145: Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures

Item 145 Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures



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Objectifs



• Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur des voies aérodigestives supérieures (VADS).


Liens transversaux



ITEM 138 Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139 Facteurs de risque, prévention, dépistage des cancers.

ITEM 140 Diagnostic des cancers.

ITEM 147 Traitement des cancers.

ITEM 742 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux.

ITEM 294 Altération des fonctions auditives.

ITEM 295 Amaigrissement.

ITEM 305 Douleur buccale.

ITEM 308 Dysphagie.

ITEM 337 Trouble aigu de la parole. Dysphonie.


Sujets tombés aux concours de l’Internat : 1995, 1997, 2000, 2001, 2002image



• 1995, zone Nord : Nodule thyroïdien et adénopathies cervicales chez un homme de 33 ans aux antécédents d’irradiation cervicale dans l’enfance. Examen clinique et dosage sanguin des hormones thyroïdiennes normaux.
1) Éléments de l’observation en faveur d’une pathologie maligne.

2) Interprétation de la scintigraphie à l’iode 123.

3) Examens complémentaires.

4) Principaux types anatomopathologiques.

5) Geste chirurgical en cas de cancer métastasé.

6) Traitements adjuvants.

7) Surveillance biologique.

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Scintigraphie à l’iode 123.


• 1997, zone Sud : Ulcération linguale et adénopathies cervicales chez un patient retraité, ancien mineur de fond, alcoolo-tabagique, bronchitique chronique.
1) Éléments en faveur d’un carcinome lingual.

2) Mauvais état buccodentaire. Ordonnance d’explorations radiologiques.

3) Ordonnance de traitement antalgique.

4) Confirmation du diagnostic de carcinome épidermoïde. Traitement par chirurgie et radiothérapie externe est programmée. Préventions des effets secondaires.

5) Modalités de surveillance.

• 2000, zone Nord : Ulcération linguale chez un patient de 50 ans, à l’état buccodentaire déplorable et aux antécédents alcoolo-tabagiques.
1) Éléments en faveur d’un cancer.

2) Carcinome épidermoïde T3N2bM0. Critères de classification.

3) Traitement antalgique.

4) Complication de la radiothérapie et prévention.

5) Modalités de surveillance.

• 2001, zone Nord : Nodule thyroïdien chez une fillette de 11 ans. TSH normale.
1) Causes de cancer thyroïdien de l’enfant.

2) Taux de calcitonine à 2 500 ng/l (N < 10). Diagnostic et signes associés.

3) Antécédents familiaux.

4) Deux foyers carcinomateux et une adénopathie envahie à l’examen anatomopathologique des pièces chirurgicales. Techniques anatomopathologiques particulières.

5) Dépistage des cas familiaux.

• 2002, zone Sud : Altération de l’état général, adénopathies cervicales et splénomégalie chez une femme de 72 ans. Hyperlymphocytose à la NFS.
1) Diagnostic.

2) Examens complémentaires diagnostiques.

3) Traitement et surveillance.

4) Adénopathie cervicale douloureuse après 3 ans de surveillance. Diagnostic et examens complémentaires.


Consensusimage



Tumeurs de la cavité buccale



• Dépistage : aucun dépistage systématique n’est organisé actuellement. Cependant, l’Institut national du cancer et le ministère de la Santé mènent des actions de sensibilisation et de formation auprès des chirurgiens dentistes, médecins généralistes et de tous les professionnels amenés à réaliser un examen buccal. Le but de ces actions est de favoriser le diagnostic précoce de la maladie, à un stade où elle est encore curable.


Toutes tumeurs des VADS



• Dépistage : aucun dépistage systématique n’est organisé actuellement.

• Standard, options et recommandations :
– au niveau français : disponible sur le site de l’INCA (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations) ;

– au niveau européen : disponible sur le site de l’ESMO (http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/20/suppl_4/iv121).


