14: Pneumologie

Pneumologie

NOTES

ASTHME (1) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (1)

Recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised) 2011 [1]

Les recommandations GINA antérieures ont individualisé quatre niveaux de sévérité de l’asthme (intermittent, persistant léger, persistant modéré et persistant sévère) en fonction de l’importance des symptômes diurnes et nocturnes, la fonction respiratoire, et la consommation de β2-mimétiques de courte durée d’action (CDA).

Cette classification (cf. encadré) était adaptée pour l’évaluation initiale d’un malade asthmatique non traité mais n’intégrait pas la réponse aux traitements. La classification de la sévérité ne permettait donc pas de guider le prescripteur dans l’adaptation du schéma thérapeutique. Elle reste utile pour l’évaluation initiale de la sévérité et la caractérisation des sujets asthmatiques dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Classification clinique de la sévérité de l’asthme avant traitement [1]

Asthme intermittent

– Symptômes < 1 fois/sem.

– Exacerbations de courte durée

– Symptômes nocturnes < 2 fois/mois

– VEMS ou DEP ≥ 80 % de la théorique

– Variabilité du VEMS ou du DEP < 20 %

Asthme persistant léger

– Symptômes 1 fois/sem.

– Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil

– Symptômes nocturnes > 2 fois/mois.

– Utilisation quotidienne de β2-mimétique de courte durée d’action

– VEMS ou DEP ≥ 80 % de la théorique

– Variabilité du VEMS ou du DEP < 20 %

Asthme persistant sévère

– Symptômes quotidiens

– Exacerbations fréquentes

– Symptômes nocturnes fréquents

– Limitation de l’activité physique

– VEMS ou DEP < 60 % de la théorique

– Variabilité du VEMS ou du DEP > 30 %

Pour répondre à un besoin d’outil simple permettant de guider le prescripteur dans l’adaptation du schéma thérapeutique d’un patient asthmatique traité, une évaluation du contrôle de l’asthme a été proposée (tableau ci-après).

Objectif du traitement = contrôle de l’asthme

Le contrôle de l’asthme est évalué sur une semaine et permet de définir 3 groupes :

– contrôle satisfaisant;

– contrôle insuffisant;

– non contrôlé.

CORTICOÏDES INHALÉS (1)

ASTHME (2) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (2)

Évaluation du contrôle de l’asthme sur 4 sem. [1]

Prise en charge [1]

Les médicaments de l’asthme sont de deux types : les traitements de fond et les traitements bronchodilatateurs d’action rapide.

• Les traitements de fond sont pris quotidiennement et au long cours afin d’obtenir le contrôle de l’asthme principalement grâce à leurs effets anti-inflammatoires.

• Les traitements bronchodilatateurs d’action rapide sont utilisés à la demande afin de soulager rapidement les symptômes en entraînant une réversibilité de la bronchoconstriction.

La voie inhalée doit toujours être préférée aux autres voies d’administration dans l’asthme, du fait de sa plus grande efficacité et innocuité.

Doivent toujours être recherchés et traités : rhinite saisonnière ou non (présente dans près de 80 % des cas d’asthme) et reflux gastro-œsophagien. Leur traitement est nécessaire pour obtenir un bon contrôle de l’asthme.

CORTICOÏDES INHALÉS (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Corticoïdes associant une action locale puissante (sur l’inflammation bronchique) à une très faible activité systémique (métabolisation hépatique en dérivés inactifs) pour des doses < 2 000 μg/j.

INDICATIONS

Traitement de fond de l’asthme.

Toux spasmodique, BPCO spastique.

MISES EN GARDE

Prudence et surveillance rapprochée en cas de tuberculose ou infection mycotique pulmonaire évolutive, ou ulcère digestif non traité. Grossesse 1^er trimestre et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Éducation : vérifier l’utilisation correcte du système d’inhalation; éventuellement, s’aider d’une chambre d’inhalation pour les sprays. Prévenir le patient que ce n’est pas un traitement de la crise d’asthme ! L’effet des corticoïdes inhalés nécessite un délai de quelques jours et est maximal après quelques mois. Prévention des candidoses : rincer la bouche, gargariser, puis avaler un verre d’eau après chaque prise. Préférer 2 prises/j.

