142: Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux: Item 69 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage

Item 142 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux*


ITEM 69 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage



image


Objectifs



• Traitement symptomatique.

• Modalités de surveillance.

• Problèmes psychologiques, éthique et sociaux.

• Identifier une situation relevant des soins palliatifs.

• Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d’un malade en fin de vie et de son entourage.

• Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie.


Liens Transversaux



ITEM 1 Relation médecin-malade. Annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint d’une maladie chronique. Personnalisation de la prise en charge médicale.

ITEM 7 Éthique et déontologie médicale.

ITEM 65 Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique.

ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques.

ITEM 143 Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.

ITEM 198 Dyspnée aigue et chronique.


image Sujets tombés au concours de l’Internat : 2003



• 2003, zone Sud : Un homme de 50 ans, militaire à la retraite, tabagique (50 paquets-année) et alcoolique (1 litre de vin par jour), veuf depuis 5 ans vit avec son fils adulte qui travaille. En 1991, une dysphonie a fait découvrir un cancer du larynx qui a été mis en rémission complète par chimiothérapie puis laryngectomie totale suivie d’irradiation. Un an plus tard, il souffre d’une dysphagie en rapport avec un cancer du bas œsophage, disséminé au foie et comportant des localisations osseuses multiples.

Une chimiothérapie a été interrompue au bout de 2 cycles en raison de son inefficacité. Des douleurs diffuses sont survenues, motivant un traitement antalgique en ville. Le malade revient à l’hôpital car il ne peut plus s’alimenter ; il ne boit que des liquides, il a perdu 8 kg en 3 mois, pèse 45 kg pour 1,62 m et se plaint de douleurs osseuses insomniantes.


À l’examen, on note des râles bronchiques diffus, une hépatomégalie avec un bord inférieur dur, des douleurs à la palpation des segments des membres et un début d’escarre fessière. Le traitement en cours comporte de la buprénorphine (Temgésic) (1 comprimé matin et soir), une association de paracétamol et de codéine (Efferalgan codéiné) à la demande.


1) Commentez les traitements antalgiques débutés en ville.

2) Existe-t-il une indication de gastrostomie ?

3) Vous avez décidé de débuter un traitement par du chlorhydrate de morphine per os. Rédigez précisément votre ordonnance en mentionnant les médicaments nécessairement associées.

4) Le patient veut rentrer chez lui. Rédigez l’ensemble des prescriptions paramédicales qui peuvent l’aider au domicile.

5) Son fils vous appelle car son père ne peut plus rien avaler. À votre arrivée ce dernier est en coma stade 1 lié à sa maladie. Il ne prend donc plus son traitement oral. Quelles sont vos nouvelles prescriptions ?


Consensus image



• Dispositif d’annonce, INCa. http://www.e-cancer.fr/soins/parcours-de-soins/dispositif-dannonce/un-temps-fort-du-parcours-de-soins

• Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs : recommandations de l’ANAES, décembre 2002. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/txt_soins_palliatifs_recommandations_finales_mise_en_ligne.pdf

• L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Conférence de consensus 2004, ANAES, SFAP. http://www.sfap.org/pdf/VI-C7b-pdf.pdf

• Loi Léonetti : http://www.sfap.org/content/les-textes-officiels

• Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie n° 2005-370 du 22 avril 2005.

• Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires).

• Décret n° 2006-120 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires).


