Item 141 Traitement des cancers
chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade
• Décrire les grands principes des traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient.
ITEM 1 La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale.
Sujets tombés aux concours de l’internat et aux ECN : 1997, 2000, 2007
• 1997, zone Sud : Vous êtes le médecin traitant de monsieur X. Val., 66 ans, ancien mineur de fond à la retraite, que vous connaissez bien pour le voir chaque hiver, période pendant laquelle il présente régulièrement une infection bronchique sur bronchite chronique. Il n’a toujours pas cessé de fumer ses 20 gauloises par jour malgré vos efforts de persuasion et il boit régulièrement son litre de vin par jour et, accessoirement, quelques pastis avec ses anciens collègues. Cette fois-ci c’est en mai qu’il vient vous voir car il souffre depuis 2 mois d’une plaie située sur le bord gauche de sa langue. Il attribue cette lésion à une blessure sur la saillie agressive de la première molaire inférieure gauche cassée depuis fort longtemps. Votre examen endobuccal retrouve effectivement une ulcération du bord libre gauche de la langue, mesurant 10 mm, aux bords irréguliers, au fond blanchâtre et vernissé, un peu purulente. Lorsque vous palpez cette lésion, elle est indurée, cette induration dépasse nettement les limites de l’ulcération puisque vous la mesurez à 25 mm dans ses plus grandes dimensions. Elle ne franchit pas la ligne médiane du dorsum lingual, elle n’atteint pas le plancher buccal, votre doigtier revient taché de quelques traces sanglantes. Vous palpez le cou et y retrouvez deux tuméfactions, roulant sous les doigts, situées en dedans du bord antérieur du muscle sterno-cléido mastoïdien gauche. L’une mesure 20 mm et l’autre 30 mm
1) Vous évoquez d’emblée le diagnostic de carcinome lingual. Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre hypothèse diagnostique ?
2) Le reste de l’examen endobuccal et pharyngé retrouve une muqueuse saine, mais un état dentaire défavorable associant une parodontopathie très avancée du bloc incisivo canin inférieur, de la 46 traitée par amalgame et de la 36 dont il ne reste qu’une cuspide saillante. Au niveau maxillaire, il existe une édentation molaire bilatérale, mais les dents restantes sont saines, non mobiles, et la gencive de bonne qualité sans parodontolyse. Vous souhaitez en plus de la biopsie de la lésion et de la pharyngolaryngoscopie programmée compléter votre examen clinique par une imagerie. Écrivez vos prescriptions telles que vous les formuleriez sur une ordonnance.
3) Votre patient pèse 54 kg alors que son poids était de 60 kg 2 mois auparavant. Il explique cet amaigrissement par une difficulté d’alimentation due à la douleur permanente de sa langue et ce, malgré une prise quotidienne de 4 sachets de 500 mg d’aspirine depuis 15 jours. Quel traitement antalgique de 1re intention prescrivez-vous ? Rédigez votre ordonnance. En cas d’échec indiquez votre stratégie thérapeutique.
4) La biopsie a confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde et une association chirurgie-radiothérapie externe est programmée. Quel risque y a-t-il à faire une radiothérapie cervico-faciale sur ce terrain dentaire ? Comment prévenez-vous ce risque ?
• 2000, zone Nord : Un patient de 50 ans vous est adressé par son médecin traitant pour une lésion ulcérée du bord latéral droit de la langue. L’état dentaire est déplorable avec une parodontopathie importante, de nombreuses caries. L’interrogatoire met en évidence un alcoolo-tabagisme ancien.
1) Quels éléments de votre examen de l’ulcération linguale devront faire considérer cette lésion comme un cancer a priori ?
2) L’anatomopathologie confirme qu’il s’agit d’un carcinome épidermoïde. Au terme du bilan, la lésion est classée T3 N2b M0. Sur quels critères repose cette classification ?
3) Le patient a beaucoup maigri car la douleur linguale ne lui permet pas de se nourrir. Après prescription de 2 g d’aspirine par jour pendant 15 jours sans effet, son médecin lui a prescrit du dextropropoxyphène (Antalvic), 4 comprimés par jour, sans effet notable. Comment allez-vous calmer sa douleur ?
4) Une radiothérapie est prévue dans le programme thérapeutique. a) Quelle complication majeure à long terme devez-vous redouter ? b) Comment la prévenir ?