EFFETS INDÉSIRABLES

Uniquement locaux, réversibles à l’arrêt : irritation pharyngée, raucité de la voix, candidose oropharyngée (5 à 10 %; prévenue par des mesures d’hygiène buccale simples).

Rare : réaction paradoxale (toux, bronchospasme) liée aux excipients (gaz propulseur).

Mode d’emploi des aérosols-doseurs

• Retirer le capuchon, agiter l’aérosol-doseur.

• Puis inspirer lentement (4 s) et profondément en déclenchant la pulvérisation (au début de l’inspiration).

• Retenir la respiration pendant 5 à 10 s (poumons « remplis »), puis reprendre sa respiration normale.

• Attendre 30 à 60 s avant la bouffée suivante.

50 % des patients ne savent pas les utiliser.

Il y a 3 possibilités qui suppriment le problème de la coordination « mains-poumons », mais qui doivent être expliquées au patient :

– aérosol-doseur à autodéclenchement, type Autohaler (nécessité d’un débit inspiratoire minimal);

– système d’inhalation de poudre, type Turbuhaler, Diskus ou Clickhaler;

– utilisation du spray avec une chambre d’inhalation, type Nebuhaler, Aéroscopic, Volumatic, Aérochambre. Dans ce cas, la bouffée est pulvérisée dedans, et l’inspiration profonde doit être faite dans les 5 s suivant le déclenchement.

ASTHME (3) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (3)

Traitement de fond [1]

β2-mimétiques de longue durée d’action

Les β2 de longue durée d’action (LDA) : formotérol ou salmétérol, ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de fond de l’asthme.

Par rapport à la corticothérapie inhalée seule, l’association de β2 de LDA à la corticothérapie inhalée améliore les scores de symptômes, la fonction respiratoire, et réduit le recours aux β2 de CDA, le nombre d’exacerbations et la dose de corticothérapie nécessaire au contrôle de l’asthme.

La plus grande efficacité de l’association de la corticothérapie inhalée et des β2 de LDA a entraîné le développement de traitements combinés : formotérol + budésonide (SYMBICORT) ou salmétérol + fluticasone (SERETIDE).

Le formotérol est un β2 de LDA qui possède une action rapide lui permettant d’être utilisé en cas de crise en remplacement des β2 de CDA. L’association formotérol et budésonide SYMBICORT 200 peut être utilisée en traitement de fond et de crise.

Cette nouvelle stratégie a montré qu’elle permettait de réduire le nombre d’exacerbations et qu’elle améliorait le contrôle de l’asthme pour des doses relativement faibles de traitement.

ASSOCIATIONS DE CORTICOÏDES INHALÉS ET DE β2 DE LONGUE DURÉE D’ACTION

ASTHME (4) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (4)

La théophylline peut améliorer le contrôle des sujets non contrôlés par une corticothérapie inhalée seule. Cependant, son efficacité est inférieure à celle des β2 de LDA.

Les limitations principales à l’utilisation de la théophylline sont liées à sa marge thérapeutique étroite et à la fréquence de ses effets secondaires.

Antileucotriènes

Les antileucotriènes (montélukast, SINGULAIR) sont moins efficaces que la corticothérapie inhalée sur le contrôle de l’asthme. En association avec la corticothérapie inhalée, ils sont moins efficaces que les β2 de LDA.

Les antileucotriènes sont très bien tolérés et les effets secondaires sont limités.

Les anti-IgE (omalizumab, XOLAIR) sont indiqués chez les patients présentant un asthme allergique persistant sévère avec élévation des IgE totales (entre 30 et 700 UI/mL) en cas de contrôle insuffisant de l’asthme malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un β2 de LDA.

Corticothérapie systémique

La corticothérapie orale au long cours est parfois nécessaire chez des patients présentant un asthme sévère non contrôlé. Mais leur utilisation est limitée par le risque élevé d’effets secondaires systémiques (ostéoporose, hypertension artérielle, diabète, insuffisance surrénale, obésité, cataracte, glaucome, fragilité cutanée et myopathie cortisonique).

