Partie 14 Pneumologie

Asthme

• Débitmètre de pointe (Peak Flow)

• Aérosol

Corticoïdes inhalés

Associations de corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue action

Antileucotriènes

Cromones

Bronchodilatateurs

β-2-stimulants

Anticholinergiques

Associations

Bronchopneumopathie chronique obstructive

• Oxygénothérapie

• Oxygénothérapie à domicile

Anti-inflammatoires bronchiques divers

Vaccin antipneumococcique

Tuberculose

• Tubage gastrique

Antituberculeux

Associations d’antibiotiques

Vaccin BCG

Pneumonies bactériennes

• Aspirations bronchiques

Pleurésie

• Ponction pleurale

Pneumothorax

Hémoptysie

• Fibroscopie bronchique

Sarcoïdose

Pathologies respiratoires liées à l’amiante

Toux

Antitussifs opiacés

Antitussifs antihistaminiques

Antitussifs non opiacés et non antihistaminiques

Fluidifiants bronchiques

Sevrage tabagique

Substituts nicotiniques

Bupropion

ASTHME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, provoquant une obstruction bronchique réversible.

Il s’agit d’une maladie fréquente dont l’incidence est en augmentation, en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune (prévalence de l’ordre de 5 à 10 % en France).

L’asthme est une maladie potentiellement mortelle (entre 1 500 et 2 000 décès par an en France).

CAUSES ET MÉCANISMES

L’existence d’une inflammation chronique des voies aériennes est constante ; elle est à l’origine de l’hyperréactivité bronchique et constitue la cible du traitement de fond.

À cette inflammation chronique, s’associe une hyperréactivité bronchique qui correspond à la contraction exagérée des voies aériennes en réponses à différents stimuli.

Des facteurs de risque de l’asthme ont été clairement individualisés :

• des facteurs de risque individuels, comme une prédisposition génétique ou la notion d’atopie (terrain allergique) ;

• des facteurs de risque environnementaux : exposition aux allergènes respiratoires, au tabac (rôle du tabagisme maternel) et à la pollution.

L’asthme est lié en partie à des facteurs héréditaires, comme en témoigne parfois un nombre élevé de personnes atteintes au sein d’une même famille.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le diagnostic d’asthme est généralement posé au décours d’une crise d’asthme. La crise d’asthme se caractérise par une dyspnée paroxystique sifflante d’apparition brutale.

L’auscultation retrouve des râles sibilants bilatéraux.

En dehors de la crise, l’asthme peut se présenter sous des formes moins caractéristiques, expliquant que le diagnostic d’asthme est souvent posé tardivement par rapport aux premiers symptômes.

La toux sèche récidivante survenant à l’effort ou de manière spontanée peut être un équivalent d’asthme.

L’asthme d’effort se caractérise par la survenue de symptômes exclusivement à l’effort. Il concerne principalement l’enfant et le sujet jeune ; la crise survient classiquement à l’arrêt de l’effort.

L’asthme à dyspnée continue constitue classiquement l’évolution d’un asthme sévère non traité. Il se manifeste par l’existence d’une dyspnée d’abord d’effort puis de repos.

Lors d’une crise d’asthme, il est essentiel de savoir reconnaître les signes de gravité, définissant un asthme aigu grave (cf. encadré cidessous).

Signes de gravité

• Débit expiratoire de pointe (Peak Flow) < 150 L/min.

• Impossibilité de parler.

• Fréquence respiratoire > 30/min.

• Tachycardie > 120/min.

• Tirage inspiratoire.

• Insuffisance ventriculaire droite.

• Troubles neurologiques (agitation, troubles de conscience).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Débit expiratoire de pointe (DEP, ou Peak Flow)

La mesure du DEP, ou Peak Flow, permet d’évaluer de manière simple l’obstruction bronchique. Il peut être utile dans le suivi des malades ou lors d’une crise afin d’en évaluer la sévérité (valeurs normales du DEP : cf. figure p. 1252 de la Fiche technique).

Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR permettent une étude précise des débits et volumes respiratoires. En dehors de la crise, les EFR sont normales. Lors d’une crise, elles mettent en évidence un syndrome obstructif réversible en partie ou totalement après traitement bronchodilatateur.

Radiologie du thorax

Au cours de la crise, elle met en évidence une distension thoracique et permet d’éliminer une complication (pneumothorax, pneumopathie).