• 2007, dossier 2 : Une femme de 58 ans consulte pour une asthénie et une dyspnée d’effort apparues depuis plusieurs mois. Mariée, mère de 2 enfants âgés de 28 et 38 ans, elle est boulangère. Elle est ménopausée depuis l’âge de 50 ans. Elle pèse 76 kg et mesure 1,60 m (poids stable). Elle est tabagique à 40 paquets-année et se plaint d’une toux matinale depuis 3 ans. L’examen cardiovasculaire est normal. L’examen pulmonaire trouve une discrète diminution du murmure vésiculaire et quelques râles sous-crépitants des bases. L’examen de l’abdomen est normal. Les touchers pelviens sont normaux. L’échographie cardiaque ne met en évidence aucune anomalie. La radiographie thoracique est sans anomalie notable. Le ionogramme sanguin, les explorations biologiques hépatiques sont normaux. L’hémogramme trouve 8 000 globules blancs/mm3 avec 73 % de polynucléaires neutrophiles, 20 % de lymphocytes, 5 % de monocytes, 2 % d’éosinophiles et 170 000 plaquettes/mm3. L’hémoglobine est à 9 g/dl, le VGM à 72 μ3, les réticulocytes à 70 000/mm3. La CRP est à 5 mg/l.
3) Devant ce type d’anémie, quels sont les signes ou symptômes que vous recherchez à l’interrogatoire à visée étiologique ?
4) On s’est orienté vers une origine digestive et on veut réaliser des investigations complémentaires. Expliquez le but et le déroulement de ces examens. Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant leur réalisation ?
5) Il a été retrouvé une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond cæcal. La biopsie de cette masse est en faveur d’un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ?
• Informations des patients. Recommandations destinés aux médecins, HAS, mars 2000. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/infopat.pdf
Le traitement du cancer est multimodal et nécessite donc que la prise en charge soit discutée et établie au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Deux grands types de traitement peuvent être utilisés :– les traitements locaux (chirurgie et radiothérapie) qui visent à éradiquer la tumeur primitive, étape indispensable à la guérison d’un cancer ;
I Chirurgie
A Chirurgie carcinologique
Elle peut remplir trois fonctions :– diagnostique :
• parfois, seule la chirurgie est capable d’obtenir un prélèvement tumoral soit partiel soit complet,
.– pronostique :
• un élément essentiel du pronostic d’un cancer repose sur son extension (taille tumorale, envahissement ganglionnaire),
• la chirurgie permet d’obtenir des prélèvements multiples afin d’affiner le pronostic (curage ganglionnaire),
La chirurgie s’intègre dans une stratégie thérapeutique multimodale s’associant de façon séquentielle avec la chimiothérapie et/ou la radiothérapie :– la chirurgie peut être précédée d’une chimiothérapie et/ou radiothérapie préopératoire dont le but est de réduire la taille de la tumeur :
• afin de permettre une résection d’une tumeur initialement trop volumineuse pour être opérée (chirurgie du sarcome),
– la chirurgie peut être suivie d’une chimiothérapie et/ou radiothérapie postopératoire en cas de résection limite (R1) ;
– tout geste chirurgical doit être précédé d’un bilan préopératoire qui vise à s’assurer que le patient est opérable et qu’aucune comorbidité ne risque de décompenser au cours ou au décours du geste chirurgical
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.B Chirurgie curatrice de la tumeur
Plusieurs temps opératoires sont planifiés selon la localisation de la tumeur :– protection du site opératoire pour éviter la diffusion des cellules tumorales (ligature des pédicules vasculaires) ;
– un examen histologique extemporané peut être réalisé pour confirmer le diagnostic en peropératoire ;
– exérèse complète monobloc de la tumeur : il faut éviter de fragmenter la tumeur pour éviter de disséminer les cellules tumorales sur le champ opératoire
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;– exérèse avec marge de sécurité : il existe des prolongements tumoraux microscopiques en périphérie de la tumeur dont il est difficile de préciser les limites exactes de la tumeur ; l’exérèse doit toujours emporter du tissu sain entourant la tumeur
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E Nouvelles techniques chirurgicales
2 Cœlioscopie
Avantage : elle permet d’améliorer la qualité de vie postopératoire immédiate (réduction des douleurs, reprise plus rapide de l’activité).
II Radiothérapie
A Principes d’action
Les radiations ionisantes agissent soit par action directe sur les macromolécules biologiques, soit par l’action indirecte de radicaux libres issus de la radiolyse de l’eau intracellulaire.
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:B Types de rayonnement
C Modalités d’irradiation
Les modalités d’irradiation sont variables.