Pour Comprendre…



image À chaque phase évolutive du cancer, il faut bien identifier les objectifs du traitement :
– phase curative : l’objectif est la guérison. Le patient et les soignants peuvent accepter un degré de toxicité iatrogène ;

– phase palliative : cette phase est rencontrée dans la majorité des phases métastatiques. L’objectif est la prolongation de la survie et l’amélioration des symptômes ;

– la phase palliative terminale : l’objectif est uniquement l’amélioration des symptômes. Les traitements ne doivent pas induire d’effets secondaires inconfortables.

image Pour les deux premières phases, plusieurs types de traitements peuvent être utilisés : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, traitement antalgique, antidépresseurs, kinésithérapie…

image Le cancer peut avoir des répercussions multiples et souvent associées entre elles : retentissement physique (asthénie, dénutrition, douleur, impotence fonctionnelle), psychologique (dépression) et social (perte d’emploi, isolement social).

image La prise en charge doit donc être globale et multidisciplinaire : différents acteurs sont impliqués dans cette prise en charge (oncologue médical, radiothérapeute, chirurgie, infirmière, assistant social, kinésithérapeute…).

image Les soins de support sont tous les traitements visant à améliorer les symptômes liés à la maladie ou aux différents traitements entrepris.

image Les soins palliatifs sont les soins apportés à un patient atteint d’un cancer en phase palliative et/ou terminale. Ils ont pour vocation de soulager les symptômes physiques, psychologiques, sociaux du patient. Ils sont complémentaires des autres traitements.

image Un patient peut donc recevoir de la chimiothérapie et recevoir des soins palliatifs.

image Les symptômes les plus fréquents en phase palliative et/ou terminale sont la dénutrition, l’anorexie, la douleur et la dyspnée.

image Un patient atteint de cancer peut mourir de syndrome tumoral, de syndrome cachectique, d’embolie pulmonaire ou d’infection.

image Les soins palliatifs sont effectués par tous les médecins.

image La prise en charge du cancer a été orientée par un Plan Cancer 2003-2007 puis le second Plan Cancer 2009-2013 :
– les mesures importantes du Plan Cancer sont :
• renforcer la prévention en luttant contre le tabac et les cancers professionnels,

• réorganiser les mesures de dépistage (généralisation du dépistage organisé du cancer du sein, favoriser le dépistage individuel du cancer du col utérin et du colon, améliorer les conditions de détection précoce du mélanome et garantir l’accès aux tests de prédisposition génétique des formes familiales de cancer,

• améliorer la qualité des soins (généralisation de la réunion de concertation pluridisciplinaire, mise en place du dossier médical communicant, améliorer l’information donnée aux patients,

• améliorer l’accompagnement du patient,

• améliorer la formation des personnels médicaux et paramédicaux prenant en charge les patients atteints de cancer,

• renforcer la recherche sur le cancer ;

– les cinq mesures phares du Plan Cancer 2 sont :
• assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades,

• mieux connaître la réalité des cancers en France,

• prévenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité,

• garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace,

• améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme d’exclusion.


I Prise en charge d’un patient atteint d’un cancer


Quel que soit le stade de la maladie, la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer doit commencer par une évaluation complète du cancer, de l’identification des facteurs qui vont influencer la prise en charge et l’analyse des conséquences de la maladie et du traitement sur le patient.



A Bilan du cancer



image Diagnostic anatomopathologique :
– il affirme le diagnosticimage ;

– il peut donner des informations sur le pronostic en précisant le grade histologique, le degré de différenciation, la présence de mutations de gènes dont le résultat peut modifier la prise en charge (mutations des gènes EGFR et K-RAS et sensibilité aux traitements anti-EGFR).

image Bilan d’extension :
– il est établi grâce aux examens radiologiques, endoscopiques, scintigraphiques et biologiques ;

– l’extension est souvent définie par la classification T (tumeur), N (ganglions), M (métastases).

image Volume tumoral :
– il est déterminé par les examens radiologiques ;

– il est permet d’évaluer la réponse aux différents traitements antitumoraux.

image Vitesse évolutive.