Gaz du sang artériel

Les gaz du sang n’ont d’intérêt qu’en cas de crise (cf. Fiche technique, chapitre Embolie pulmonaire, specialité Cardiologie); ils retrouvent une hypoxie associée à une hypocapnie. La présence d’une normocapnie ou d’hypercapnie témoigne d’un épuisement respiratoire, traduisant la gravité de la crise.

Biologie

La numération montre souvent une hyperéosinophilie isolée modérée.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE SIMPLE

En cas de crise simple, il est recommandé au patient de prendre deux bouffées de β₂-mimétiques de courte durée d’action (salbutamol, terbutaline).

En l’absence d’amélioration satisfaisante, il est nécessaire de renouveler la prise par intervalles de 10 min.

En cas de non-amélioration après 6 à 8 bouffées, il faut considérer qu’il s’agit d’un asthme aigu grave et appeler le « 15 ».

En cas de crise sévère, il est essentiel qu’une corticothérapie orale soit débutée afin de diminuer les risques de récidives et de « rebonds » du bronchospasme.

Si le patient dispose d’un Peak Flow à domicile, la mesure du DEP lui permet d’objectiver la réponse au traitement bronchodilatateur.

TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU GRAVE

L’asthme aigu grave nécessite la prise en charge dans une unité de surveillance continue ; la mise en place de voies veineuses est systématique.

Le traitement comprend l’oxygénothérapie, les nébulisations répétées de bronchodilatateurs (salbutamol, VENTOLINE, ou terbutaline, BRICANYL, possiblement associés à l’ipratropium bromure, ATROVENT). En cas de résistance, les β₂-mimétiques peuvent être administrés par voie SC ou IV.

Une corticothérapie est systématiquement associée (initialement IV relayée par voie orale). En cas de signes infectieux, une antibiothérapie probabiliste est débutée.

TRAITEMENT DE FOND

Le but du traitement est le contrôle de l’asthme (absence de symptômes chroniques, rares crises, absence de limitation des activités).

La voie inhalée est la voie privilégiée de l’administration des traitements de fond (plus grande efficacité et peu d’effets secondaires). La mise en place de consensus internationaux a permis de classer les patients en quatre groupes de risque en fonction de leurs symptômes :

• intermittent ;

• persistant léger ;

• persistant modéré ;

• persistant sévère.

Seuls les sujets présentant un asthme intermittent (= asthme contrôlé) ne nécessitent pas de traitement de fond.

Pour tous les sujets présentant un asthme persistant, la corticothérapie inhalée est la base du traitement. La dose de traitement est adaptée à la sévérité du patient et diminuée à la dose minimale efficace.

En cas de contrôle imparfait des symptômes, un traitement par bronchodilatateurs de longue durée d’action peut être associé à la corticothérapie inhalée.

L’absence de contrôle de l’asthme malgré un traitement maximal doit faire rechercher un facteur déclenchant ou la prise incorrecte des traitements.

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS

Il est indispensable de limiter l’exposition aux allergènes en cas d’allergie connue. De même, l’exposition aux irritants doit être limitée ; l’arrêt du tabac est impératif.

La présence d’un reflux gastro-œsophagien ou d’une sinusite chronique doit être recherchée systématiquement et ils doivent être traités car ils constituent un facteur de décompensation classique de l’asthme.

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Le recours à la ventilation mécanique lors d’une crise d’asthme est un tournant dans la prise en charge car il s’agit d’une ventilation, difficile du fait de l’obstruction bronchique, associée à de nombreuses complications. La crainte reste le décès par un bronchospasme aigu non amélioré par les traitements.

PNEUMOTHORAX OU PNEUMOMÉDIASTIN

Le pneumothorax est une complication grave, en particulier en cas de ventilation mécanique ; il nécessite la réalisation d’une exsufflation en urgence suivie d’un drainage (cf. Pneumothorax p. 1288).

Un pneumomédiastin est parfois retrouvé lors d’une crise ; il s’agit en général d’une complication bénigne qui nécessite une simple surveillance.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Débitmètre de pointe (Peak Flow) : cf. Fiche technique p. 1252.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

À la différence de la BPCO, les nébulisations peuvent être réalisées sous oxygène en l’absence d’hypercapnie. En cas de crise, les nébulisations sont répétées de manière rapprochée lors de la première heure, puis espacées (le plus souvent toutes les 4 h).

