ITEM 141. Traitement des cancers
chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade
Objectifs :
Décrire les grands principes des traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient.
Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention.
Quels sont les différents aspects médico-légaux régissant l’information au patient et la décision thérapeutique en cas d’hémopathie?
▸ Réunions de concertation pluridisciplinaire 
.
.Instaurées depuis 2005, elles sont obligatoires en oncologie et en hématologie.
Tout nouveau patient ou tout dossier de patient nécessitant une modification substantielle du traitement doit obligatoirement être discuté en RCP. Trois spécialités différentes au moins doivent être représentées (oncologues, hématologues, chirurgiens, radiologues, anatomopathologistes…) et leur fonctionnement doit être formalisé (rythme, coordonateur, référentiel utilisé…).
Le résultat de la RCP doit figurer dans le dossier et le patient doit en être informé par son médecin référent.
(Recommandations de l’HAS)
▸ Informations du patient 
.
.Hormis cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, le médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée.
L’information du patient doit être hiérarchisée, reposer sur des données valides, être compréhensible. Elle doit présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avec leur(s) inconvénient(s) et risques éventuels, et préciser les risques graves, y compris exceptionnels.
Depuis 1997, la charge de la preuve incombe au praticien qui doit prouver qu’il a bien donné à son patient une information loyale, claire et appropriée sur les risques des investigations ou soins qu’il propose, de façon à lui permettre d’y donner un consentement ou un refus éclairé. Les informations données au malade doivent être répertoriées dans le dossier médical.
(Cour de cassation et ANAES)
En onco-hématologie, la consultation d’annonce requiert une attention particulière. Il s’agit d’une «consultation longue et spécifique dédiée à l’annonce du diagnostic, du plan thérapeutique ou d’une éventuelle récidive».
Traitements en hématologie
▸ Chirurgie
La chirurgie n’a plus aucune indication en hématologie. Il s’agit de maladies systémiques nécessitant des chimiothérapies IV. Au contraire, la résection complète d’une adénopathie ou d’une éventuelle masse empêche la surveillance de l’efficacité des chimiothérapies. Or la réponse au traitement est un élément pronostique majeur qui guide la suite des traitements.
▸ Radiothérapie
Les indications de radiothérapies sont de moins en moins nombreuses.
La radiothérapie garde un intérêt dans :
♦ la maladie de Hodgkin (masse résiduelle après chimiothérapie),
♦ la TBI (Total Body Irradiation) dans les conditionnements de greffe,
♦ à visée antalgique ou décompressive dans les lésions osseuses du myélome multiple ou dans certains lymphomes.
Quelles sont les différentes classes d’agents de chimiothérapies conventionnelles?
Les chimiothérapies agissent toutes sur des cellules en cycle (en cours de mitose). Les cellules tumorales, qui se divisent plus que les cellules normales, sont donc plus sensibles à la chimiothérapie, toutefois l’index thérapeutique est étroit et les effets secondaires sont nombreux.
▸ Agents alkylants
Ils forment des liens covalents avec les bases de l’ADN et préviennent la division cellulaire en se liant aux 2 chaînes de la double hélice. Trois types de substances principales :
♦ le cyclophosphamide (Endoxan®),
♦ les sels de platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine),
♦ les moutardes azotées (melphalan, chlorambucil).
▸ Les antimétabolites :
♦ antifoliques : les folates sont essentiels à la synthèse des bases puriques et de la thymidine, lesquelles sont essentielles pour la synthèse d’ADN et la division cellulaire. Le principal antagoniste folique est le méthotrexate qui interrompt donc la synthèse d’ADN,
♦ analogues pyridiniques = le fluoro-uracile (5FU). Il inhibe la synthèse des thymidilates et bloque ainsi la synthèse d’ADN,
♦ antipurines = fludarabine, 6-mercaptopurine.
▸ Les antibiotiques cytotoxiques : ils produisent généralement leurs effets antimitotiques par des interactions directes avec l’ADN :
♦ anthracyclines
La doxorubicine est le principal représentant de cette classe. De façon schématique, elle s’intercale dans l’ADN (agent intercalant) et stabilise le complexe topoïsomérase-II/ADN, produisant des cassures de la chaîne et une défaillance de la réplication.
♦ bléomycines
Les bléomycines sont des glycopeptides chélateurs de métaux qui dégradent l’ADN provocant des fragmentations de la chaîne et la libération des bases (agent scindant, «ciseaux chimiques»).
▸ Dérivés végétaux tubulo-affins (poison du fuseau).
Deux groupes de molécules sont représentés dans cette classe, les dérivés alcaloïdes de pervenche (le principal est la vincristine) et les taxanes. Leur cible moléculaire commune est la tubuline cytoplasmique dont la polymérisation est nécessaire à la construction du fuseau mitotique. La résultante de l’interaction de ces substances avec la tubuline est le blocage de la mitose en métaphase.
▸ Autres dérivés végétaux :
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