B Bilan du patient



image Âge et sexe :
– l’âge aggrave le pronostic, gêne l’application du traitement ou son renforcement ;

– c’est davantage l’âge physiologique qui compte plutôt que l’âge réel ;

– en fonction de l’âge, il faut penser à la contraception ou à la conservation de sperme.

image Évaluation des comorbidités influençant la prise en chargeimage:
– en raison du caractère pronostique de cette comorbidité qui pourrait être plus grave que le cancer (insuffisance cardiaque avancée avec cancer de la prostate peu agressif) ;

– ou qui risquent de décompenser pendant le traitement (insuffisance rénale modérée et cisplatine, insuffisance cardiaque et anthracyclines) ;

– ou qui risquent d’aggraver une toxicité induite par les traitements antitumoraux (insuffisance hépatique, insuffisance rénale).

image Prise médicamenteuse : recherche de médicaments qui risquent d’interagir avec les agents de chimiothérapie (tableau 69/142-I ).

image Évaluation sociale si possible par un assistant social :
– activité professionnelle (musicien et risque de dysesthésies sous cisplatine) ;

– difficultés financières ;

– niveau intellectuel ;

– situation familiale dans le but de dépister un isolement social ;

– conditions de logement (type d’habitat, distance par rapport aux structures de soins).

image Évaluation psychologique :
– antécédent psychiatrique avec risque de décompensation ;

– évaluation d’un éventuel risque suicidaire.

image Histoire de la maladie avec si possible identification des facteurs pronostiques.

image Examen clinique :
– identification des symptômes (douleur, impotence fonctionnelle, anorexie) ;

– conséquence sur l’état général :
• asthénie avec évaluation du performance status : score ECOG (tableau 69/142-II ) ou indice de Karnofsky ;

• perte de poids ;

– retentissement sur les autres organes : fonction hépatique, rénale, pulmonaire, cérébrale.

image Au terme de l’évaluation :
– le diagnostic est annoncé au patient selon le dispositif d’annonce ITEM 1 ;

– le pronostic peut être évalué ;

– la décision doit être prise en réunion de concertation pluridisciplinaireimage ;

– en prenant en compte les facteurs pouvant influencer le traitement :
• comorbidités,

• risque social,

• risque psychologique,

• souhait du patient.

Tableau 69/142-I Interactions médicamenteuses des cytotoxiques







































Cytotoxiques Interaction médicamenteuse Conséquence
Tous Anticoagulants oraux Difficultés d’équilibration
Cisplatine, ifosfamide, interleukine 2, méthotrexate haute dose
Médicaments néphrotoxiques

Aminosides, biphosphonates, vancomycine, aciclovir, ampho B, produits iodés, lithium…
 Risque d’insuffisance rénale
Vinca-alcaloïdes Itraconazole Majoration de la neurotoxicité
Vinca-alcaloïdes Mitomycine Majoration de la toxicité pulmonaire
Méthotrexate AINS, kétoprofène, pénicilline, sulfamides, bactrim Augmentation de la toxicité hématologique et hépatique (réduction de l’élimination rénale et déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques)
Docetaxel Inhibiteurs CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, erythromycine) Augmentation des concentrations plasmatiques
Fluorouracile, capecitabine Metronidazole Augmentation de la toxicité du 5-FU
Irinotecan, imatinib Millepertuis Diminution de l’efficacité

Tableau 69/142-II Échelle de l’OMS (score ECOG)





















Grade Description
0 Pleinement actif. Le malade peut exercer son activité normale sans aucune restriction
1 Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais en ambulatoire, pouvant exercer une activité sans contraintes physiques importantes. Activité domestique légère, bureau, etc.
2 Patient ambulatoire et capable de s’occuper de lui-même pour ses soins personnels, mais incapable d’activité professionnelle ou à la maison. Debout plus de 50 % de la journée
3 Ne pouvant faire que le minimum pour ses soins personnels. Confiné au lit ou à la chaise plus de 50 % de la journée
4 Complètement handicapé dans sa vie, confiné au lit ou à la chaise, nécessitant l’assistance pour sa toilette et ses soins quotidiens


II Traitement symptomatique



A Traitement symptomatique des effets secondaires liés aux traitements antitumoraux



1 Neutropénie fébrile ITEM 143



image Définition : la survenue d’un épisode fébrile (≥ 38,3 °C ou deux mesures ≥ 38 °C à 1 h d’intervalle) chez un patient d’onco-hématologie neutropénique (PNN < 500/mm3 ou < 1 000/mm3 avec baisse prévisible dans les heures à venir) est une urgence thérapeutique.