Pour Comprendre…



image La très grande majorité des tumeurs des VADS sont des carcinomes épidermoïdes, liés à la consommation prolongée d’alcool et de tabac.

image La transformation carcinomateuse de la muqueuse signe une maladie diffuse, expliquant les cas fréquents de seconde localisation, synchrone ou métachrone.

image Le motif de consultation est souvent un symptôme ORL ou une adénopathie cervicale sans porte d’entrée. Un examen ORL complet, comprenant une nasofibroscopie, est alors indispensable.

image Si une tumeur est visualisée ou fortement suspectée, le bilan initial comprend un scanner cervico-facial, une panendoscopie des VADS et des biopsies des lésions suspectes.

image Leur pronostic est lié à la possibilité de réaliser un traitement local, avec pour but de traiter toute la tumeur et d’épargner la fonction. Selon les localisations, ce traitement peut comprendre une chirurgie d’exérèse ou une association de radiochimiothérapie.

image Spontanément, les carcinomes épidermoïdes des VADS présentent une évolution essentiellement locorégionale, entraînant des troubles fonctionnels parfois importants.

image 12 000 nouveaux cas de cancers des VADS recensés en 2005.

image 4 000 décès.

image 10 % de l’ensemble des cancers.

image 21,8 cas/100 000 habitants/an.

image 90 % de carcinomes épidermoïdes.

Les cancers des VADS comprennent majoritairement des carcinomes épidermoïdes développés aux dépens des voies aériennes et digestives hautes (95 % des cas), secondaires à une exposition à l’alcool et/ou au tabac.


D’autres histologies sont possibles, mais beaucoup plus rares :


image cancer du rhinopharynx ou cancer du cavum ou UCNT (undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal tract) : infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV) ;

image adénocarcinome de l’ethmoïde : exposition aux poussières de bois ;

image les exceptionnelles tumeurs des autres sinus et tumeurs de glandes salivaires ne sont pas traitées dans ce chapitre.


I Généralités sur les carcinomes épidermoïdes des vads



A Épidémiologie



image Dans le monde :
– l’incidence des cancers des VADS varie en fonction des principaux facteurs de risque ;

– à titre d’exemple, en 2002, 40 000 nouveaux cas et 13 500 décès ont été recensés aux États-Unis.

image En France :
– incidence : en 2005, 12 270 nouveaux cas de cancers des VADS ont été recensés, soit environ 10 % de l’ensemble des cancers. Le taux standardisé d’incidence est de 21,8/100 000 habitants/an. Ce taux est élevé par rapport aux autres pays européens ;

– âge : le cancer des VADS touche les patients âgés de 45 à 70 ans, avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans ;

– sexe : les hommes représentent 75 % des patients. Chez les femmes, le taux standardisé d’incidence est estimé à 5,2/100 000 habitants/an ;

– alcool, tabac : il existe un lien très fort entre l’intoxication alcoolo-tabagique et la survenue d’un carcinome épidermoïde des VADS ;

– mortalité : en 2005, 4 000 décès ont été recensés. Le taux standardisé de mortalité est de 7,2/100 000 habitants/an pour la population générale ;

– évolution : chez les hommes, on constate une incidence annuelle en baisse très prononcée (− 5 % en moyenne annuelle entre 2000 et 2005). La baisse globale de l’incidence des cancers des VADS est due à la diminution de la consommation d’alcool et dans une moindre mesure à la baisse de la consommation tabagique. En revanche, chez les femmes, l’incidence croît régulièrement depuis les années 1980 (augmentation annuelle moyenne de +1,6 %).


