Chapitre 14 Maladies endocriniennes

Le système endocrinien est constitué par des glandes qui libèrent des hormones (messagers chimiques) directement dans le flux sanguin, par lequel elles sont transportées vers des organes éloignés dont elles pourront modifier la fonction. La plupart des hormones sont sécrétées dans la circulation systémique, mais les hormones libérées par l’hypothalamus atteignent l’hypophyse en passant par le système porte pituitaire. Les glandes exocrines, en revanche, sécrètent leurs produits qui atteignent leur cible en passant par des conduits. Le pancréas exerce à la fois une fonction endocrine (glucagon, insuline et somatostatine sécrétée respectivement par les cellules α, β et δ présentes dans les îlots de Langerhans) et exocrine (enzymes digestives telles que l’amylase sécrétée par les cellules acineuses dans l’intestin grêle via le canal pancréatique).

Dans la circulation, la plupart des hormones sont transportées par des protéines, mais c’est seulement l’hormone libre qui est biologiquement active. Cependant, les concentrations des protéines porteuses peuvent être modifiées par la maladie ou des médicaments, ce qui est susceptible d’affecter la quantité d’hormone libre. Une fois l’organe cible atteint, les hormones agissent en se liant à des récepteurs spécifiques soit sur la surface, soit dans les cellules (par exemple les hormones thyroïdiennes, le cortisol). Le résultat est une cascade de réactions intracellulaires qui amplifient souvent le stimulus et conduisent finalement à une réponse de la cellule. Certaines hormones, par exemple l’hormone de croissance et la thyroxine, agissent sur la plupart des tissus. D’autres n’exercent des effets que sur un seul tissu ; par exemple, la thyréostimuline (TSH) et l’adrénocorticotrophine (ACTH) sont sécrétées par l’hypophyse antérieure et ont des tissus cibles spécifiques, à savoir la glande thyroïde et le cortex surrénalien. Les maladies endocriniennes peuvent impliquer l’ensemble des glandes endocriniennes, comme l’illustre la figure 14.1.

Figure 14.1 Les principaux organes endocriniens et les affections endocriniennes les plus fréquentes.

Symptômes communs aux maladies endocriniennes

Les hormones produisent des effets étendus sur le corps, et les états de déficit ou d’excès se manifestent souvent par des symptômes généraux plutôt que centrés sur le site anatomique de la glande. Plusieurs des symptômes d’une maladie endocrinienne sont vagues et non spécifiques, par exemple la fatigue dans l’hypothyroïdie, la perte ou le gain de poids, l’augmentation de la soif, l’anorexie et le malaise général dans la maladie d’Addison, le diagnostic différentiel comportant souvent de nombreuses possibilités. Une puberté précoce ou tardive est souvent la conséquence d’une tendance familiale, bien qu’une maladie hypothalamo-hypophysaire puisse se présenter de cette façon, ce qui justifie souvent des investigations endocriniennes.

Hypothalamus et hypophyse

L’hypothalamus contient plusieurs centres vitaux contrôlant des fonctions comme l’appétit, la soif, la régulation thermique et le sommeil/éveil. Il joue également un rôle dans le rythme circadien, le cycle menstruel, le stress et l’humeur. Les facteurs de libération produits dans l’hypothalamus atteignent l’hypophyse par le système porte, qui descend dans la tige pituitaire. Ces facteurs de libération stimulent ou inhibent la production d’hormones par des types cellulaires distincts (par exemple les cellules acidophiles produisent l’hormone de croissance), dont chacun sécrète une hormone spécifique en réponse à des hormones uniques hypothalamiques stimulatrices ou inhibitrices. Les hormones antéhypophysaires, à leur tour, stimulent les glandes périphériques et certains tissus. Ce système est illustré à la figure 14.2. L’hypophyse postérieure agit comme un organe de stockage de l’hormone antidiurétique (ADH, appelée aussi vasopressine) et de l’ocytocine ; celles-ci sont synthétisées dans les noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus antérieur et passent dans l’hypophyse postérieure le long d’un axone unique dans la tige pituitaire. L’ADH est décrite plus loin dans ce chapitre ; l’ocytocine induit l’éjection du lait et les contractions du myomètre utérin.

Figure 14.2 Hormones de libération hypothalamiques (libérines) et hormones hypophysaires trophiques .