Traitement de la crise d’asthme

(patient à éduquer pour la conduite à tenir)

Les β2 de courte durée d’action sont le traitement de choix pour soulager les symptômes d’asthme et pour prévenir l’asthme induit par l’exercice.

• En cas de gêne respiratoire :

– prendre son spray de salbutamol (VENTOLINE 100 µg) : 2 bouffées à 1 min d’intervalle.

– à renouveler si besoin à 15 min, et à 30 min.

• Si non amélioré après ces 6 bouffées :

contacter en urgence un médecin :

– recherche de signes de gravité (cf. Asthme aigu grave);

– injection sous-cutanée de terbutaline (BRICANYL injectable) : 1 amp. (0,5 mg), et/ou salbutamol (VENTOLINE), 6 bouffées dans une chambre d’inhalation, et prednisolone (SOLUPRED) : 60 mg.

• Si évolution favorable et pas de signe de gravité initiale : cure courte de corticoïdes oraux, prednisolone (SOLUPRED) : 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 3 à 10 j (arrêt brutal en fin de traitement).

• Sinon (cf. Asthme aigu grave). Appeler le Samu pour transfert dans un service d’urgences ou de soins intensifs.

ANTILEUCOTRIÈNE

PROPRIÉTÉS

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (substances pro-inflammatoires bronchoconstrictrices); inhibition de la bronchoconstriction induite par l’effort. L’effet bronchodilatateur est observé 2 h après la prise orale.

INDICATIONS

Traitement de fond de l’asthme léger à modéré, en adjonction aux corticoïdes inhalés lorsque ceux-ci ne permettent qu’un contrôle insuffisant de l’asthme.

Traitement préventif de l’asthme d’effort.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des composants.

MISES EN GARDE

Prévenir le patient qu’il ne s’agit pas d’un traitement de la crise d’asthme !

Grossesse et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Enfant : prendre à distance du repas (2 h).

EFFETS INDÉSIRABLES

Bénins et rares : douleurs abdominales, céphalées.

ASTHME (5) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (5)

Prise en charge pratique [1]

L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme évalué par 6 items (cf. tableau supra) permettant de déterminer 3 situations : contrôle satisfaisant, contrôle insuffisant et asthme non contrôlé.

Les recommandations GINA 2011 proposent un choix thérapeutique présenté dans le tableau ci-dessous.

Initiation du traitement

Il est nécessaire d’évaluer la sévérité de l’asthme selon la classification (cf. encadré

• Classification clinique de la sévérité de l’asthme avant traitement ») :

– asthme intermittent = palier 1;

– asthme persistant léger ou modéré = palier 2;

– asthme persistant sévère = palier 3.

Proposition de prise en charge de l’asthme (GINA 2011) [1]

CSI : budésonide (PULMICORT TURBUHALER) 1 bouffée × 2 /j ou fluticasone (FLIXOTIDE) 1 bouffée × 2 /j.

Association CSI + β2 LDA : budésonide + formotérol (SYMBICORT TURBUHALER) 1 bouffée × 2 /j, ou fluticasone + salmétérol (SERETIDE DISKUS) 1 bouffée × 2 /j.

Antileucotriènes : montélukast (SINGULAIR) 1 cp. de 10 mg/j.

Adaptation du traitement de fond en fonction du contrôle de l’asthme [1]

L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme et du traitement en cours (cf. tableau supra).

• Contrôle satisfaisant :

– Maintien du traitement.

– Si l’asthme est parfaitement contrôlé pendant une période d’au moins 3 mois, il faut essayer de diminuer le traitement de fond afin de rechercher le traitement minimum permettant de maintenir un contrôle parfait.

• Contrôle insuffisant :

Il est possible :

– soit de majorer le traitement de fond d’un palier;

– soit de le maintenir au même niveau en fonction de l’efficacité attendue des autres options thérapeutiques, du rapport bénéfice/risque et du retentissement du contrôle partiel sur la qualité de vie du patient.

• Asthme non contrôlé :

Si l’asthme n’est pas contrôlé, le traitement doit être augmenté d’un palier jusqu’à ce que le contrôle soit obtenu.