B Pathogénie (tableau 145-I)



1 Facteurs de risque



image Carcinome épidermoïde (90 %) :
– tabagisme : le tabac est le carcinogène principal des carcinomes épidermoïdes des VADS, quelles que soient leurs localisations ;

– alcool : la consommation excessive chronique d’alcool est un cocarcinogène important du tabac, avec une augmentation synergique du risque de cancer des VADS en cas de co-intoxication ;

– l’alcool n’est pas un facteur de risque des carcinomes épidermoïdes de la corde vocaleimage;

– mauvaise hygiène buccodentaire : responsable d’une inflammation chronique, qui peut évoluer vers des lésions précancéreuses puis cancéreuses ;

– immunosuppression et infection chronique par le virus HPV (Human papilloma virus) : il est démontré que certains cancers des VADS non liés à l’alcool ou au tabac peuvent être liés à une infection chronique par l’HPV, notamment dans le cadre d’une immunosuppression (VIH).

image Autres histologies :
– cancer du nasopharynx : rôle de l’infection par le virus EBV ;

– cancer de l’ethmoïde : rôle de l’exposition aux poussières de bois.


Tableau 145-I Répartition topographique et histologique des cancers des VADS, facteurs de risque

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2 Génétique



image Anomalies chromosomiques : les études caryotypiques, FISH et SNP ont permis de retrouver de nombreuses anomalies chromosomiques au sein des carcinomes épidermoïdes des VADS, sans qu’une anomalie unique ne semble prédominer.

image Gènes suppresseurs de tumeurs : l’étude moléculaire des tumeurs retrouve fréquemment des mutations entraînant une perte d’expression ou de fonction de la protéine P53.

image Oncogènes : l’activation oncogénique la plus souvent retrouvée est la mutation du récepteur transmembranaire EGFR, qui pourrait concerner jusqu’à 30 % des tumeurs dans certaines localisations, loin devant les activations de K-ras et de B-raf (environ 5 % chacune).



image Hybridation fluorescente in situ (en anglais Fluorescent in situ hybridization, ou FISH) : technique de cytogénétique consistant à introduire dans la cellule une sonde dirigée contre une structure précise (séquence d’ADN, ARNm, protéine spécifique) et associée à un marqueur fluorescent.

image Polymorphisme nucléotidique simple (en anglais Single-Nucleotide Polymorphisms, ou SNP) : technique de génétique qui consiste à repérer des polymorphismes de simples paires de base non codantes et à les corréler à un phénotype.


3 Histoire naturelle



image Naissance : les tumeurs des VADS surviennent le plus souvent sur une lésion précancéreuse (érythroplasie, lichen plan, leucoplasies réactionnelles).

image Progression : ces lésions évoluent vers la dysplasie, puis le carcinome in situ et enfin le carcinome invasif.

image Évolution locorégionale : la tumeur se développe ensuite en superficie et en profondeur, elle peut atteindre les structures fonctionnelles de l’organe (corde vocale et dysphonie, hypopharynx et dysphagie), les structures musculaires, osseuses et cartilagineuses (mandibule, os hyoïde, cartilage thyroïde), voire les organes de voisinage.

image Extension lymphatique : les cancers des VADS sont très lymphophiles, avec des relais ganglionnaires le plus souvent jugulo-carotidiens.

image Extension hématogène : les métastases à distance (poumon, foie, os, cerveau) sont tardives dans l’évolution de la maladie.


C Anatomopathologie



image Dysplasie : kératinisation et atypies cellulaires sans modification de l’architecture globale du tissu.

image Carcinome in situ : nombreuses atypies cellulaires, modification de l’architecture du tissu, avec apparition d’îlots cellulaires respectant la membrane basale.

image Carcinome invasif : envahissement de la membrane basale et extension en profondeur de la tumeur.

image Anatomie : la tête et le cou sont des régions anatomiques complexes, présentant de nombreuses fonctions parfois intrinsèquement liées. Une bonne connaissance de l’anatomie est donc indispensable à la prise en charge des tumeurs des voies aérodigestives supérieures (fig. 145-1).

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Fig. 145-1 Anatomie des voies aérodigestives supérieures. a. Vue latérale générale. b. Vue postérieure (depuis la paroi oropharyngée postérieure).


Source : a. D’après ORL, Pathologie cervico-faciale, par F. Legent, P. Narcy, C. Beauvillain de Montreuil, P. Bordure. Collection Abrégés Connaissances et pratique, 6e édition, Masson, Paris, 2003. b. D’après Cahiers d’anatomie, par L. Perlemuter et J. Waligora. Vol. 7/8. 3e édition. Masson, Paris, 1971.



