Réintervention immédiate

Il est indispensable de réintervenir sans délai, dès le lendemain ou les jours suivant l’intervention dans les cas où le résultat postopératoire immédiat est aberrant, que ce soit à la suite d’un incident technique, la perte d’un muscle droit ou le lâchage de sutures, d’une faute technique ou d’une erreur d’intervention, de dosage opératoire, de muscle ou d’œil.

Remarque

L’ajustement de sutures ajustables n’est pas à considérer comme une réintervention.

Anesthésie

Il ne faut jamais perdre de vue que sur un terrain fraîchement opéré, l’anesthésie locale prend mal ; elle peut néanmoins suffire pour un geste limité, une reprise de suture si, par exemple, un fil s’est rompu au cours d’un ajustement de sutures ajustables.

L’anesthésie de contact est en général suffisante pour défaire un plissement musculaire ou pour reprendre une suture conjonctivo-ténonienne.

Dans tous les autres cas, il vaut mieux recourir à l’anesthésie générale autant pour le confort du patient que celui de l’opérateur.

Réouverture conjonctivo-ténonienne

Il faut utiliser la même voie d’abord . L’incision se désunit et les plans de clivage se décollent sans peine.

La conjonctive et la capsule de Tenon sont le siège d’une réaction inflammatoire, qui est maximale autour du troisième jour postopératoire [11]. Les tissus saignent facilement au contact ; c’est en les manipulant avec douceur que l’on évite le plus efficacement l’inondation hémorragique du champ opératoire. La cautérisation est ici peu efficace ; à trop insister, elle devient vite mutilante pour les tissus.

Temps musculaire

L’abord du muscle est aisé lorsqu’il est amarré à la sclère. Sa réinsertion est effective dès le premier jour postopératoire, mais elle ne devient vraiment solide qu’à partir du cinquième jour [1,12,13] ; jusque-là elle se laisse facilement défaire à l’aide d’une spatule à iris. L’extrémité tendinomusculaire est plus ou moins œdématiée ; elle se prête néanmoins à la correction nécessaire, que ce soit une reprise, un renforcement ou un déplacement des sutures, la mise en place ou l’ablation d’une myopexie postérieure. La sclère en regard peut être légèrement œdémateuse et pour cela plus fragile. Un dégagement limité est suffisant pour défaire un plissement ; après section des points de suture, le muscle se déplisse et se remet de lui-même en place.

Si, par contre, un muscle a été perdu ou s’est rétracté dans sa gaine (slipped muscle), sa recherche peut s’avérer difficile. Une IRM (coupes axiales dans le plan neuro-oculaire en pondération T1), systématique pour nous en pareil cas, guide utilement l’exploration opératoire : le muscle n’est jamais à chercher du côté de la paroi oculaire, mais le long de la paroi orbitaire sur son trajet postéro-antérieur ; c’est en tirant sur la marge orbitaire de son foramen qu’on peut le retrouver, le ramener vers l’avant et le réinsérer. À défaut d’y parvenir, on suture le foramen à l’insertion sclérale primitive du muscle.

Suture conjonctivo-ténonienne

La fermeture des plans conjonctivo-ténoniens se fait au moyen de points de suture étroits, avec le même soin que précédemment.

Attention

Devoir se résoudre à une réintervention immédiate est toujours contrariant ; l’opérateur ne doit cependant pas hésiter à réintervenir sans délai lorsqu’un résultat postopératoire immédiat est grossièrement mauvais à la suite d’un incident technique ou d’une erreur opératoire, sans probabilité d’amélioration spontanée. La reprise opératoire immédiate peut être délicate ; elle nécessite calme et sang froid et, au besoin, l’aide d’un opérateur expérimenté. Elle est cependant toujours plus facile qu’une réintervention différée sur la cicatrice musculoténonienne ; il n’est, en outre, jamais certain que l’on parvienne, à un stade tardif, à libérer parfaitement le jeu musculaire des éventuelles brides de l’agrégat capsulaire cicatriciel.