OMALIZUMAB

PROPRIÉTÉS

L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe de manière sélective aux immunoglobulines E (IgE) humaines. Il empêche la fixation des IgE aux récepteurs de haute affinité FcepsiRI, réduisant ainsi la quantité d’IgE circulantes pouvant déclencher la chaîne de réactions allergiques.

INDICATIONS

Traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l’asthme chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d’asthme allergique persistant sévère, ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel, et qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action, présentent une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS < 80 % de la valeur théorique), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l’asthme.

Le traitement par omalizumab ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Dose et fréquence d’administration adaptées et déterminées en fonction du taux initial d’IgE (UI/mL), mesuré avant le début du traitement, et du poids corporel (kg).

Les injections SC seront faites dans la région deltoïde du bras. En cas d’impossibilité, elles pourront être réalisées dans la cuisse.

EFFETS INDÉSIRABLES

Lors des essais cliniques, les événements indésirables le plus fréquemment rapportés ont été des réactions au point d’injection, notamment une douleur, un gonflement, un érythème et un prurit au point d’injection, ainsi que des maux de tête. La plupart de ces réactions ont été d’intensité légère ou modérée.

ASTHME (6) – CHRONIQUE DE L’ADULTE (6)

Principes de la réduction de palier en cas de parfait contrôle de l’asthme [1]

L’objectif est de trouver le traitement minimal permettant le contrôle de l’asthme.

Patients contrôlés par une corticothérapie inhalée à dose élevée : réduire les doses de 50 %/3 mois.

Patient contrôlé avec une association d’une corticothérapie inhalée et d’un β2 de LDA :

– réduire la dose de corticothérapie inhalée de 50 % et maintenir le β2 de LDA;

– une fois atteinte une faible dose de corticothérapie inhalée : arrêt du β2 de LDA ou association d’une corticothérapie inhalée et d’un β2 de LDA en une prise par jour.

Conditions d’arrêt d’un traitement de fond : contrôle pendant 1 an avec la plus petite dose du traitement de fond.

Asthme et allergologie

1). Il n’y a pas lieu de répéter des tests d’hyperréactivité bronchique non spécifique dans l’asthme, hormis le cas particulier des asthmes professionnels.

2). Il n’y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans l’asthme, sauf chez l’enfant.

3). Il n’y a pas lieu de pratiquer des tests microbiens ou utilisant des extraits non standardisés dans l’exploration de l’asthme à composante allergique.

4). Il n’y a pas lieu de pratiquer des tests cutanés à lecture semi-retardée ou retardée dans l’exploration de l’asthme à composante allergique.

5). Il n’y a pas lieu de pratiquer de manière systématique, devant des tests allergologiques positifs, une immunothérapie spécifique de désensibilisation dans l’asthme.

6). Il n’y a pas lieu d’utiliser l’immunothérapie spécifique, sauf chez une minorité de patients soigneusement sélectionnés, quand les conditions suivantes sont réunies :

– il existe un facteur allergique déclenchant confirmé par la confrontation de l’histoire clinique et des tests allergologiques;

– l’éviction ou l’évitement de cet allergène s’avère impossible;

– un traitement médicamenteux est en cours, au palier thérapeutique correspondant à la sévérité de la maladie (l’immunothérapie spécifique peut être associée mais ne doit pas être substituée à ce traitement);

– ce traitement adapté ne permet pas une maîtrise suffisante de la maladie.

7). Il n’y a pas lieu de pratiquer des tests allergologiques pour suivre l’efficacité d’une immunothérapie spécifique dans l’asthme.

8). Il n’y a pas lieu d’instituer une corticothérapie orale au long cours chez un asthmatique, sauf en cas d’échec de l’association de la corticothérapie inhalée à fortes doses et des β₂-mimétiques de longue durée d’action et à condition de l’associer à ceux-ci.

Critères de prise en charge à 100 % dans l’asthme

Les critères gazométriques (PaO₂ < 55 mmHg) et spirométriques (VEMS < 50 % des valeurs théoriques) utilisés pour les insuffisances respiratoires graves sont (heureusement !) rarement présents dans le cas de la maladie asthmatique.

Les critères sont donc :

1). cliniques : permanence de la dyspnée, répétition des crises dyspnéiques paroxystiques, et/ou

2). spirographiques : persistance d’un syndrome obstructif sous traitement, et/ou

3). thérapeutiques : nécessité de la prise prolongée pluri-quotidienne de médicaments bronchodilatateurs.