Contrôle et rétroaction

La plupart des systèmes hormonaux sont contrôlés par un certain type de rétroaction ; un exemple est l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien (fig. 14.3). La thyréolibérine (TRH), sécrétée par l’hypothalamus, stimule l’hypophyse antérieure, qui sécrète la TSH dans la circulation systémique. A son tour, la TSH stimule la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde et la conversion périphérique de T₄ en T₃ (la forme plus active). En retour, les hormones thyroïdiennes circulantes agissent sur l’hypophyse et, peut-être, sur l’hypothalamus ; elles suppriment ainsi la production de TSH et de TRH, et diminuent donc la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Il s’agit là d’un processus de « rétroaction négative », qui représente le mécanisme le plus commun de régulation des taux circulants d’hormone. Inversement, une chute de la sécrétion des hormones thyroïdiennes (par exemple après thyroïdectomie) conduit à une sécrétion accrue de TSH et de TRH. Lorsque c’est une tumeur qui produit une hormone, on n’observe pas de rétroaction négative, ce qui s’avère utile au diagnostic ; c’est le cas par exemple pour le test de suppression à la dexaméthasone que l’on pratique lorsque l’on suspecte un syndrome de Cushing (voir plus loin).

Figure 14.3 Boucle de rétroaction hypothalamo-hypophyso-thyroïdienne.

D’autres facteurs influençant la sécrétion hormonale sont des rythmes circadiens ; par exemple, le taux de cortisol est plus élevé en début de matinée. Le stress physiologique ou une maladie aiguë augmentent le cortisol, l’hormone de croissance, la prolactine et l’adrénaline (épinéphrine). L’alimentation ou le jeûne ont également une influence ; par exemple, après ingestion d’aliments, l’insuline augmente et l’hormone de croissance diminue.

Lésions et tumeurs occupant l’espace hypophysaire

Les maladies hypophysaires les plus fréquentes sont des tumeurs bénignes (adénomes). Les symptômes sont dus à l’insuffisance ou à l’excès de production hormonale, ou aux effets locaux exercés par la tumeur.

Hypopituitarisme

Un déficit des libérines hypothalamiques ou des hormones hypophysaires peut être sélectif ou multiple. Les déficiences multiples sont causées habituellement par une tumeur ou d’autres lésions destructrices. Les fonctions s’atténuent progressivement, la GH et les gonadotrophines (FSH et LH) étant les premières touchées, la sécrétion de TSH et d’ACTH étant affectée plus tard. Plutôt qu’un déficit en prolactine, une hyperprolactinémie survient relativement tôt à cause de la perte du contrôle inhibiteur exercé par la dopamine (voir fig. 14.2). Le panhypopituitarisme est une déficience de toutes les hormones antéhypophysaires. La sécrétion de vasopressine et d’ocytocine ne sera affectée que si l’hypothalamus est envahi par une tumeur ou l’extension d’une lésion pituitaire.

Étiologie

La cause la plus fréquente d’hypopituitarisme est une tumeur hypophysaire ou hypothalamique, ou le traitement de la tumeur par chirurgie ou radiothérapie (tableau 14.1).

Tableau 14.1 Causes d’hypopituitarisme

Néoplasiques	Traumatiques
Tumeur primitive (hypophyse ou hypothalamus)	Fracture du crâne
Métastases, en particulier cancer mammaire	Chirurgie
Lymphome
	Infiltrations
Infectieuses	Sarcoïdose
Méningite basale, par exemple tuberculose	Hémochromatose
Encéphalite
Syphilis	Autres
	Lésions d’irradiation
Vasculaires	Chimiothérapie
Apoplexie hypophysaire	Syndrome de la selle turcique vide
Syndrome de Sheehan
Anévrismes de l’artère carotide	Fonctionnelles
Immunologiques	Anorexie
Anticorps antihypophysaires	Dénutrition
Anticorps antihypophysaires	Carence affective
Congénitales
Syndrome de Kallmann

Caractéristiques cliniques

Celles-ci dépendent de la gravité des déficiences hypothalamo-hypophysaires. Un déficit en gonadotrophine cause une perte de libido, une aménorrhée (absence de menstruations) et une dysfonction érectile, tandis que les conséquences d’une hyperprolactinémie est une galactorrhée (écoulement spontané de lait non associé à l’accouchement ou à l’allaitement) et un hypogonadisme. Un déficit en GH chez les enfants est responsable de nanisme, alors que chez l’adulte, il est souvent cliniquement silencieux, ou peut entraîner une altération importante du bien-être et de la capacité de travail. Une hypothyroïdie secondaire et une insuffisance surrénale provoquent de la fatigue, un ralentissement de la pensée et de l’action et une légère hypotension. Un hypopituitarisme de longue date peut donner le tableau classique de pâleur (peau d’albâtre) avec alopécie. Des syndromes particuliers liés à l’hypopituitarisme sont :