La précocité de l’administration de la corticothérapie dans l’asthme aigu grave est essentielle, le traitement doit être administré le plus rapidement possible après sa prescription.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

La surveillance de l’efficacité du traitement repose essentiellement sur la mesure du DEP et les symptômes du patient. En cas de crise, le DEP est réalisé avant et après chaque aérosol.

EFFETS SECONDAIRES

Une surveillance accrue des patients présentant une crise d’asthme est nécessaire afin de rechercher une aggravation (cf. encadré « Signes de gravité » en Fiche maladie p. 1249).

En cas de corticothérapie inhalée, il est nécessaire de se rincer la bouche après chaque prise afin d’éviter le développement de mycose buccale.

ÉDUCATION ET CONSEILS

PRISE DES TRAITEMENTS INHALÉS

L’absence de contrôle d’un asthme malgré une prise en charge adaptée est le plus souvent liée à une prise incorrecte des traitements inhalés. Les médicaments inhalés nécessitent un apprentissage et la vérification régulière de la bonne prise du traitement. Tous ces traitements nécessitent une coordination correcte du patient.

Les systèmes en sprays doseurs nécessitent de coordonner l’inspiration au déclenchement du spray. En cas de difficulté, il est possible d’administrer ces sprays à l’aide de chambre d’inhalation ce qui permet de s’affranchir de ce problème (le patient respire dans la chambre après avoir déclenché le spray).

Les systèmes inhalateurs en poudre sont de plus en plus utilisés, ils permettent au patient de choisir le moment de l’inhalation après l’avoir enclenché (systèmes Diskus, Turbuhaler, inhalateur type Foradil).

Malgré la multitude des systèmes, il n’existe aucun système parfait et seule une bonne éducation permet une prise correcte.

ÉDUCATION

Il est nécessaire de rappeler au patient le rôle aggravant pour l’asthme de l’exposition au tabac. L’infirmier doit être en mesure d’expliquer l’utilisation des différents substituts nicotiniques et d’orienter le malade vers une consultation spécialisée.

La bonne utilisation du débitmètre de pointe doit être vérifiée.

Une vaccination grippale annuelle est conseillée aux sujets asthmatiques.

Fiche technique

DÉBITMÈTRE DE POINTE (Peak Flow)

Il permet de mesurer le débit expiratoire maximal lors d’une expiration forcée. Il existe des valeurs théoriques du DEP (fonction de l’âge, de la taille et du sexe, cf. figure ci-dessous), permettant d’exprimer les valeurs en pourcentage de la théorique.

La mesure est réalisée en position debout, en s’assurant que la main du patient ne bloque pas le curseur indiquant les valeurs. Le patient prend une inspiration profonde maximale puis place l’embout dans la bouche et expire le plus fort et le plus rapidement possible. La manœuvre est répétée à 3 reprises et la meilleure valeur est retenue.

Débit expiratoire de pointe

Fiche technique

AÉROSOL

Définition

L’aérosol est un dispositif non invasif qui permet une meilleure fluidité des sécrétions bronchiques grâce à l’humidification des voies respiratoires supérieures par inhalation d’une brume (brouillard).

C’est un acte infirmier exécuté sur prescription médicale.

L’aérosol permet une grande rapidité d’action médicamenteuse, avec des résultats cliniques souvent immédiats.

Son action locale atténue les effets secondaires. Par ailleurs, les composés parfois fragiles évitent les sucs digestifs grâce à ce procédé.

Certains médicaments passent dans la circulation et peuvent avoir le même effet qu’une injection intraveineuse.

Ils sont indiqués dans les syndromes obstructifs bronchiques et notamment l’asthme et la bronchite chronique.

Matériel nécessaire

• Manomètre à air à brancher sur la prise murale adaptée, située à la tête du lit du patient.

• Embout spécifique permettant d’adapter directement le raccord de l’aérosol.

• Masque naso-buccal avec nébuliseur médicamenteux.

• Mouchoirs, crachoirs.

• Produits pour l’aérosol : flacon d’eau stérile ou ampoule d’eau stérile, médicaments selon la prescription médicale (antiseptique bronchique, broncho-dilatateur).

Préparation du patient

• Prévenir le patient du soin, il dure environ 15 minutes.

• Planifier le soin en fonction des repas : réaliser un aérosol à distance des repas : une heure avant ou après car il existe un risque de vomissement et respecter un délai régulier (selon 2 la fréquence prescrite) entre les séances d’aérosol.

