141: Traitement des cancers

Item 141 Traitement des cancers

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Objectifs

• Décrire les grands principes de traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient.
• Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention.

Liens transversaux

ITEM 1 La relation médecin malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale.
ITEM 6 Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
ITEM 69 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie ; accompagnement d’un mourant et de son entourage.
ITEMS 145 à 166 Cancers spécifiques d’organes.

Sujets tombés au concours de l’Internat : 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007 image

La majorité des sujets sont spécifiques à chaque cancer. Ces sujets sont détaillés dans les items correspondants ITEMS 145 à 166. Les questions d’information du malade apparaissent en 2006.

• 1995 (zone Nord) : Cancer de la thyroïde (facteurs de risque, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 1995 (zone Sud) : Cancer du rectum (signes d’appel, dépistage).
• 1996 (zone Nord) : Cancer de la thyroïde (idem 1995) ; leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, investigations, stadification, traitement).
• 1996 (zone Sud) : Myélome multiple (signes d’appel, investigations, stadification, pronostic) ; cancer du poumon (antalgie, prise en charge des facteurs de risque).
• 1997 (zone Sud) : Cancer de la langue (traitement et complications des traitements, anatomopathologie).
• 1998 (zone Nord) : Adénome hypophysaire (signes d’appel, investigations) ; cancer du sein (investigations, facteurs de risque, traitement, stadification, pronostic).
• 1998 (zone Sud) : Cancer du poumon (signes d’appel).
• 1999 (zone Nord) : Cancer de l’endomètre (signes d’appel, investigations, stadification, pronostic, traitement).
• 1999 (zone Sud) : Maladie de Hodgkin.
• 2000 (zone Nord) : Cancer de la langue (signes d’appel, investigations paracliniques, stadification, traitement de la douleur, traitement du cancer et complications, surveillance).
• 2000 (zone Sud) : Cancer du poumon (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement).
• 2001 (zone Nord) : Cancer du poumon (signes d’appel, diagnostics différentiels, investigations paracliniques) ; myélome multiple (investigations paracliniques, stadification, pronostic).
• 2001 (zone Sud) : Cancer de l’endomètre (facteurs de risque, signes d’appel, investigations paracliniques, stadification) ; cancer du rectum et antalgie.
• 2002 (zone Sud) : Leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, stadification, investigations paracliniques, surveillance).
• 2003 (zone Nord) : Leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 2003 (zone Sud) : Cancer de l’œsophage et antalgie.
• 2005 : Cancer du côlon (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 2006 : Cancer du poumon (signes d’appel, investigations paracliniques, stadification, stratégie thérapeutique, information du patient).
• 2007 : Cancer du côlon (signes d’appel, épidémiologie, investigations paracliniques, information du malade, stadification, traitement).

Consensus image

• Rapport de la commission d’orientation sur le cancer. Direction générale de la Santé, 2003.

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cancer/

• Circulaire n° DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cancer/circ101.pdf

• La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie, HAS/INCa, juin 2006.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/traceur_fiche_epp_rcp.pdf

• Guide ALD n° 30 – Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de l’adulte, HAS, septembre 2009. « Chapitre 6 – Bonnes pratiques de prise en charge communes à tous les cancers »

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/ald_30_gm_lnh_web.pdf

Pour comprendre…

image Trois facteurs principaux influencent la décision thérapeutique en cancérologie :
– le cancer : son extension (localisé ou métastatique) et son stade évolutif (curable, chronique, terminal) ;
– le malade : ses comorbidités et sa volonté ;
– les données validées (evidence-based medicine) aboutissant à des protocoles thérapeutiques.
image Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) permettent une synthèse de ces trois facteurs principaux et ont pour objectif une proposition thérapeutique optimale.
image La prise en charge thérapeutique doit être globale et comprend :
– les traitements antitumoraux locaux et/ou systémiques ;
– les traitements symptomatiques (des complications du cancer, des effets secondaires des traitements) ;
– les mesures sociales ;
– l’accompagnement du malade : éducation du patient et prise en charge psychologique.