Réintervention à distance

Pour corriger un strabisme persistant, récidivant, ou surtout consécutif (inverse du strabisme initial), il est souvent nécessaire de reprendre un muscle déjà opéré. Bien souvent le nouvel opérateur ignore le détail de ce qui a été fait précédemment ; mais cette donnée ne lui est pas indispensable. L’observation attentive de la conjonctive des régions opérées est plus essentielle et plus instructive [14] : si le plan conjonctivo-ténonien garde la trace visible d’une cicatrice (ce qui ne devrait pas être le cas) et qu’il est mince, c’est probablement à la suite d’un recul ou d’une ténotomie large ; si ce plan est épaissi, la capsule de Tenon a été lésée et/ou mal réappliquée ; s’il existe un granulome, très certainement le muscle a été incomplètement réinséré en regard ou réinséré au moyen d’un fil non résorbable ; un prolapsus de graisse orbitaire, dont la saillie s’efface lorsque l’œil est tourné en direction opposée, est une indication d’intervention très postérieure (myopexie postérieure, recherche d’un muscle perdu, très grande résection d’un muscle insuffisamment dégagé).

Mais chaque fois qu’il est possible de savoir avec précision ce qui a été fait précédemment, cela s’avère bénéfique ; les choix opératoires en sont simplifiés ; parfois même on peut éviter un abord musculaire inutile. C’est pourquoi nous n’hésitons pas à donner un abrégé du compte rendu opératoire au patient, ou à ses parents s’il est mineur. L’exemple de V. présenté illustre ce point.

Cas clinique

V., âgée de 7 ans, avait été opérée à l’âge de 2 et 3 ans d’un strabisme convergent. Elle gardait une hypertropie esthétiquement gênante de l’œil gauche. Une réintervention s’imposait ; or, le compte rendu opératoire de la première intervention nous apprenait qu’une myectomie des deux obliques inférieurs avait été pratiquée. La déviation verticale était de 25° lorsque V. fixait de l’œil droit, son œil dominant, mais de 10° seulement lorsqu’elle fixait de l’œil gauche. Sous anesthésie générale l’œil droit était en hypotropie de 8 à 10°, alors que l’œil gauche ne présentait pas de déviation verticale. Sur la base de ces données, il était logique de réviser l’oblique inférieur droit : effectivement, celui-ci se trouvait dans l’épaisseur de son enveloppe ténonienne, libre de toute insertion sclérale. Il a été réinséré à la sclère à l’endroit de son insertion primitive ; ce geste a suffi à réduire l’hypertropie de l’œil gauche de 25 à 3°.

Anesthésie

Pour les réinterventions sur un muscle déjà opéré, l’anesthésie générale est en règle préférable à l’anesthésie locale : d’une part, l’anesthésique injecté localement diffuse moins bien dans les tissus cicatriciels ; d’autre part, la réintervention peut être plus longue et plus malaisée que prévu ; l’anesthésie locale risque de ce fait d’être insuffisante et de rendre l’intervention difficile. En outre, elle fait perdre le bénéfice des données peropératoires, particulièrement précieuses en cas de réintervention.

L’anesthésie locale est par conséquent réservée à des reprises limitées et a priori faciles.

Incision conjonctivo-ténonienne

En cas de reprise opératoire d’un muscle droit, notre préférence va à l’incision limbique, quelles qu’aient été les incisions pratiquées antérieurement [14] ; cette incision permet de cliver avec soin l’adhérence cicatricielle des plans de couverture à la sclère et/ou au muscle, en se servant de ciseaux fins à pointes mousses, ou au besoin d’un scarificateur de Desmarres ; une injection sous-conjonctivale de sérum physiologique peut faciliter la dissection [14] ; c’est ainsi qu’on évite le plus facilement de déchiqueter la conjonctive ou d’entailler la sclère (figure 14.1).