140: Diagnostic des cancers: signes d’appel et investigations cliniques, stadification, pronostic

Item 140 Diagnostic des cancers


signes d’appel et investigations cliniques, stadification, pronostic



image


Objectif



• Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie.


Liens transversaux



ITEM 1La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale

ITEM 4Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles

ITEM 5Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

ITEM 138Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification

ITEM 139Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers


Sujets tombés au concours de l’Internat : 2000 image



• 2000, Nord : Un patient de 50 ans vous est adressé par son médecin traitant pour lésion ulcérée du bord latéral droit de la langue. L’état dentaire est déplorable avec une parodontopathie importante, de nombreuses caries. L’interrogatoire met en évidence un alcoolo-tabagisme ancien.

1) Quels éléments de votre examen de l’ulcération linguale devront faire considérer cette lésion comme un cancer a priori ?

2) L’anatomopathologie confirme qu’il s’agit d’un carcinome épidermoïde. Au terme du bilan, la lésion est classée T3 N2b M0. Sur quels critères repose cette classification ?

3) Le patient a beaucoup maigri car la douleur linguale ne lui permet pas de se nourrir. Après prescription de 2 grammes d’aspirine par jour pendant 15 jours sans effet, son médecin lui a prescrit du dextropropoxyphène (Antalvic), 4 comprimés par jour, sans effet notable. Comment allez-vous calmer sa douleur ?

4) Une radiothérapie est prévue dans le programme thérapeutique. a) Quelle complication majeure à long terme devez-vous redouter ? b) Comment la prévenir ?

5) Le traitement a permis une rémission complète. À quel rythme instituez-vous la surveillance post-thérapeutique ? Sur quels examens ?


Consensus image



• Chaque localisation tumorale fait l’objet de recommandations spécifiques indiquées dans les chapitres correspondants.


Pour Comprendre…



image La majorité des cancers sont diagnostiqués à un stade symptomatique.

image Aucun signe clinique n’est spécifique d’un cancer.

image Le diagnostic de cancer doit donc être suspecté devant des arguments épidémiologiques, cliniques et radiologiques concordants.

image Un cancer est défini histologiquement : le diagnostic d’un cancer ne peut donc être affirmé que par un examen histologique d’un prélèvement d’un tissuimage.

image Le bilan d’un patient suspect d’être atteint d’un cancer a trois objectifs :
– affirmer le diagnostic : c’est le diagnostic positif ;

– déterminer le stade du cancer : c’est le bilan d’extension ;

– déterminer l’état du patient ; c’est le bilan préthérapeutique.

image Les facteurs liés au patient (l’hôte) influencent de façon importante l’efficacité et les traitements antitumoraux : l’évaluation globale du patient est donc essentielleimage.


I Signes d’appel



image Les circonstances de découverte d’un cancer sont multiples, du dépistage à la métastase symptomatique.


Aucun signe clinique n’est spécifique d’un cancer : le diagnostic d’un cancer n’est donc pas cliniqueimage.



A Signes généraux possibles



1 Altération de l’état général


Une altération de l’état général est souvent présente avec :


image perte de poids inexpliquée avec syndrome cachectique ;

image anorexie ;

image asthénie ;

image dépression.

Ces signes sont le plus souvent progressifs sur plusieurs mois mais parfois ils peuvent s’aggraver en quelques semaines (exemple des leucémies, des tumeurs germinales, du carcinome à petites cellules du poumon).



2 Fièvre au long cours


Elle peut s’expliquer par :


image la nécrose tumorale (libération de cytokines pro-inflammatoires) ;

image une surinfection :


– une infection chronique ou récidivante doit faire suspecter l’implication d’un cancer ;

– exemple : une pneumopathie récidivant dans le même territoire pulmonaire doit faire rechercher un cancer ;

image paranéoplasique.