ASTHME (7) – AIGU GRAVE

Il est responsable de 1 500 à 2 000 décès par an en France.

Toute crise d’asthme doit jusqu’à preuve du contraire être considérée comme potentiellement grave.

Se méfier particulièrement en cas :

– d’antécédent d’asthme aigu grave,

– d’asthme instable dans les jours précédents.

Reconnaissance des signes cliniques de gravité (un seul suffit à alerter)

• DEP (peak-flow) < 150 L/min ++++.

• Dyspnée majeure avec parole impossible.

• Tirage inspiratoire.

• Fréquence respiratoire > 30/min.

• Pouls > 120/min.

• Sueurs profuses.

• Pouls paradoxal > 20 mmHg.

Signes de menace vitale

• Silence auscultatoire.

• Pauses respiratoires, épuisement.

• Insuffisance cardiaque droite, état de choc, bradycardie.

• Confusion, torpeur ou coma.

Gazométrie artérielle systématique

• Normocapnie (PaCO₂ entre 38 et 42 mmHg) ou hypercapnie (PaCO₂ > 42 mmHg).

• Hypoxémie.

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation systématique en unité de soins intensifs (surveillance rapprochée)

• Oxygène nasal : 3 à 4 L/min, quelle que soit la PaCO₂ !

• Nébulisation (par masque nasal avec 6 à 8 L/min d’O₂) de β₂-stimulants, terbutaline (BRICANYL 5 mg/2 mL) : 2 dosettes (soit 10 mg), ou salbutamol (VENTOLINE 5 mg/mL) : 1 mL (soit 5 mg) à diluer dans 4 mL de sérum physiologique. A répéter « autant que nécessaire » au cours de la première heure, puis toutes les 4 h après amélioration.

À noter : si le nébulisateur n’est pas disponible (ex. : à domicile), faire inhaler (à travers une chambre d’inhalation grand volume) 2 bouffées de VENTOLINE aérosol-doseur, renouvelées 10 à 20 fois !

• ± Mélangé avec atropinique, ipratropium bromure (ATROVENT adulte solution pour inhalation) : 1 dosette (soit 0,5 mg), toutes les 8 h.

• Corticoïdessystématiques, méthylprednisolone (SOLUMÉDROL) : 60 mg IV × 2 à 4/j (puis en fonction de l’évolution, avec relais per os après 1 à 3 j, généralement).

• Hydratation intraveineuse : 3 à 4 L de G5 %/j, avec adjonction de potassium,2 à 3 g/L.

• En cas de signes infectieux, antibiothérapie : bêta lactamine, type amoxicilline (en l’absence d’allergie) : 1 g × 2/j ou macrolide, érythromycine : 1 g × 2/j.

• Surveillance des constantes cliniques et du DEP ++++.

Dans un second temps : kinésithérapie respiratoire (drainage des sécrétions) et (ré)introduction du traitement de fond, avec éducation du patient.

Inutiles voire dangereux dans ce cadre :

– théophylline,

– solutés alcalinisants,

– utiliser des solutés injectables dans les aérosols.

Extrême recours = ventilation assistée

C’est une ventilation très « à risque », à envisager devant des signes de menace vitale, après échec du traitement médical (très fortes doses de β₂-stimulants en aérosol, parfois associées à la voie intraveineuse).

[1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA, 2011

BRONCHOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (1)

Définition

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Cette obstruction est causée par l’association, variable selon les patients, d’une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques (remodelage) et d’une destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème). Sauf précision contraire, le terme de BPCO admet implicitement son origine tabagique.

Épidémiologie en France

En France, la prévalence est estimée entre 4 et 5 % (2 à 4 millions de sujets atteints de BPCO).

Augmentation importante du nombre de BPCO chez la femme ces dernières années (tabagisme).

La BPCO est une maladie longtemps silencieuse : 2/3 des BPCO non diagnostiquées. L’évolution de la BPCO se fait vers le handicap : 20 000 patients en ALD pour une insuffisance respiratoire secondaire à une BPCO.