D Diagnostic ITEMS 294, 295, 305, 308 et 337



1. Circonstances



image Découverte fortuite : au cours d’un examen ORL réalisé pour d’autres raisons (recherche de foyers infectieux, soins dentaires, etc.).

image Symptomatologie d’organe : « les 4 D » :
– douleur : buccale, pharyngée, odynophagie, otalgie réactionnelle ;

– dyspnée : dyspnée laryngée inspiratoire ;

– dysphonie ;

– dysphagie ;

image Tout symptôme ORL se prolongeant plus d’un mois impose un examen ORL complet comprenant une nasofibroscopie image.

image Atteinte ganglionnaire : apparition d’une ou plusieurs adénopathies cervicales.

image Toute adénopathie cervicale suspecte (dure ou fixe ou douloureuse ou apparue depuis plus d’un mois) impose un examen ORL complet comprenant une nasofibroscopieimage.

image Atteinte métastatique : rare au moment du diagnostic.

image La découverte d’une localisation tumorale extra-ORL au moment du bilan d’extension d’un cancer ORL doit faire évoquer une seconde localisation tumorale synchrone, c’est-à-dire un second cancerimage.

image Signes généraux : altération de l’état général.


2 Examen clinique



image ORL :
– inspection : cavité buccale, oropharynx ;

– palpation : cavité buccale, oropharynx, région cervicale, creux sus-claviculaires ;

– nasofibroscopie : systématique, elle est réalisée à l’aide d’un nasofibroscope souple, introduit par une narine chez un patient vigile, en position assise, éventuellement après anesthésie locale intranasale. L’opérateur peut ainsi inspecter les fosses nasales, le nasopharynx, l’oropharynx, l’hypopharynx, et le larynx. La trachée et l’œsophage ne sont pas visibles ;

– les caractéristiques (siège, taille, extension) de la tumeur, des adénopathies et d’une éventuelle seconde localisation sont consignées dans l’observation et sur un dessin identifié et daté.

image Examen général du patient : à la recherche de métastases, d’une seconde localisation ou de comorbidités chez des patients présentant souvent une intoxication alcoolo-tabagique importante.


3 Imagerie



image Scanner cervico-facial :
– sans, puis avec injection de produit de contraste.

– permet d’estimer l’extension en profondeur de la tumeur.

– recherche une atteinte ganglionnaire infraclinique.

image IRM cervico-faciale :
– réalisée systématiquement en cas de localisation buccale, oropharyngée, nasopharyngée ou ethmoïdienne ;

– précise mieux que le scanner l’extension de la tumeur aux plans musculaires (localisations buccale et oropharyngée) ou aux structures nerveuses et cérébrales (localisations nasopharyngée et ethmoïdienne).


4 Diagnostic histologique



image L’histologie est indispensable pour confirmer la nature cancéreuse de tumeur ORL et planifier le traitementimage.

image Panendoscopie des VADS :
– réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, par un chirurgien ORL, à l’aide d’un laryngoscope et d’un hypopharyngoscope rigide ;

– permet l’inspection directe de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du larynx. Les caractéristiques de la tumeur sont décrites, la tumeur est biopsiée, ses limites sont tatouées afin d’évaluer la réponse au traitement et de guider une éventuelle chirurgie ultérieure ;

– peut être complétée par une cavoscopie (tube rigide de plus petit diamètre introduit dans la narine pour inspecter le rhinopharynx) en cas de doute sur une extension au rhinopharynx.

image Biopsie ganglionnaire :
– en cas d’adénopathie cervicale sans anomalie à l’examen ORL, une biopsie-exérèse de l’adénopathie peut être réalisée, afin d’affirmer le diagnostic de cancer et d’orienter sur des cancers primitifs potentiels ;

– en l’absence d’extension à des structures vasculonerveuses importantes (veine jugulaire, artère carotide, plexus brachial, nerf phrénique), cette exérèse doit être complète.