I Principes généraux

A Bilan préthérapeutique

image Tout diagnostic de cancer impose la réalisation d’un bilan exhaustif de la maladie et du malade pour guider la décision thérapeutique.
image Le bilan d’extension du cancer est adapté à chaque type histologique et comprend l’extension locale et la recherche de métastases à distance. L’objectif est la stadification du cancer (classification TNM ou classifications spécifiques en onco-hématologie).
image La recherche ou l’évaluation des comorbidités du patient comprend :
– l’évaluation de l’état général par des échelles de performance status (OMS, ECOG, Karnofsky) ;
– l’évaluation de l’état nutritionnel ;
– le bilan des défaillances d’organes (bilan rénal, hépatique, cardiaque, pulmonaire).
image Le bilan préthérapeutique permet de définir l’objectif thérapeutique et est présenté en réunion pluridisciplinaire pour aboutir à la décision thérapeutique finale.

B Objectifs thérapeutiques

Quel que soit le cancer (type histologique, stade évolutif, extension), la prise en charge médicale est toujours bénéfique par rapport à l’évolution naturelle de la maladie.

Cependant, les objectifs doivent être réalistes et ajustés aux résultats du bilan préthérapeutique.

1 Objectif de guérison

image Adapté à un cancer curable à la phase aiguë.
image Le traitement doit être optimal. L’objectif est de préserver la vie quitte à recourir à des traitements lourds, contraignants, aux effets secondaires notables.
image Le traitement est limité dans le temps : les dates de début et de fin peuvent être indiquées dès le début.

2 Objectif de survie de qualité

image Adapté à un cancer d’évolution chronique, incurable mais compatible avec une survie prolongée.
image Le traitement est modulé en fonction des poussées évolutives. L’objectif est de préserver le temps et l’équilibre entre la qualité de vie et le gain de survie.
image Le projet de soins est continu entre celui permettant la rémission et celui entrepris à chaque rechute.

3 Objectif de confort

image Adapté à un cancer en phase terminale en échappement ou par épuisement de l’arsenal thérapeutique.
image Le traitement est palliatif et a pour objectif le confort, l’accompagnement et le soulagement du patient en préservant sa dignité.

C Réunion de concertation pluridisciplinaireimage

image La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est la réunion de spécialistes ayant une expertise utile au diagnostic (anatomopathologistes, radiologues) ou au traitement (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues) permettant : image
– une synthèse de l’évaluation de la maladie cancéreuse, des risques thérapeutiques et des spécificités du patient ;
– une intégration :
• des données validées par la recherche médicale ;
• de l’expérience des spécialistes.
image La concertation pluridisciplinaire aboutit à une décision thérapeutique optimale archivée dans le dossier médical sous la forme d’un compte rendu écrit.
image Cette décision est transmise au médecin référent qui peut confronter cet avis technique avec sa connaissance de la personne du malade et qui propose le traitement le plus raisonnable.
image Le malade peut refuser cette proposition thérapeutique.

D Transmission de l’information, mentions légalesimage

1 Information du patient

image L’information du patient est un temps thérapeutique en soi qui se déroule au mieux lors d’une consultation d’annonce. image
image Toute information du patient commence par une écoute attentive et une attitude d’empathie ITEM 1.
image L’information du patient est une obligation légale régie par l’article 35 du code de déontologie : image
– « information loyale, claire » ;
– « appropriée » aux capacités de compréhension du patient et à son état psychique ;
– sur « son état, les investigations, les traitements » : donc sur les résultats du bilan préthérapeutique et la conclusion de la concertation pluridisciplinaire ;
– le médecin doit veiller à la bonne compréhension des informations données ;
– « (…) un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection » ;
– « (…) un malade peut être tenu dans l’ignorance » si ce bénéfice est jugé important par le médecin. Il faut savoir respecter, au moins dans les premiers temps, certains mécanismes de défense selon les cinq stades de Kübler-Ross :
• déni et refus d’entendre la vérité ;
• agressivité ;
• marchandage ;
• dépression et désinvestissement ;
• acceptation.
image Les informations données au malade doivent être répertoriées dans le dossier médical.
image Toute annonce de diagnostic doit être suivie d’un projet de soins.
image Il faut éviter toutes données statistiques chiffrées qui concernent une population générale de patients et non un malade particulier.