Le nombre de décès par BPCO est estimé à 15 000 à 20 000 par an.

Facteurs de risque

Facteur de risque principal = TABAC (90 % des cas de BPCO).

Facteurs exogènes : tabac ++ (20 % des fumeurs vont développer une BPCO), polluants professionnels.

Facteurs endogènes : déficit en α₁-antitrypsine, hyperréactivité bronchique, sexe féminin.

Évaluation minimale initiale

• Interrogatoire et examen clinique : symptômes de bronchite chronique (toux et expectoration chronique au moins 3 mois/an et depuis au moins 2 années consécutives, sans autre cause identifiée), quantification de la dyspnée, mesure du DEP +++.

• Épreuves fonctionnelles respiratoires avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs (si positif : évoque un asthme).

Le diagnostic de BPCO repose sur :

– la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70 %.

– non ou partiellement réversible après bronchodilatateur.

• Gaz du sang artériel.

• Radiographie de thorax ± TDM thoracique.

• Devant toute manifestation respiratoire d’apparition récente chez un patient fumeur, il est nécessaire de réaliser une fibroscopie bronchique (recherche de cancer).

Classification de la BPCO en stades de sévérité

Stade	Caractéristiques
I : léger	VEMS/CVF 70 %	VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite
II : modéré		50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite
III : sévère		30 % ≤ VEMS
IV : très sévère		VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur prédite AVEC insuffisance respiratoire chronique grave

BRONCHODILATATEURS (1) – THÉOPHYLLINE ET DÉRIVÉS (1)

BRONCHOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (2)

Facteurs pronostiques de mortalité

• Clinique : sévérité de la dyspnée, toux et expectoration, sédentarité.

• Poursuite de l’intoxication tabagique.

• Fréquence et sévérité des exacerbations.

• Fonction respiratoire : VEMS.

• Performance à l’exercice : test de marche de 6 min.

• État nutritionnel : IMC.

• Hypertension pulmonaire.

• Comorbidités : cardiovasculaires, cancer bronchique, anémie, dépression.

• Thérapeutique : indication OLD, corticoïdes oraux au long cours.

Prise en charge thérapeutique [1]

Objectifs du traitement

• Limiter le handicap : améliorer la qualité de vie et la tolérance à l’exercice.

• Réduire la fréquence et l’intensité des exacerbations.

• Prévenir et contrôler les symptômes respiratoires (dyspnée).

Prévention et réduction des facteurs de risque

(cf. Sevrage tabagique)

Dans tous les cas, effet bénéfique de l’ARRET DU TABAC : conseils répétés, prise en charge spécialisée multidisciplinaire, substituts nicotiniques.

Limitation du tabagisme passif.

Mesures de protection individuelle et collective contre les polluants professionnels.

BPCO = Stades l, Il, III

Bronchodilatateurs

Au cours de la BPCO à l’état stable, la prescription de bronchodilatateurs inhalés, associés ou non à une corticothérapie inhalée (selon la valeur du VEMS, le nombre d’exacerbations et le traitement antérieur) est recommandée afin d’améliorer les symptômes et la qualité de vie et de réduire la fréquence des exacerbations. Il convient de s’assurer que la technique d’inhalation est correcte à chaque consultation.

• Anticholinergiques inhalés :

– de courte durée d’action (CDA < 8 h), ipratropium bromure (ATROVENT) : 2 bouffées × 3/j;

– de longue durée d’action (LDA > 24 h), tiotropium (SPIRIVA) : 1 gél./j.

• Bêta-2-agonistes inhalés :

– de courte durée d’action (4 à 6 h), salbutamol (VENTOLINE) : 2 bouffées × 3 à 4/j, surtout si symptômes discontinus;

– de longue durée d’action (12 h), formotérol (FORADIL), 1 gél. × 2/j; salmétérol (SEREVENT), 2 à 4 bouffées/j.

• Association des deux (BRONCHODUAL) β2CDA + anticholinergique CDA : 2 bouffées × 3 à 4 /j.

Il n’existe pas de preuve de l’avantage d’une classe par rapport à l’autre, le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et les effets secondaires [1].

En cas d’efficacité insuffisante, il peut être justifié de changer de classe de bronchodilatateur ou de prescrire des associations, et de vérifier que les conditions d’utilisation sont correctes.