5 Bilan d’extension



image Radiographie thoracique :
– systématique ;

– à la recherche d’une métastase pulmonaire unique (nodule solitaire) ou multiple (classique aspect en « lâcher de ballon »).

image TEP-scanner :
– à la recherche d’une atteinte ganglionnaire ou métastatique d’un cancer primitif connu ;

– ou à la recherche d’un cancer primitif en cas d’adénopathie cervicale isolée.

image Recherche d’un second cancer primitif :
– fibroscopie bronchique, réalisée au fibroscope souple chez un patient vigile ;

– fibroscopie œsogastroduodénale au fibroscope souple. L’œsophagoscopie au tube rigide n’est plus pratiquée systématiquement.

image TDM cérébrale et thoraco-abdomino-pelvienne ne seront réalisées qu’en cas de point d’appel clinique ou scintigraphique.


6 Marqueurs sériques


Aucun marqueur sérique n’est actuellement validé dans le diagnostic initial ou le suivi d’un patient atteint d’un cancer épidermoïde des VADSimage.



7 Classification



a) Classification TNM



image La classification la plus utilisée est la classification TNM.

image Pour l’extension de la tumeur (T), la classification dépend de la localisation concernée (cf. infra) :
– cavité buccale et oropharynx : classification en fonction de la taille du T
• T1 : tumeur < 2 cm,

• T2 : tumeur comprise entre 2 et 4 cm,

• T3 : tumeur > 4 cm,

• T4 : extension osseuse, cutanée ;

– hypopharynx et larynx : classification en fonction de l’atteinte anatomique et fonctionnelle :
• T1 : une région anatomique du pharyngolarynx avec les cordes vocales mobiles,

• T2 : plusieurs régions anatomiques du pharyngolarynx avec les cordes vocales mobiles,

• T3 : plusieurs régions anatomiques du pharyngolarynx avec une ou deux cordes vocales fixées,

• T4 : extension cervicale, cartilagineuse, osseuse, cutanée.

image Pour l’extension ganglionnaire (N) et métastatique (M), la classification est la même pour toutes les localisations :
– extension ganglionnaire :
• N0 : absence d’adénopathies cliniques et radiologiques,

• N1 : adénopathie homolatérale < 3 cm,

• N2a : adénopathie homolatérale unique comprise entre 3 et 6 cm,

• N2b : adénopathies homolatérales multiples < 6 cm,

• N2c : adénopathie controlatérale < 6 cm,

• N3 : adénopathie > 6 cm ;

– extension métastatique :
• M0 : absence de métastase,

• M1 : présence de métastase.


b) Stades



image La stadification correspond à plusieurs extensions TNM présentant des traitements et des pronostics proches.

image Stade I : T1N0M0.

image Stade II : T2N0M0.

image Stade III : T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0.

image Stade IV : tous N2, tous T4, tous M1.


E Diagnostic différentiel


Dépend des localisations considérées.



F Bilan préthérapeutique



image Consultation en stomatologie et panoramique dentaire :
– à la recherche de foyers infectieux ;

– permet de réaliser les gouttières fluorées en cas de radiothérapie.

image Bilan préopératoire
– bilan biologique standard ;

– ECG, voire consultation cardiologique en cas de signe d’appel ;

– radiographie de thorax, voire EFR en cas de signe d’appel.


G Traitement



1 Principes



image Le traitement d’un cancer des VADS inclut le traitement de la tumeur primitive (chirurgie ou association radiochimiothérapie) et le traitement des aires ganglionnaires uni- ou bilatérales (chirurgie ou radiothérapie).