3 Syndromes paranéoplasiques


Ils sont parfois au premier plan :


image définition : ce sont des manifestations indirectes de la tumeur se produisant à distance de la tumeur ;

image ils sont souvent révélateurs du cancer, régressent avec le cancer et réapparaissent avec la rechute.


a) Troubles endocriniens



image Syndrome de sécrétion inappropriée de l’ADH (SIADH) :
– ce syndrome est lié à une hypersécrétion d’arginine vasopressine, l’hormone antidiurétique de l’homme ;

– les signes cliniques sont ceux d’une hyponatrémie (nausées, vomissements, confusion voire convulsion) ;

– les cinq critères pour retenir le diagnostic de SIADH (diagnostic d’exclusion) sont :
• hyponatrémie hypotonique,

• osmolalité urinaire supérieure à l’osmolalité plasmatique,

• absence d’œdème ou d’hypovolémie,

• excrétion urinaire sodée maintenant l’équilibre de la balance sodée,

• fonction rénale, surrénale et thyroïdienne normales. ;

– le SIADH est fréquemment observé en cas de carcinome à petites cellules du poumon dans 75 % des cas, mais aussi les cancers ORL.

image Syndrome de Cushing paranéoplasique avec sécrétion d’ACTH-like :
– il se manifeste surtout par des une hypertension artérielle, une amyotrophie, une hyperpigmentation cutanée et une excitabilité ;

– biologiquement : on retrouve une hypokaliémie, une hyperglycémie et une alcalose métabolique ;

– le diagnostic est porté sur une élévation de cortisol libre urinaire sur 24 heures, du cortisol sanguin et salivaire à minuit ; sur les tests de freinage et sur l’élévation de l’ACTH plasmatique ;

– il se voit surtout en cas de carcinome à petites cellules du poumon et de tumeurs carcinoïdes mais aussi en cas de thymomes, de cancer du pancréas et de carcinome médullaire de la thyroïde.

image Hypocalcémie : elle peut être liée à des métastases ostéoblastiques (cancer du sein, de la prostate ou du poumon), à un déficit en vitamine D, à une hypomagnésémie sévère par perte rénale, à une hypoparathyroïdie ou à une sécrétion de calcitonine (carcinome médullaire de la thyroïde).

image Ostéomalacie : avec hypophosphatémie, hyperphosphaturie, vitamine D3 indosable et phosphatases alcaline élevées (cancer de la prostate, cancer du poumon et myélome).

image Hypoglycémie : insulinomes, hépatocarcinomes et tumeurs stromales (GIST), corticosurrénalomes et lymphomes.


b) Troubles hématologiques



image Polyglobulie par sécrétion d’érythropoïétine (cancer du rein, hépatocarcinome, hémangioblastome du cervelet, sarcomes).

image Anémie (diminution de sécrétion de l’EPO, CIVD, microangiopathie thrombotique).

image Autres : polyglobulie, thrombocytose, thrombopénie.

image Thrombose veineuse profonde : très fréquente chez les patients atteints de cancer, mode de révélation fréquent des cancers pancréatiques ou pelviens.


c) Troubles neurologiques



image Un syndrome paranéoplasique neurologique est retrouvé chez près de 5 % des patients atteints de cancer.

image Il existe de nombreux tableaux neurologiques possibles.

image Syndrome myasthénique :
– il se manifeste par une diplopie, un ptosis, une dysphonie associés à une faiblesse musculaire s’aggravant à l’effort ;

– un traitement d’épreuve d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (Tensilon, edrophonium chlorure) permet d’améliorer les troubles neurologiques ;

– on peut retrouver dans le sérum des anticorps bloquant fortement les récepteurs d’acétylcholine post-synaptiques ;

– on la rencontre surtout en cas de thymomes malins.

image Syndrome de Lambert-Eaton :
– le mécanisme physiopathologique repose sur l’inhibition pré-synaptique par des anticorps de la libération d’acétylcholine contrôlée par les canaux calciques ;

– il se manifeste par une asthénie importante liée à une fatigabilité musculaire associée à des myalgies et des troubles neurovégétatifs tels que la sécheresse buccale ;

– le traitement d’épreuve avec Tensilon (edrophonium chlorure) est inefficace ;

– on peut mettre en évidence des anticorps anti-VGCC (anti-voltage-gated calcium channel) chez 85 % des patients, comme occasionnellement des anticorps anti-Hu ;