Toute aplasie fébrile nécessite une antibiothérapie en urgence après réalisation d’un examen clinique complet et des prélèvements bactériologiques (foyer clinique, hémocultures couplées cathéter/périphérie, ECBU, radiographie thoracique)image.



image Bilan diagnostique : la recherche d’un foyer infectieux est systématique. Cette recherche doit comprendre : examen clinique (notamment orifice du cathéter, périnée et orifice buccal, examen abdominal et pulmonaire), radiographie du thorax, hémocultures sur cathéter et en périphérie, ECBU.

image Prise en charge thérapeutique : l’antibiothérapie empirique comprend une β-lactamine à large spectre active sur les entérobactéries, les germes déjà documentés dans l’histoire du patient, et si possible le pyocyanique et les entérocoques, qui est aussi efficace et mieux tolérée que l’association d’une β-lactamine et un aminoside. L’adjonction de quinolones n’est pas recommandée sauf en cas d’insuffisance rénale ou en cas de myélome. En cas de foyer infectieux clinique, l’antibiothérapie sera orientée en fonction de la localisation de ce foyer.

image On ajoute un glycopeptide antistaphylococcique en cas de :
– persistance de la fièvre à la 48e heure (sujet débattu) ;

– d’hémoculture positive à cocci Gram+ en attente de l’antibiogramme ;

– en cas de signe de gravité ;

– en cas d’infection des tissus mous documentée ;

– en cas de colonisation connue à staphylocoque doré méti-R ou pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.

image Surveillance : température, hémodynamique centrale et périphérique (pouls, TA, coloration des extrémités) ; NFS quotidienne, créatinine.


2 Prise en charge des nausées et des vomissements ITEM 345



image C’est un symptôme fréquent induit par de nombreux agents de chimiothérapie.

image On distingue :
– les nausées et vomissement précoces survenant dans les 24 h suivant l’administration de la chimiothérapie ;

– les nausées et vomissements retardées persistant après les 24 h ;

– il existe également des nausées anticipées avant même l’administration de la chimiothérapie d’origine psychogène.

image Les agents de chimiothérapie ont des propriétés émétisants variables (tableau 69/142-III ).

image Les associations augmentent le risque émétogène.

image Plusieurs classes médicamenteuses peuvent être utilisées :
– les analogues de la sérotonine :
• ce sont essentiellement le granisétron (Kytril) et l’odansetron (Zophren),

• ce sont des antagonistes des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine qui sont impliqués dans les vomissements secondaires à la chimiothérapie cytotoxique. Ces molécules sont très efficaces en traitement préventif ;

– les antagonistes des récepteurs de la substance P : aprépitan (Emend) :
• c’est un antagoniste sélectif des récepteurs de la substance P neurokine 1 (NK1),

• il agit sur les nausées précoces et retardées ;

– les corticoïdes :
• ce sont la prednisolone (Solupred), la prednisone (Cortancyl) et la dexaméthasone,

• ils agissent à la fois sur les nausées précoces et retardées.

image La prise en charge symptomatique des nausées précoces est adaptée au risque :
– risque élevé : élevé : antisérotonine J1 + corticoïdes J1-4 + aprepitant J1-3 ± lorazépam ;

– risque intermédiaire : antisérotonine J1+ corticoïdes J1 + aprepitant J1-3 ;

– risque faible : métoclopramide ou métopimazine ou alizapride + corticoïdes J1 ;

– risque très faible : pas de prophylaxie systématique.

image Pour la prévention des nausées retardées, la prise en charge repose sur :
– risque élevé : en préventif, métoclopramide-corticoïdes ;

– risque intermédiaire : non systématique, si nausées-vomissements aigus ou si prophylaxie secondaire.