– les cancers des VADS présentent trois particularités importantes :
– le cancer est très lymphophile, entraînant la nécessité d’un traitement ganglionnaire dans presque tous les cas. Adénopathie et tumeur n’étant pas en continuité anatomique, leur traitement peut être réalisé en deux temps ou par deux voies d’abord ;

– le cancer témoigne de l’évolution d’une inflammation diffuse des muqueuses ORL. Le cancer présente donc une extension locale plus souvent qu’une extension métastatique et les localisations multiples synchrones ou métachrones sont fréquentes, amenant un même patient à être traité plusieurs fois pour plusieurs cancers ;

– le cancer atteint des organes fonctionnellement importants pour la qualité de vie du patient et pour sa vie sociale. Le traitement de ce cancer doit donc prendre en compte à la fois le concept de « conservation d’organe » et de libre choix du patient. La conservation d’organe induit de favoriser les solutions les moins délabrantes (chirurgie laryngée partielle, radiochimiothérapie). Le libre choix du patient nécessite une information claire et l’acceptation d’une prise en charge parfois suboptimale (refus de la laryngectomie totale).


2 Moyens thérapeutiques



image Chimiothérapie :
– produits utilisés : le cisplatine, le 5-FU et les taxanes ;

– la chimiothérapie seule n’est pas un traitement curatif des cancers de VADS ; la chimiothérapie seule peut ralentir la progression des cancers récidivants ou métastatique ;

– la chimiothérapie en association avec la chirurgie (situation néoadjuvante ou adjuvante) ou la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante ou séquentielle) peut être un traitement curatif des cancers des VADS ;

– effets secondaires principaux :
• toutes les chimiothérapies : aplasie, nausées, vomissements, complications de la chambre implantable,

• cisplatine : insuffisance rénale aiguë, ototoxicité, neuropathie périphérique,

• 5-FU : stomatite, diarrhée.

image Radiothérapie :
– la radiothérapie peut être dirigée contre la tumeur primitive ou contre les adénopathies cervicales ;

– la radiothérapie seule peut être un traitement curatif des cancers des VADS dans certaines localisations. Le plus souvent, la radiothérapie est utilisée en association avec la chimiothérapie ou avec la chirurgie ;

– effets secondaires principaux :
• asialie, somatite : traitées par des bains de bouche,

• ostéoradionécrose de la mandibule : prévenue par les soins dentaires et le port de gouttières fluorées, traitées par antibiothérapie éventuellement associée à une chirurgie de débridement,

• sténose œsophagienne, carotidienne, trachéale,

• radiodermite.

image Chirurgie :
– la chirurgie peut permettre l’exérèse de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires (curage conservateur ou non) ;

– la chirurgie peut être indiquée seule, en association avec la chimiothérapie (néoadjuvante, adjuvante) ou en rattrapage après radiochimiothérapie ;

– effets secondaires principaux :
• aspécifiques : infection, saignement, complications anesthésiques,

• spécifique des VADS : dysphonie, dysphagie, dyspnée,

• spécifique des localisations : paralysies périphériques (curage), pharyngostome (chirurgie du pharynx), emphysème sous-cutané (chirurgie du larynx).

image Thérapies ciblées : le cetuximab (anticorps anti-EGFR) peut être indiqué en association avec la radio- ou la chimiothérapie.

image Soins de support : particulièrement important en ORL, le traitement symptomatique des patients peut comprendre différentes prises en charge :
– la douleur : antalgiques de paliers 1, 2, 3 ;

– la dénutrition : suppléments nutritionnels ;

– la dysphagie/aphagie : gastrostomie ou jéjunostomie ;

– la dysphonie/aphonie : voix œsophagienne, thyroplastie, larynx artificiel ;

– la dyspnée : trachéotomie provisoire ou définitive.


3 indications


Les indications sont détaillées dans chaque forme topographique.



H Évolution et surveillance



1 Évolution



image En cas de contrôle local, le pronostic est lié aux effets secondaires prolongés (aphagie et dénutrition, fausse route et pneumopathies), aux comorbidités (vasculaires, cardiaques, pulmonaires) et à la survenue d’un second cancer (ORL, pulmonaire, œsophagien).

image En l’absence de contrôle local, l’évolution peut se faire sur trois modes :
– évolution locale : vers l’aphagie, la dyspnée, les fausses routes pouvant entraîner le décès par asphyxie ;

– évolution ganglionnaire : vers l’atteinte des vaisseaux du cou, entraînant au maximum une rupture jugulaire ou carotidienne dans un tableau d’hémorragie massive ;

– évolution métastatique et générale : entraînant une altération majeure de l’état général, une cachexie et un décès par complication septique, neurologique, ou respiratoire. Au cours de l’évolution, le risque métastatique est estimé autour de 30 %.


