140: Diagnostic des cancers: signes d’appel et investigations paracliniques, stadification, pronostic

Item 140 Diagnostic des cancers

signes d’appel et investigations paracliniques, stadification, pronostic

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Objectif

• Décrire les principes de raisonnement diagnostique en cancérologie.

Liens transversaux

ITEM 108 Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du travail.
ITEM 112 Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
ITEM 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
ITEM 139 Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.
ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
ITEMS 145 à 166 Tumeurs spécifiques d’organes.
ITEM 186 Asthénie et fatigabilité.
ITEM 217 Syndrome occlusif.
ITEM 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
ITEM 231 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.
ITEM 265 Neuropathie périphérique.
ITEM 291 Adénopathie superficielle.
ITEM 308 Dysphagie.
ITEM 317 Hémoptysie.
ITEM 329 Prurit (avec le traitement).

Sujets tombés au concours de l’Internat : 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006, 2002image

Les questions de diagnostic, stadification et pronostic apparaissent dans quasiment tous les sujets de cancérologie. Les réponses attendues sont néanmoins spécifiques à chaque cancer. Ces annales sont détaillées dans les items spécifiques correspondants ITEMS 145 à 166. Ne sont repris ici que les thèmes suivants :

• 1995 (zone Nord) : Cancer de la thyroïde (facteurs de risque, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 1995 (zone Sud) : Cancer du rectum (signes d’appel, dépistage).
• 1996 (zone Nord) : Leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, investigations, stadification, traitement).
• 1996 (zone Sud) : Myélome multiple (signes d’appel, investigations, stadification, pronostic) ; cancer du poumon (antalgie, prise en charge des facteurs de risque).
• 1997 (zone Sud) : Cancer de la langue (traitement et complications des traitements, anatomopathologie).
• 1998 (zone Nord) : Adénome hypophysaire (signes d’appel, investigations) ; cancer du sein (investigations, facteurs de risque, traitement, stadification, pronostic).
• 1998 (zone Sud) : Cancer du poumon (signes d’appel) ; myélome multiple (signes d’appel, investigations paracliniques).
• 1999 (zone Nord) : Cancer de l’endomètre (signes d’appel, investigations, stadification, pronostic, traitement).
• 1999 (zone Sud) : Maladie de Hodgkin.
• 2 000 (zone Nord) : Cancer de la langue (signes d’appel, investigations paracliniques, stadification, traitement de la douleur, traitement du cancer et complications, surveillance).
• 2 000 (zone Sud) : Cancer du poumon (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement).
• 2001 (zone Nord) : Cancer du poumon (signes d’appel, diagnostics différentiels, investigations paracliniques) ; myélome multiple (investigations paracliniques, stadification, pronostic).
• 2001 (zone Sud) : Cancer de l’endomètre.
1) Quels éléments présents dans l’énoncé sont en faveur de cette pathologie ?
2) Quel examen présente la plus grande sensibilité dans la détection et le diagnostic de cette affection ?
3) Quelle est l’investigation qui vous permet d’affirmer avec certitude votre diagnostic ?
4) Quel(s) est(sont) le(s) tableau(x) évolutif(s) possible(s) chez cette patiente ?
• 2002 (zone Sud) : Leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, stadification, investigations paracliniques, surveillance).
• 2003 (zone Nord) : Leucémie lymphoïde chronique (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 2003 (zone Sud) : Cancer de l’œsophage et antalgie.
• 2005 : Cancer du côlon (signes d’appel, investigations paracliniques, traitement, surveillance).
• 2006 : Cancer du poumon (signes d’appel, investigations paracliniques, stadification, stratégie thérapeutique, information du patient).
• 2007 : Cancer du côlon (signes d’appel, épidémiologie, investigations paracliniques, information du malade, stadification, traitement).

Consensus image

• Rapport de la commission d’orientation sur le cancer. Direction générale de la Santé, 2003.

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cancer/

• Utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie, FNCLCC. Standards, Options : Recommandations, novembre 2003.

http://www.sor-cancer.fr/index.php?tg=fileman&idx=get&inl=1&id=2&gr=Y&path=Tomo- graphie+par+emission+de+positons&file=EVA_NCL_Util-TEP-FDG_abr.pdf

Pour comprendre…

image Le développement tumoral se caractérise par :
– l’évolution : locale puis secondairement disséminée (dite métastatique dans les cancers solides) ;
– la vitesse évolutive qui définit l’agressivité de la prolifération et qui dépend des caractéristiques histologiques (différenciation cellulaire, index mitotique) du cancer ;
– les capacités de la cellule tumorale à garder certaines caractéristiques de la cellule normale dont elle dérive et à acquérir certaines caractéristiques aberrantes (expression de récepteurs membranaires, synthèse de cytokines ou d’hormones) qui lui confèrent des propriétés tumorales ;
image Le mode de révélation et les symptômes du cancer dépendent directement du mode de développement tumoral : les symptômes peuvent être absents ou explosifs, locaux ou diffus, et mimer des pathologies non néoplasiques ;
image Le bilan paraclinique détermine l’extension tumorale dans un objectif de stadification et de décision thérapeutique. La prise en compte du terrain permet d’évaluer la faisabilité du traitement.
image La stadification et la décision thérapeutique finale conditionnent le pronostic qui est donc spécifique à chaque malade.
image La démarche sera donc hiérarchisée (fig. 140-1).
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Fig. 140-1 Démarche diagnostique devant un cancer.

I Signes d’appel de cancer

Les circonstances de diagnostic sont variables entre la découverte fortuite, les examens de dépistage ou les symptômes liés à la prolifération tumorale.

A Terrain à risque

La présence de facteurs de risque est en soi un signe d’appel de cancer. Elle doit conduire à un examen clinique minutieux et orienté.