• Évaluer l’état clinique et s’assurer de la participation du patient.

• Installer le patient : assis ou demi-assis confortablement.

• Donner des conseils : se moucher, garder la position pendant toute la séance d’aérosol et éviter de parler, de bouger le masque.

Le soin

• Faire moucher et cracher avant de commencer, réaliser une aspiration bucco-pharyngée si besoin.

• Réaliser le montage du masque.

• Vérifier le bon fonctionnement du système : absence de fuite d’air (connections de la tubulure au nébuliseur) et formation d’un brouillard sortant du masque.

• Branchement du système auprès du patient : réglage du masque à l’aide de l’élastique de façon atraumatique, expliquer au patient de respirer normalement pendant la séance.

• Le brouillard doit être projeté directement en face de la bouche du patient.

• Mettre à portée de main les mouchoirs, le crachoir et la sonnette.

• Noter l’heure du branchement.

À la fin du soin

• Fermer le manomètre.

• Enlever le masque du patient, il sera changé toutes les 24 heures.

• Sécher le visage si nécessaire et proposer au patient de se moucher.

• Débrancher le système de la source murale (sauf si le patient doit recevoir plusieurs aérosols par jour).

• Noter sur les transmissions l’état du patient : amélioration de la respiration.

FICHE PHARMACOLOGIE

CORTICOÏDES INHALÉS

Béclométasone

Budésonide

Fluticasone

Propriétés

Corticoïdes associant une action locale puissante (sur l’inflammation bronchique) à une très faible activité systémique (métabolisation hépatique en dérivés inactifs) pour des doses < 2 000 μg/j.

Indications

Traitement de fond de l’asthme.

Toux spasmodique, BPCO spastique.

Mises en garde

Prudence et surveillance rapprochée en cas de tuberculose ou infection mycotique pulmonaire évolutive, ou ulcère digestif non traité.

Grossesse 1^er trimestre et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

Précautions d’emploi

Éducation : vérifier l’utilisation correcte du système d’inhalation ; éventuellement, s’aider d’une chambre d’inhalation pour les sprays. Prévenir le patient que ce n’est pas un traitement de la crise d’asthme ! L’effet des corticoïdes inhalés nécessite un délai de quelques jours et est maximal après quelques mois.

Prévention des candidoses : rincer la bouche, gargariser, puis avaler un verre d’eau après chaque prise. Préférer 2 prises/j.

Effets secondaires

Uniquement locaux, réversibles à l’arrêt : irritation pharyngée, raucité de la voix, candidose oropharyngée (5 à 10 % ; prévenue par des mesures d’hygiène buccale simples).

Rare : réaction paradoxale (toux, bronchospasme) liée aux excipients (gaz propulseur).

MODE D’EMPLOI DES AÉROSOLS-DOSEURS

Retirer le capuchon, agiter l’aérosol-doseur. Puis inspirer lentement (4 s) et profondément en déclenchant la pulvérisation (au début de l’inspiration).

Retenir la respiration pendant 5 à 10 s (poumons « remplis »), puis reprendre sa respiration normale.

Attendre 30 à 60 s avant la bouffée suivante. 50 % des patients ne savent pas les utiliser. Il y a 3 possibilités qui suppriment le problème de la coordination « mainspoumons », mais qui doivent être expliquées au patient :

– aérosol-doseur à autodéclenchement, type Autohaler (nécessité d’un débit inspiratoire minimal) ;

– système d’inhalation de poudre, type Turbuhaler, Diskus ou Clickhaler ;

– utilisation du spray avec une chambre d’inhalation, type Nebuhaler, Aéroscopic, Volumatic, Aérochambre. Dans ce cas, la bouffée est pulvérisée dedans, et l’inspiration profonde doit être faite dans les 5 s suivant le déclenchement.

ASSOCIATIONS DE CORTICOÏDES INHALÉS ET DE B2 DE LONGUE DURÉE D’ACTION

Budésonide + formotérol

Salmétérol + fluticasone

ANTILEUCOTRIÈNES

Montélukast

Propriétés

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (substances pro-inflammatoires broncho-constrictrices) ; inhibition de la broncho-constriction induite par l’effort. L’effet bronchodilatateur est observé 2 h après la prise orale.

Indications

Traitement de fond de l’asthme léger à modéré, en adjonction aux corticoïdes inhalés lorsque ceux-ci ne permettent qu’un contrôle insuffisant de l’asthme.