2 Surveillance



image Surveillance prolongée, à vie pour la plupart des équipes.

image Fréquence : tous les 3 à 6 mois environ pendant 5 ans, puis tous les ans.

image Surveillance :
– clinique, comprenant une nasofibroscopie systématique ;

– scanner cervico-facial systématique puis annuel.


I Pronostic


Chaque année, on dénombre 20 000 cancers des VADS, responsables de 4 000 décès en 2003, soit une mortalité globale d’environ 20 %. Le pronostic dépend des comorbidités du patient, de la localisation tumorale, de son extension TNM, mais également de facteurs génétiques pronostiques de la survie et prédictifs de la réponse au traitement.



II Cancer de la cavité buccale


Rappel anatomique : la cavité buccale commence au niveau des lèvres, inclut la langue mobile située en avant du « V » lingual, le palais dur, le plancher buccal et la face interne des joues (fig. 145-2 ).


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Fig. 145-2 Anatomie de la cavité buccale.


Source : D’après Cahiers d’anatomie ORL, par F. Legent, L. Perlemuter et Cl. Vandenbrouck. Vol. 2. 3e édition. Masson, Paris, 1981.



A Épidémiologie ITEM 138



image Environ 25 % des cancers des VADS.

image Prédominance masculine : environ 15 hommes pour une femme pour le cancer de la lèvre, par exemple.


B Pathogénie



1 Facteurs de risque



image Pour le cancer de la lèvre :
– exposition solaire ;

– tabagisme.

image Pour le cancer de la cavité buccale :
– intoxication alcoolo-tabagique ;

– mauvaise hygiène buccodentaire ;

– papillomatose orale floride, immunosuppression.


2 Histoire naturelle



image Le cancer de la lèvre survient le plus souvent sur le vermillon de la lèvre inférieure, sur des lésions de leucoplasies ou chéléites actiniques chroniques. Le cancer se développe ensuite en superficie et en profondeur. L’extension ganglionnaire est rare.

image Le cancer de la cavité buccale peut survenir sur la langue, le palais dur, la face interne des joues, les gencives et le vestibule. Le cancer se développe sur des lésions de lichen plan érosif, d’érythroplasie de Queyrat, de maladie de Bowen, ou de papillomatose orale (cancer lié à l’HPV ).


C Anatomopathologie



image Le cancer de la lèvre s’apparente le plus souvent aux cancers cutanés de type carcinomes épidermoïdes bien différenciés.

image Le cancer de la cavité buccale est un carcinome épidermoïde dans la majorité des cas.


D Diagnostic ITEM 140



1 Circonstances de découverte



image Fortuite au cours de soins dentaires ou ORL.

image Douleurs buccales, intolérance à la prothèse dentaire.

image Lésions endobuccales chroniques.

image Adénopathie cervicale (sous-mentonnière ou sous-digastrique) chronique.


2 Examen clinique



image Inspection de la cavité buccale :
– inspection rigoureuse et systématique, zone par zone, de la cavité buccale. Inspection et palpation des amygdales à la recherche d’une extension ou d’une seconde localisation ;

– tumeur ulcérée, bourgeonnante ou infiltrante ;

– biopsie possible sous anesthésie locale ;

– schéma daté et identifié indiquant la taille de la tumeur, sa position, son extension au voisinage, la mobilité de la langue et des structures voisines.

image Nasofibroscopie à la recherche d’une seconde localisation.

image Palpation des aires ganglionnaires cervicales.

image Recherche de métastases.