L’association de 2 classes de bronchodilatateurs peut améliorer la réponse fonctionelle (VEMS) sans pour autant avoir démontré de bénéfice sur la symptomatologie ou les exacerbations.

BRONCHODILATATEURS (2) – THÉOPHYLLINE ET DÉRIVÉS (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Bronchodilatateur (par relaxation du muscle lisse bronchique) inhibiteur de la phosphodiestérase; la bronchodilatation est inférieure à celle des β₂-stimulants (en partie en raison de la limitation des doses).

Action anti-inflammatoire à des doses inférieures aux doses « bronchodilatatrices ».

Action stimulante centrale (et analeptique respiratoire), sauf pour la bamifylline.

Absorption irrégulière par voie rectale; métabolisation hépatique puis excrétion urinaire; délai d’action > 1 h, demi-vie de 5 h (10 h pour formes LP).

INDICATIONS

Traitement symptomatique continu (utilisé « en 3^e ligne ») de l’asthme (si corticoïdes inhalés seuls insuffisants, éventuellement associés à des β₂-mimétiques inhalés de longue durée d’action), et des BPCO spastiques.

Remarque : la théophylline n’a pas d’indication en 1^re intention dans la crise d’asthme ! (c’est pourquoi les formes injectables n’ont pas été mentionnées ici).

CONTRE-INDICATIONS

Intolérance à la théophylline.

Surtout : interactions médicamenteuses.

EFFETS INDÉSIRABLES

Variables, aux doses thérapeutiques : nervosité, excitabilité, pesanteur gastrique, céphalées.

À plus forte dose : tachycardie, nausées, vomissements, diarrhée, insomnie, tremblements (peuvent révéler un surdosage !)

Surdosage : agitation, confusion mentale, convulsions, hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, hypotension. Prise en charge en réanimation !

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : énoxacine et troléandomycine (risque de surdosage en théophylline).

Associations déconseillées : érythromycine et viloxazine (risque de surdosage en théophylline).

Associations augmentant la théophyllinémie : allopurinol, cimétidine, fluoroquinolone, fluconazole, fluvoxamine, mexilétine, ticlopidine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine.

Les inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine) diminuent la théophyllinémie.

Le tabagisme et l’alcool diminuent la demi-vie d’élimination de la théophylline.

BRONCHOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (3)

Corticothérapie inhalée : non systématique Aucun corticostéroïde inhalé (CSI) pris isolément n’a obtenu l’AMM dans le traitement de la BPCO. Seules les associations fixes avec un bronchodilatateur ont obtenu l’AMM.

Les CSI ne semblent pas ralentir l’évolution de la BPCO, mais permettent de réduire le fréquence des exacerbations chez les sujets les plus sévères.

Les indications des CSI en association avec un β2 LDA reconnues sont :

– les patients atteints de BPCO sévère = stade III et IV;

– les patients présentant des exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale.

Les corticoïdes par voie générale ne doivent pas être prescrits au long cours, en raison de l’importance des effets secondaires. Il n’y a pas de relation entre la réponse à une corticothérapie orale de courte durée et la réponse à long terme à la corticothérapie inhalée.

Autres

• Éradication des foyers infectieux susceptibles de favoriser les infections pulmonaires : recherche et traitement des foyers infectieux ORL et des foyers stomatologiques.

• Prise en charge psychosociale et nutritionnelle.

• Vaccination antigrippale tous les ans, et antipneumococcique (PNEUMO 23) tous les 5 ans.

• Les antitussifs sont contre-indiqués car ils peuvent majorer l’encombrement.

• Les β-bloquants cardioseléctifs peuvent être utilisés dans la BPCO.

• Éviter les psychotropes, surtout benzodiazépines et barbituriques.

Indications de chirurgie = rare

Dans de rares cas d’emphysème, une résection de bulle ou une réduction de volume pulmonaire peut être discutée afin d’améliorer la mécanique ventilatoire.

A un stade très avancé, peut se discuter la transplantation pulmonaire.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

Full access? Get Clinical Tree

Get Clinical Tree app for offline access

Get Clinical Tree app for offline access