Traitement préventif de l’asthme d’effort.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants.

Mises en garde

Prévenir le patient qu’ il ne s’agit pas d’un traitement de la crise d’asthme !

Grossesse et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

Précautions d’emploi

Enfant : prendre à distance du repas (2 h).

Effets secondaires

Bénins et rares : douleurs abdominales, céphalées.

OMALIZUMAB

Omalizumab

Propriétés

L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe de manière sélective aux immunoglobulines E (IgE) humaines. Il empêche la fixation des IgE aux récepteurs de haute affinité FcepsiRI, réduisant ainsi la quantité d’IgE circulantes pouvant déclencher la chaîne de réactions allergiques.

Indications

Traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l’asthme chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d’asthme allergique persistant sévère, ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel, et qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action, présentent une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS < 80 % de la valeur théorique), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l’asthme.

Le traitement par omalizumab ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

Précautions d’emploi

Dose et fréquence d’administration adaptées et déterminées en fonction du taux initial d’IgE (UI/mL), mesuré avant le début du traitement, et du poids corporel (kg).

Les injections SC seront faites dans la région deltoïde du bras. En cas d’impossibilité, elles pourront être réalisées dans la cuisse.

Effets secondaires

Lors des essais cliniques, les événements indésirables le plus fréquemment rapportés ont été des réactions au point d’injection, notamment une douleur, un gonflement, un érythème et un prurit au point d’injection, ainsi que des maux de tête. La plupart de ces réactions ont été d’intensité légère ou modérée.

BRONCHODILATATEURS – THÉOPHYLLINE ET DÉRIVÉS

Théophylline

Bamifylline

Propriétés

Bronchodilatateur (par relaxation du muscle lisse bronchique) inhibiteur de la phosphodiestérase ; la bronchodilatation est inférieure à celle des β₂-stimulants (en partie en raison de la limitation des doses).

Action anti-inflammatoire à des doses inférieures aux doses « bronchodilatatrices ».

Action stimulante centrale (et analeptique respiratoire), sauf pour la bamifylline.

Absorption irrégulière par voie rectale ; métabolisation hépatique puis excrétion urinaire ; délai d’action > 1 h, demi-vie de 5 h (10 h pour formes LP).

Indications

Traitement symptomatique continu (utilisé « en 3^e ligne ») de l’asthme (si corticoïdes inhalés seuls insuffisants, éventuellement associés à des β₂-mimétiques inhalés de longue durée d’action), et des BPCO spastiques.

Remarque : la théophylline n’a pas d’indication en 1^re intention dans la crise d’asthme ! (c’est pourquoi les formes injectables n’ont pas été mentionnées ici).

Contre-indications

Intolérance à la théophylline.

Surtout : interactions médicamenteuses.

Précautions d’emploi

La marge thérapeutique des théophyllines est étroite (taux efficace proche du taux toxique), imposant une posologie adaptée à chaque cas (terrain, survenue d’effets indésirables) et un contrôle des taux sériques : commencer à 8 à 10 mg/kg/j (poids idéal, chez l’obèse) ; diminuer de 50 % si insuffisance hépatique.

Théophyllinémie efficace : 10 à 15 mg/l.

Théophyllinémie toxique : 20 mg/l.

Utiliser avec prudence en cas de coronaropathie, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, comitialité, fièvre, ulcère gastroduodénal, fin de grossesse, âge avancé.

Préférer les formes à libération prolongée.

Effets secondaires

Variables, aux doses thérapeutiques : nervosité, excitabilité, pesanteur gastrique, céphalées.

À plus forte dose : tachycardie, nausées, vomissements, diarrhée, insomnie, tremblements (peuvent révéler un surdosage !)

Surdosage : agitation, confusion mentale, convulsions, hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, hypotension.

Prise en charge en réanimation !

Interactions médicamenteuses

contre-indiquées : énoxacine et troléandomycine (risque de surdosage en théophylline).

Associations déconseillées : érythromycine et viloxazine (risque de surdosage en théophylline).

Associations augmentant la théophyllinémie : allopurinol, cimétidine, fluoroquinolone, fluconazole, fluvoxamine, mexilétine, ticlopidine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine

Les inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine) diminuent la théophyllinémie.

Le tabagisme et l’alcool diminuent la demivie d’élimination de la théophylline.

BÊTA-2-STIMULANTS

Bêta-2-stimulants d’action brève

Salbutamol

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