– on le rencontre essentiellement chez les patients porteurs de cancer à petites cellules du poumon.

image Neuropathies périphériques :
– neuropathie sensitivomotrice : fréquente, le mécanisme physiopathologique n’est pas élucidé ;

– neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown : installation progressive sur plusieurs semaines de paresthésies principalement distales, de douleurs, de sensibilité profonde diminuée et de dysfonctions autonomes précoces chez un patient porteur de carcinomes à petites cellules du poumon. Des anticorps anti-Hu peuvent être retrouvés.

image Dégénérescence cérébelleuse subaiguë :
– elle se manifeste par une ataxie progressive dysarthrie, une diplopie, des vertiges, et un nystagmus ;

– on peut retrouver des anticorps anti-Yo, anti-Hu, anti-Tr et anti-VGCC ;

– on la rencontre surtout en cas de tumeurs gynécologiques et de cancer à petites cellules du poumon.


d) Troubles cutanés (dermatomyosite et polymyosite, acanthosis nigricans)



image Acanthosis nigricans :
– il se caractérise par un épaississement velouté de la peau hyperpigmenté atteignant en prédilection les régions du cou, des aisselles et inguinales mais aussi les zones de flexion des doigts et des orteils, la plante des pieds et les paumes des mains ;

– on le rencontre essentiellement en cas de tumeur gastrique mais aussi en cas de cancer de l’utérus, des ovaires et de la prostate.

image Dermatomyosite :
– elle se caractérise par un exanthème liliacée au niveau des paupières, du nez, des joues, du thorax associé à une faiblesse des muscles proximaux des membres ;

– le diagnostic repose sur les données de l’examen clinique, l’augmentation des enzymes musculaires (CPK et aldolase) mais de façon inconstante, les données de l’électromyogramme et surtout sur les résultats de la biopsie musculaire qui seule permet d’affirmer le diagnostic avec certitude.


B Signes en lien avec une extension tumorale directe locale ou métastatique



image Perception d’une masse ou d’une adénopathie : en général, les masses tumorales sont dures, insensibles et fixéesimage.

image Des douleurs peuvent être à l’origine des symptômes inauguraux :
– ces douleurs sont liées à l’inflammation du tissu envahi (douleur osseuse, compression nerveuse, envahissement pleural) ou à des complications (fractures pathologiques, perforation) ;

– elles sont donc le plus souvent inflammatoires ;

– elles peuvent être nociceptives et/ou neurogènes.

image Symptômes fonctionnels :
– toux, dyspnée, hémoptysie en cas d’atteinte pulmonaire ;

– dysphagie, trouble du transit, ictère, hémorragie digestive en cas d’atteinte hépato-gastro-intestinale ;

– confusion, signes déficitaires moteurs ou sensitifs en cas de tumeurs cérébrales ;

– toujours évoquer l’implication d’un cancer dans une hémorragie extériorisée.

image Signes de compression :
– œdème des membres inférieurs ;

– syndrome cave supérieur ;

– compression médullaire ou radiculaire ;

– rétention aiguë d’urine.

image Signes d’insuffisance médullaire (anémie, infections, hémorragies) :
– ces signes sont le plus souvent d’apparition récente, d’aggravation progressive et rebelles au traitement standard ;

– ils peuvent être responsables d’urgences médicales (hypercalcémie, insuffisance rénale, syndrome cave supérieur) ou chirurgicales (occlusion, perforation colique d’un cancer du côlon, compression médullaire).


II Investigations cliniques



A Première étape : l’interrogatoire



image L’interrogatoire(en particulier le contexte) doit être évalué avec attention et rigueur.

image Il faut rechercher des antécédents personnels ou familiaux de cancerimage:
– en faveur d’une prédisposition familiale ;

– moins de 1 % des cancers sont véritablement héréditaires, et pour 5 à 10 % des cancers, il existe des associations familiales faisant soupçonner un rôle génétique important.




image Il faut suspecter une prédisposition génétique en cas de :
– sujet jeune ;

– plusieurs cas familiaux ;

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 140: Diagnostic des cancers: signes d’appel et investigations cliniques, stadification, pronostic

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