• le syndrome de Kallmann – déficit congénital en gonadolibérine (GnRH) (voir plus loin) ;

• le syndrome de Sheehan – infarctus hypophysaire à la suite d’une grave hémorragie postpartum ; rare dans les pays développés ;

• l’apoplexie hypophysaire – élargissement rapide d’une tumeur pituitaire à cause d’un infarctus ou d’une hémorragie ; de violentes céphalées peuvent s’accompagner d’une perte soudaine de la vue et parfois d’un hypopituitarisme aigu menaçant la vie ;

• le syndrome de la selle turcique vide– à la radiographie, la selle turcique (la structure osseuse qui entoure l’hypophyse) semble vide de tissu pituitaire. Dans certains cas, l’hypophyse est excentrée et la fonction est généralement normale ; dans d’autres, l’hypophyse est atrophique (après une blessure, une chirurgie ou une radiothérapie), ce qui cause un hypopituitarisme.

Examens

Chaque axe du système hypothalamo-hypophysaire nécessite des investigations séparées. Si la fonction gonadique est normale (menstruations ovulatoires, érections et libido normales), de multiples déficits de l’hypophyse antérieure sont peu probables. Les tests vont de la mesure des taux hormonaux de base aux tests de stimulation pituitaire et, pour l’hypothalamus, aux tests de rétroaction (voir les systèmes endocriniens individuels).

Soins

Les hormones stéroïdes et thyroïdiennes sont indispensables à la vie et sont prises par voie orale à titre de médicaments de remplacement (par exemple l’hydrocortisone 15 à 40 mg par jour en doses fractionnées ou 100 à 150 μg de lévothyroxine par jour) afin de restaurer la normalité clinique et biochimique. Les androgènes et les estrogènes sont prescrits en fonction du contrôle des symptômes. Si la fécondité est souhaitée, des analogues de la LH et de la FSH peuvent être utilisés. Chez l’enfant, le traitement par la GH doit être supervisé par un spécialiste ; cette hormone peut aussi améliorer de manière substantielle la capacité de travail et le bien-être psychologique des adultes déficients en GH. Deux avertissements sont cependant nécessaires :

• le remplacement des hormones thyroïdiennes ne peut commencer avant la démonstration d’une fonction normale des glucocorticoïdes ou l’instauration d’une thérapie de remplacement des stéroïdes, sinon cela pourrait déclencher une « crise » surrénalienne ;

• un déficit en glucocorticoïdes masque une diminution de la capacité de concentration urinaire. Le diabète insipide se manifeste après le remplacement des stéroïdes, ceux-ci étant nécessaires pour l’excrétion de la surcharge aqueuse.

Syndromes d’hypersécrétion pituitaire

Acromégalie et gigantisme

L’hormone de croissance hypophysaire (GH) est sécrétée de façon pulsatile sous le contrôle de deux hormones hypothalamiques : la somatolibérine (GH releasing hormone [GHRH]) stimule et la somatostatine inhibe la sécrétion de la GH. La ghréline, qui est synthétisée dans l’estomac, augmente également la sécrétion de GH. La GH exerce son activité indirectement par l’induction du facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF-1), qui est synthétisé dans le foie et d’autres tissus, ou directement sur des tissus comme le foie, les muscles, les os ou la graisse, ce qui induit des changements métaboliques. Une production excessive de GH conduit au gigantisme chez les enfants (si elle survient avant la fusion des épiphyses des os longs) et à l’acromégalie chez les adultes. L’acromégalie est rare et causée, dans presque tous les cas, par un adénome pituitaire bénin producteur de GH. Les hommes et les femmes sont affectés de manière égale et l’incidence est plus élevée à l’âge mûr.

Parmi les manifestations cliniques de l’acromégalie (fig. 14.5), on distingue celles dues à l’expansion locale de la tumeur et à la compression des structures environnantes – maux de tête, perte du champ visuel et hypopituitarisme –, et celles liées aux effets métaboliques de la sécrétion excessive de GH. Des photographies anciennes du patient peuvent être utiles pour démontrer un changement dans la morphologie et les caractéristiques physiques. Le début est insidieux, de nombreuses années séparant l’apparition des symptômes et le diagnostic. Insuffisamment traitée, l’acromégalie prédispose aux maladies cardiovasculaires et au cancer et entraîne donc une mortalité accrue.

Figure 14.5 Symptômes et manifestations de l’acromégalie .