Certains signes doivent faire suspecter la présence d’un polymorphisme allélique à risque de cancer :image

image présence de trois antécédents ou plus de cancer familial au 1er ou 2e degré ;
image atteinte tumorale primitive bilatérale ou multifocale ;
image âge de survenue précoce ;
image survenue de plusieurs tumeurs primitives chez un même sujet ;
image survenue de tumeurs inhabituelles.

Les sujets à risque de cancer sont ceux exposés à certains facteurs environnementaux ITEM 139 (tableau 140-I ).image

Tableau 140-I Facteurs de risque environnementaux de cancer

Facteurs de risque Cancers associés
Alimentation riche en graisses, surpoids associé Sein, prostate, colorectal, ovaires
Tabac Poumon, voies aérodigestives supérieures, pancréas, vessie, rein
Alcool Foie, voies aérodigestives supérieures, sein
Agents infectieux Lymphomes (EBV, HTLV-1, HHV-8, Helicobacter pylori), col utérin (HPV-18, 16), foie (VHC, VHB), Kaposi (HHV-8)
Rayons ultraviolets Mélanome, carcinome spino- et basocellulaire
Expositions professionnelles Poumon (arsenic, amiante, cobalt, houille, radiations ionisantes), ethmoïde (poussière de bois), vessie (amines aromatiques) ITEM 108
Traitements médicaux Leucémies secondaires (alkylants, immunosuppresseurs), cancers solides post-radiothérapie

B Altération de l’état général et syndrome inflammatoire

L’altération de l’état général et le syndrome inflammatoire ne sont pas spécifiques de cancer, mais leur présence est un signe d’alerte en faveur d’une pathologie sérieuse quelle qu’elle soit.

L’altération de l’état général est liée à l’hypercatabolisme résultant de la prolifération tumorale. Il est marqué par :

image l’amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps avec fonte musculaire et adipeuse, responsable à l’extrême de la cachexie ;
image l’anorexie, conduisant à une baisse des apports caloriques et participant à l’amaigrissement ;
image l’asthénie, conduisant à une incapacité des activités quotidiennes, un alitement, une perte d’autonomie ITEM 186 ;
image la baisse des marqueurs biologiques nutritionnels (albumine et pré-albumine), carences vitaminiques, troubles hydroélectrolytiques.

Le syndrome inflammatoire est le résultat de la stimulation du système immunitaire et la synthèse de cytokines pro-inflammatoires (IL-6, TNFα). Il se manifeste par :

image à l’examen clinique : fièvre, sueurs nocturnes ;
image à l’examen biologique : augmentation de la VS, CRP, hypergammaglobulinémie polyclonale, anémie inflammatoire (microcytaire, arégénérative) ITEM 112 ;
image manifestations thromboemboliques liées à l’activation des protéines de la coagulation ITEM 135.

C Syndrome tumoral

Les symptômes directement en rapport avec la prolifération tumorale sont liés :

image au volume de la masse tumorale et à ses conséquences anatomiques ;
image aux capacités des cellules cancéreuses de sécrétion de molécules ayant un retentissement sur l’organisme, effet dit paranéoplasique.

La caractéristique principale est leur persistance et leur chronicité.

1 Masse tumorale

La masse tumorale a un retentissement : image

image local : altération du fonctionnement de l’organe atteint et envahissement local (nerveux, vasculaire, cutané) :
– aspect tumoral : masse indurée, hétérogène, infiltrée, adhérente, ulcération permanente ;
– dysfonction persistante : dysphagie, dysphonie, trouble du transit ou des mictions, toux ITEM 308 ;
– hémorragies : hémoptysie, rectorragies, hématurie, métrorragies, hématémèse ITEM 317 ;
– douleur (en cas d’organe innervé) : la croissance tumorale peut être longtemps indolore en cas d’organe non innervé comme le poumon ;
image locorégional, altération de fonctionnement d’organes de voisinage :
– compression, hémorragie, douleur, fistule : certains cancers deviennent symptomatiques au stade d’envahissement locorégional (par exemple, la douleur dans le cancer du poumon apparaît en cas d’envahissement de la plèvre qui seule est innervée) ;
– envahissement d’adénopathies satellites ITEM 291 ;
– les compressions veineuses peuvent être responsables de thromboses ITEM 135 ;
image métastatique :
– métastases osseuses (douleur, tassement vertébral) : cancers du sein, rein, poumon, prostate, thyroïde ;
– ganglion de Troisier : adénopathie sus-claviculaire gauche notamment dans les cancers digestifs.

Le retentissement local, locorégional ou métastatique peut être responsable d’urgences vitales : image

image syndrome cave supérieur (œdème du visage, circulation veineuse collatérale dans le territoire cave supérieur) par envahissement ou compression des vaisseaux du médiastin (cancer du poumon à petites cellules, lymphomes malins) ;
image hypertension intracrânienne, engagement cérébral ;
image compression médullaire (tassement vertébral avec recul du mur postérieur, épidurite) ITEM 231 ;
image urgences métaboliques : hypercalcémie (métastases osseuses), hyperkaliémie (syndrome de lyse tumorale), insuffisance rénale aiguë ITEM 219 ;
image urgences hématologiques : CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), aplasie médullaire (par envahissement médullaire : leucémies aiguës, cancer du poumon à petites cellules) ;
image occlusion/perforation digestive ITEM 217.

2 Syndrome paranéoplasique

Le syndrome paranéoplasique résulte de la synthèse de molécules à activité biologique. image

image Exemples de manifestations endocriniennes :
– hypercalcémie paranéoplasique par synthèse de PTH-related peptide (PTHrp) ITEM 219 ;

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 140: Diagnostic des cancers: signes d’appel et investigations paracliniques, stadification, pronostic

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