biopsie sous colposcopie n’est pas réalisable (zone de jonction pavimento-cylindrique non visualisable).


4 Bilan d’extensionimage



image Les touchers pelviens sont refaits au mieux sous anesthésie générale par le chirurgien et/ou le radiothérapeute car les deux praticiens seront impliqués dans la prise en charge ITEM 342 :
– avec examen au spéculum et test au Lugol ;

– toucher vaginal et rectal pour apprécier l’extension antérieure, postérieure et l’envahissement éventuel aux paramètres.

image L’examen clinique recherche une ascite, des douleurs osseuses provoquées, une hépatomégalie et des adénopathies périphériques.

image IRM abdomino-pelvienne en cas de stade ≥ IB2 (ou scanner si IRM non disponible) :
– l’IRM est l’examen de référence pour l’étude de l’utérus (fig. 147-2) ;

– on utilise les séquences T2, T1 avec et sans injection de gadolinium avec des séquences transversales et sagittales ;

– les lésions du col sont hyperintenses en T2 ;

– elle permet d’analyser l’extension vers le corps de l’utérus, vers le vagin et les organes de voisinage (vessie, rectum, paramètres) ;

– elle recherche également des adénopathies (fig. 147-3) et une ascite.

image Radiographie du thorax pour rechercher des métastases pulmonaires.

image TEP-TDM : essentiellement pour rechercher une atteinte ganglionnaire ou en cas de rechute douteuse sur l’IRM et/ou le TDM.

image Si suspicion d’atteinte vésicale : cystoscopie à la recherche d’atteinte de l’appareil urinaire.

image Si suspicion de la cloison rectovaginale : rectoscopie avec biopsie.

image Les examens biologiques comportent :
– SCC (squamous cell carcinoma) : il n’a de valeur que positive ;

– la NFS recherche une anémie inflammatoire ;

– le bilan hépatique recherche une cytolyse (élévation des transaminases) et/ou une cholestase (élévation des γ-GT, des PAL et de la bilirubine totale).

image

Fig. 147-2 Cancer du col de l’utérus sur une coupe sagittale d’une IRM.


Source : Guide d’imagerie abdominopelvienne, par L. Arrivé et J.-M. Tubiana. Masson, Paris, 2004.


image

Fig. 147-3 IRM axiale en séquence T2. Adénopathies iliaques externes gauches.


Source : Radiodiagnostic, par J.-M. Tubiana et al. Collection Abrégés Connaissances et pratique, Masson, Paris, 2004.



image Consensus


Bilan d’extension (recommandations de la SFOG)



image Examen clinique (options : sous anesthésie générale, cystoscopie, rectoscopie).

image IRM pelvienne :
– taille tumorale (plus grandes dimensions), extension utérine, atteinte extra-utérine ;

– adénopathies pelviennes, iliaques communes, aortiques ;

– recherche d’une dilatation urétéro-pyélique.

image Exploration abdominale : IRM ou tomodensitométrie.

image TEP-TDM (option recommandée) ≥ stade IB1.

image Évaluation radiologique thoracique ≥ stade IB1.

image Dosage du SCC pour les cancers épidermoïdes


Classification FIGO


Les cancers invasifs du col utérin sont classés selon la classification FIGO (fig. 147-4) (classification clinique) :


image

Fig. 147-4 Stades FIGO des cancers invasifs du col utérin.



image stade 0 : cancer in situ ou intra-épithélial ;

image stade I : cancer invasif limité à l’utérus :
– IA : cancer micro-invasif (diagnostic seulement histologique) :
• IA1 : profondeur ≤ 3 mm, extension horizontale ≤ 7 mm,

• IA2 : profondeur > 3–5 mm, extension horizontale ≤ 7mm ;

– IB : tous les autres cancers invasifs limités au col (cliniquement visibles plus grandes que T1A2) :
• IB1 : lésions cliniques de taille ne dépassant pas 4 cm,

• IB2 : lésions cliniques de taille supérieure à 4 cm ;

image stade II : cancer étendu au-delà de l’utérus sans extension aux parois pelviennes ni au tiers inférieur du vagin :
– IIA : pas d’infiltration des paramètres ;

– IIB : paramètres infiltrés ;

image stade III : cancer étendu à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin :
– IIIA : extension au tiers inférieur du vagin ;

– IIIB : extension à la paroi pelvienne ou retentissement sur les voies excrétrices urinaires ;

image stade IV : cancer étendu au-delà :
– IVA : cancer étendu à la vessie ou au rectum ;

– IVB : cancer étendu à des organes éloignés.


E Pronostic



image Les facteurs pronostiques des carcinomes micro-invasifs sont :
– le stade ;

– la présence d’embols lymphatiques ;

– une résection limite ;

– l’atteinte ganglionnaire qui dépend de la profondeur de l’atteinte :
• ≈︀ 0 % si < 1 mm,

• ≈︀ 1 % en cas de stade IA1,

• ≈︀ 3–5 % en cas de stade IA2 ;

– la présence d’embols augmente le risque d’atteinte ganglionnaire.

image La survie globale est proche de 100 % en cas de CIS et de 98 % en cas de carcinome micro-invasif (tableau 147-I ).

image Les facteurs pronostiques essentiels des carcinomes invasifs sont :
– le stade ;

– la taille ;

– la présence d’embols ;

– l’atteinte ganglionnaire ;

– la rupture capsulaire ;

– l’atteinte ganglionnaire dépend du stade, de la taille et de l’âge.

image L’atteinte des ganglions pelviens est de 15 % (IB), 20 % (II) et 30 %-50 % (III).

image L’atteinte des ganglions lombo-aortiques est de 5 % (IB), 10 % (II) et 35 %-50 % (III).


Tableau 147-I. Survie à 5 ans des cancers du col de l’utérus

image


F Traitement ITEM 141image




Objectifs de la prise en charge :



image Établir le diagnostic et le type histologique du cancer.

image Annoncer le diagnostic conformément aux préconisations du dispositif d’annonce.

image Déterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge et le choix de la stratégie thérapeutique.

image Rechercher les comorbidités et les contre-indications aux traitements.

image Apporter l’information nécessaire afin que la patiente participe à sa prise en charge.

image Conduire le traitement le plus adapté.

image Prendre en charge les complications liées à la maladie ou aux traitements.

image Préserver la qualité de vie et proposer un soutien à la patiente et à son entourage.

image Accompagner la patiente dans l’acquisition et le maintien des compétences dont elle a besoin pour participer à sa prise en charge et gérer au mieux sa maladie.


imageConsensus


Les critères de qualité de la prise en charge (recommandations INCA)



image La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en RCP et adressé à son médecin traitant.

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 147: Cancer du col de l’utérus, tumeur du corps utérin

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