image Consensus

imageBonnes pratiques de prise en charge commune à tous les cancersD’après le rapport de la commission d’orientation sur le cancer (2003) et la circulaire n° DHOS/SDO/2005/101, reprises dans la plupart des PNDS – ALD parues en 2009 sous l’égide de l’HAS

Consultation d’annonce

« Consultation longue et spécifique dédiée à l’annonce du diagnostic, du plan thérapeutique ou d’une éventuelle récidive. »

« Se situe après la démarche de concertation pluridisciplinaire », une fois acquise la certitude diagnostique.

Idéalement par le médecin référent.

« Apporte au patient la garantie que la stratégie thérapeutique a été choisie en concertation (…) »

« Objectifs :

image informer le patient sur la maladie dont il est porteur, les différentes alternatives diagnostiques et thérapeutiques, les risques thérapeutiques, les éléments de pronostic ;
image permettre un dialogue autour de cette annonce tout en respectant le poids de celle-ci et les émotions qu’elle peut susciter ;
image permettre au patient (…) de prendre les décisions concernant sa santé, y compris un délai de réflexion et après consultation un deuxième avis médical s’il le souhaite ;
image expliciter le déroulement dans le temps des différents traitements ;
image identifier avec le patient les facteurs de risque médicaux, psychologiques et sociaux ;
image réussir un accompagnement du patient et de ses proches. »

Se déroule en quatre temps :

image 1er temps médical : annonce du diagnostic (…), proposition de stratégie thérapeutique définie par la RCP, remise d’un « projet personnalisé de soins » ;
image 2e temps d’accompagnement soignant : soutient, repère les besoins du patient, oriente vers les associations agrées ;
image 3e temps social : accès à une équipe de soins de support (psychologue, assistante sociale, ALD30, demande d’exonération du ticket modérateur) ;
image 4e temps : articulation avec le médecin de ville, coordination entre les différents professionnels impliqués.

Prise en charge de la douleur

image La rechercher d’une symptomatologie douloureuse doit être systématique chez tout patient atteint de cancer.
image Évaluation de la douleur : mécanisme d’action, étiologie, retentissement.
image Traitement médicamenteux et adjuvant (kinésithérapie, prévention des effets secondaires).
image Consultation avec un médecin algologue si nécessaire.
image Évaluation de l’efficacité et adaptation thérapeutique.

2 Information de l’entourage

image Le médecin est tenu par le respect du secret médical ITEM 6.
image Cependant l’article 35 du code de déontologie précise que « les proches doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite ».

3 Consentement au traitement

image Les traitements des cancers font partie fréquemment de protocoles de recherche clinique. Le consentement du patient en oncologie est une procédure formalisée et prend toute son importance.image
image Un consentement écrit est indispensable en cas de :
– recherche biomédicale (Loi Huriet) ;
– recherche génétique (art. L. 1131-1 du code de la santé publique).
image Un consentement oral suffit dans les autres cas mais doit être écrit dans le dossier médical :
– loi relative aux droits des malades mars 2002 : « consentement libre et éclairé » ;
– art. 36 du code de déontologie : « Si le patient refuse les investigations ou les traitements proposés, le médecin doit respecter cette volonté après avoir informé le patient des conséquences. »

II Traitements anticancéreux locaux

Les traitements antitumoraux locaux visent une éradication ciblée d’une masse tumorale qu’elle soit primitive ou métastatique. Ils comprennent la chirurgie et la radiothérapie.

A Chirurgie

1 Modalités opératoires

Le traitement chirurgical intéresse la tumeur primitive et/ou les métastases macroscopiquement individualisées ainsi que les ganglions satellites.

L’agressivité chirurgicale doit être pondérée en fonction du bénéfice carcinologique et du risque de la perte d’organe.