3 Imagerie



image TDM cervico-faciale sans, puis avec injection de produit de contraste :
– caractérise l’extension osseuse de la tumeur ;

– recherche une atteinte ganglionnaire uni- ou bilatérale.

image IRM cervico-faciale : caractérise l’extension musculaire de la tumeur vers la base de la langue et la plancher buccal.


4 Diagnostic histologique



image Biopsie de la tumeur sous anesthésie locale souvent possible.

image Panendoscopie des VADS systématique :
– à la recherche d’une seconde localisation ;

– peut permettre la biopsie de la tumeur en cas d’échec sous anesthésie locale.

image Biopsie d’une adénopathie cervicale sans porte d’entrée :
– rarement le cas ici ;

– le cancer est superficiel et l’atteinte ganglionnaire tardive.


5 Marqueurs sériques


Les marqueurs sériques n’ont aucune indication dans le diagnostic ou le suivi des cancers de la cavité buccaleimage.



6 Bilan d’extension



image Radiographie de thorax.

image PET-scan :
– systématique pour certains ;

– à la recherche d’une atteinte ganglionnaire ou métastatique occulte ;

– scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral en cas de signe d’appel clinique ou d’anomalie au PET-scan.

image Recherche de seconds cancers primitifs :
– panendoscopie des VADS ;

– FOGD ;

– fibroscopie bronchique.


7 Classification TNM



image La classification la plus utilisée est la classification TNM.

image Pour l’extension de la tumeur (T), classification en fonction de la taille du T :
– T1 : tumeur < 2 cm ;

– T2 : tumeur comprise entre 2 et 4 cm ;

– T3 : tumeur > 4 cm ;

– T4 : extension osseuse, cutanée.

image Pour l’extension ganglionnaire (N) :
– N0 : absence d’adénopathies cliniques et radiologiques ;

– N1 : adénopathie homolatérale < 3 cm ;

– N2a : adénopathie homolatérale unique comprise entre 3 et 6 cm ;

– N2b : adénopathies homolatérales multiples < 6 cm ;

– N2c : adénopathie controlatérale < 6 cm ;

– N3 : adénopathie > 6 cm.

image Pour l’extension métastatique (M) :
– M0 : absence de métastase ;

– M1 : présence de métastase.


E Diagnostic différentiel


C’est celui d’une lésion endobuccale persistante :


image ulcération muqueuse d’origine mécanique (appareil dentaire…) ;

image lichen plan érosif ;

image érythroplasie de Queyrat ;

image maladie de Bowen.


F Bilan préthérapeutique



image Consultation en stomatologie et panoramique dentaire.

image Bilan préopératoire.


G Attitude thérapeutique ITEM 141



1 Tumeurs T1 et T2



image Sur la tumeur :
– chimiothérapie néoadjuvante pour certains ;

– exérèse chirurgicale de la tumeur : glossecomie si localisation linguale, pelvectomie si localisation au plancher buccal, etc. ;

– curiethérapie possible en cas de contre-indication chirurgicale.

image Sur les ganglions :
– chirurgie de curage ganglionnaire conservateur ou non (si atteinte veine jugulaire, nerf spinal, nerf mentonnier, sternocléidomastoïdien, etc.), uni- ou bilatéral (si lésions bilatérale ou médiane) ;

– ou radiothérapie cervicale


2 Tumeurs T3 et T4



image Sur la tumeur :
– chimiothérapie néoadjuvante systématique ;

– exérèse chirurgicale élargie : mandibulectomie si atteinte maxillaire, etc. ;

– radiothérapie postopératoire en fonction des marges d’éxérèse.

image Sur les ganglions :
– chirurgie de curage ganglionnaire ;

– ou radiothérapie cervicale.


H Évolution et surveillance ITEM 142



1 Évolution



image Risque important de récidive locorégionale au cours des premières années.

image Effets secondaires des traitements :
– aspécifique : cf. chimio-radiothérapie ;

– spécifique : en cas de chirurgie, trouble de la parole et de l’alimentation possibles.


2 Surveillance



image Tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans à vie.

image Clinique systématique.

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 145: Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures

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