Tableau 69/142-III Propriétés des agents de la chimiothérapie


















Risque émétogène Agent de chimiothérapie
Haut risque (> 90 %)
Cisplatine

Dacarbazine

Carmustine

Cyclophosphamide > 1 500 mg/m2
Modéré (30 %–90 %)
Oxaliplatine

Carboplatine

Ifosfamide

Anthracyclines

Irinotecan
Faible (10 %–30 %)
Taxanes

Topotecan

Antimétaboliques
Très faible (< 10 %)
Vinca-alcaloïdes

bleomycine


3 Prise en charge des mucites ITEMS 319 et 343



image Ce sont des inflammations ou des lésions ulcérées de la muqueuse buccale ou digestive induites par les traitements anticancéreux.

image Le risque est variable selon le type de traitement antitumoral : les facteurs de risque sont les associations d’agents de chimiothérapie, les doses intensives de chimiothérapie et la radiothérapie.

image La prise en charge repose essentiellement par la réalisation de bains de bouche à base de solution alcaline.

image Le traitement de la douleur repose sur les morphiniques et les anesthésiques locaux.

image Il faut traiter les surinfections virales et mycotiques.


4 Toxidermie secondaire aux traitements anti-EGFR



image Les traitements ciblant le récepteur à l’epidermal growth factor tels que l’erlotinib (Tarceva) et le cetuximab (Erbitux) induisent un rash cutané.

image Celui-ci se caractérise par un érythème, des papules et des pustules sur le visage et le tronc apparaissant dans les 10 premiers jours et dont l’intensité est souvent corrélée à la dose.

image Le traitement repose sur :
– des crèmes hydratantes sur les zones de xérose (Dexeril) ;

– des antibiotiques locaux sur les pustules (Erythrogel) ;

– si les lésions sont très inflammatoires, des corticostéroïdes locaux (Diprosone) peuvent être appliqués ;

– parfois, des antibiotiques systémiques peuvent être utilisés (Doxycycline).


B Traitement des symptômes induits par la tumeur



1 Insuffisance respiratoire aiguë



image Le bilan diagnostique comprend :
– radiographie du thorax ;

– gaz du sang ;

– numération-formule sanguine, CRP ;

– si besoin : scanner ou angioscanner ; fibroscopie bronchique si suspicion de lymphangite pulmonaire.

image Étiologie :
– infection pulmonaireimage:
• il peut s’agir d’infections à germes typiques ou atypiques,

• la survenue d’une aspergillose et d’une pneumocystose sont des événements fréquents. Les patients cancéreux peuvent également présenter des infections virales (CMV, herpès…) et des légionelloses,

• la réalisation d’une fibroscopie bronchique associée à un lavage broncho-alvéolaire est nécessaire d’emblée en cas de mauvaise tolérance, d’immunosuppression sévère, de pneumopathie interstitielle diffuse ou en cas de persistance de signes infectieux avec une antibiothérapie adaptée lors d’une pneumopathie lobaire,

• le reste du bilan comprend : des hémocultures, une antigénurie légionnelle et un scanner thoracique ;


Le traitement doit être débuté de façon empirique en urgence : β-lactamine en cas de suspicion de pneumopathie localisée bactérienne, cotrimoxazole en cas de suspicion de pneumocystose, quinolones ou macrolides en cas de suspicion de germes intracellulaires.




– infiltration tumoraleimage: les causes peuvent être multiples :
• syndrome cave supérieur (lymphome, cancers bronchiques),

Related posts:

70: Deuil normal et pathologique 144: Particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des principaux cancers de l’enfant 141: Traitement des cancers: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade 151: Tumeurs du foie, primitives et secondaires 148: Tumeur du côlon et du rectum 146: Tumeurs intracrâniennes

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 142: Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux: Item 69 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access