La chirurgie peut être utilisée seule ou en association, avant ou après les autres traitements anticancéreux en fonction des objectifs.

a) Objectif carcinologique : exérèse radicale

image Dans un contexte de cancer localisé curable.
image On définit une marge de sécurité : image
– l’exérèse doit respecter une marge de tissu sain à distance de la tumeur pour éviter les récidives ;
– pour définir l’exérèse radicale, cette marge doit être aussi bien macroscopique que microscopique (exemples de marges de sécurité : côlon, 5 cm ; rectum, 2 cm ; sein, 1 cm).
image L’exérèse doit être effectuée en bloc : la rupture per-opératoire de la tumeur peut favoriser la dissémination tumorale.
image Le curage ganglionnaire intéresse les ganglions satellites de la tumeur : image
– curage de nécessité : en cas d’adénopathie objectivée par le bilan d’extension. La valeur du curage est curative en cas d’envahissement limité ;
– curage de principe : pour préciser l’envahissement microscopique. La valeur du curage est pronostique et permet de définir une stratégie thérapeutique complémentaire ;
– technique du ganglion sentinelle : l’objectif est d’évaluer l’extension ganglionnaire infraclinique en évitant la lymphadénectomie en injectant un marqueur au site de la masse tumorale et en détectant son extension aux ganglions satellites (exemples d’utilisation : cancer du sein et mélanome).
image Les risques d’une exérèse radicale sont la perte d’organe ou de fonction d’organe.
image Le concept récent de maladie résiduelle infraclinique peut cependant changer l’attitude chirurgicale : le sacrifice effectué ne protège pas des récidives en cas de métastases infracliniques ; il faut alors privilégier la chirurgie dite de cytoréduction.

b) Chirurgie de cytoréduction

image Ablation chirurgicale maximale mais incomplète de la masse tumorale permettant une conservation des fonctions de l’organe et une diminution de la masse tumorale.
image Complétée par un traitement anticancéreux systémique dont l’efficacité est augmentée par la cytoréduction (exemple du cancer de l’ovaire : plus le résidu tumoral diminue, plus la survie augmente).

c) Chirurgie palliative

image L’objectif est d’améliorer la qualité de la survie : l’indication est posée en cas de retentissement du cancer sur une fonction d’organe si le bénéfice chirurgical est supérieur aux risques.
image Exemples : chirurgie de dérivation en cas de syndrome occlusif (stomie), chirurgie d’une compression médullaire, chirurgie d’hémostase ;

d) Chirurgie fonctionnelle

image L’objectif est de supprimer la fonction endocrine d’un organe dont l’effet favorise la prolifération tumorale.
image Exemples : ovariectomie dans le cancer du sein, thyroïdectomie pour favoriser la cible thérapeutique sur le tissu tumoral métastatique.

e) Chirurgie des métastases et des récidives

image Cancers d’évolution lente, absence de traitement systémique efficace, présence d’une métastase unique (cérébrale, pulmonaire dans les cancers rénaux, hépatiques dans les tumeurs carcinoïdes).
image Cancers sensibles aux traitements systémiques, présence d’une métastase unique (hépatique dans les cancers colorectaux, pulmonaires dans les tumeurs germinales).

f) Chirurgie préventive

image Indiquée en cas de facteur de risque de cancer avant la survenue de celui-ci.
image Exemples : mastectomie en cas de cancers du sein familiaux BRCA1, BRCA2, coloprotectomie totale en cas de polypomatose familiale, thyroïdectomie en cas de NEM2 et mutation du gène RET.

g) Chirurgie de reconstruction

Elle permet l’amélioration de la qualité de vie par un objectif esthétique ou de rétablissement de fonction d’organes.

2 Compte rendu opératoire et anatomopathologique

Les comptes rendus opératoire et anatomopathologique sont essentiels pour la gestion des suites postopératoires du patient et surtout pour la décision d’un traitement complémentaire éventuel.

Leur lecture attentive est capitale. Les données peuvent être discordantes avec celles du bilan d’extension préthérapeutique et, parfois, avec les données anatomopathologiques d’une éventuelle biopsie tumorale préopératoire, et ainsi changer le programme thérapeutique.

a) Compte rendu opératoire

Le compte rendu opératoire doit comporter :

image l’exploration tumorale per-opératoire : inspection et palpation de la tumeur, la constatation macroscopique d’une dissémination aux autres organes ;

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 141: Traitement des cancers

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