Les signes les plus discriminants sont indiqués en gras.

Examens

• Si le taux plasmatique de GH est indétectable, cela permet d’exclure l’acromégalie, mais une valeur détectable n’a pas de valeur diagnostique.

• Dans l’acromégalie, le taux sérique d’IGF-1 est presque toujours élevé et fluctue moins que celui de la GH. Un taux sérique d’IGF-1 normal est un solide argument contre le diagnostic d’acromégalie.

• Le test de tolérance au glucose a une valeur diagnostique. Si le taux sérique d’IGF-1 est élevé ou équivoque, la GH sérique doit être dosée 2 heures après une charge orale de glucose. Dans un test positif, la suppression du taux sérique normal de GH sous 1 mU/l ne s’observe pas. Certains montrent même une augmentation paradoxale.

• Une IRM de l’hypophyse révélera presque toujours un adénome.

• Le champ visuel est fréquemment réduit et doit être mesuré par campimétrie.

• Les tests hypophysaires fonctionnels montrent habituellement un hypopituitarisme partiel ou complet.

• Prolactine sérique (voir « Hyperprolactinémie »).

Soins

Le traitement est indiqué chez tous, sauf chez les personnes âgées ou celles chez qui les conséquences sont minimes. Le but du traitement est de ramener le taux sérique d’IGF-1 dans les normes ajustées pour l’âge et d’abaisser le taux moyen de GH à moins de 5 mU/l (< 2,5 ng/l) ; dans ce cas, la mortalité revient à un taux normal. Souvent, la guérison complète n’est atteinte que lentement. L’hypopituitarisme doit être corrigé ; le diabète et l’hypertension artérielle doivent être traités de façon classique.

Une résection chirurgicale transsphénoïdale est le traitement de choix. On accède à l’hypophyse par la cavité nasale, l’os sphénoïde et les sinus sphénoïdaux. Les complications sont l’hypopituitarisme, le diabète insipide, une rhinorrhée et une infection du LCR.

Le traitement médical est utilisé normalement lorsque la chirurgie seule n’a pu ramener la GH et l’IGF-I à la normale. Des analogues de la somatostatine (octréotide et lanréotide) et des agonistes dopaminergiques (bromocriptine ou cabergoline) inhibent la sécrétion de GH. Ces derniers ne fonctionnent pas aussi bien que les analogues de la somatostatine, mais sont administrés par voie orale plutôt que par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Le pegvisomant, un antagoniste des récepteurs de la GH, est réservé au traitement des patients chez lesquels le taux d’IGF ne peut pas être ramené à des niveaux sûrs avec des analogues de la somatostatine seuls.

La radiothérapie externe est appliquée si l’exérèse chirurgicale a été incomplète, et en combinaison avec un traitement médical car la réponse est lente (10 ans ou plus). Certains centres recourent à la radiothérapie stéréotaxique, qui est plus précise dans l’irradiation de la tumeur et respecte davantage le tissu cérébral normal.

Hyperprolactinémie

La dopamine de l’hypothalamus inhibe fortement la libération de prolactine et les facteurs qui induisent la sécrétion de prolactine (par exemple la TRH) sont probablement moins puissants (fig. 14.2). La prolactine sérique augmente physiologiquement pendant la grossesse, l’allaitement et un stress important.

Étiologie

La cause la plus fréquente d’hyperprolactinémie pathologique est un adénome hypophysaire sécrétant cette hormone (prolactinome). D’autres tumeurs hypophysaires ou hypothalamiques peuvent également causer une hyperprolactinémie en empêchant la dopamine d’inhiber la libération de prolactine. D’autres causes sont une hypothyroïdie primitive (des taux élevés de TRH stimulent la sécrétion de prolactine), des médicaments (métoclopramide, phénothiazines, estrogènes, cimétidine), le syndrome des ovaires polykystiques et l’acromégalie (co-sécrétion de prolactine avec la GH par la tumeur). Une légère augmentation des taux sériques de prolactine (400 à 600 mU/l) peut être physiologique et asymptomatique, mais des taux plus élevés nécessitent des investigations. Des taux supérieurs à 5000 mU/l impliquent toujours une tumeur pituitaire sécrétrice de prolactine.

Caractéristiques cliniques

L’hyperprolactinémie stimule la production de lait, ce qui entraîne de la galactorrhée (écoulement spontané de lait non associé à l’accouchement ou à l’allaitement) et inhibe la GnRH avec les conséquences suivantes : oligoménorrhée ou aménorrhée, libido plus faible, diminution de la fertilité et troubles érectiles chez les hommes. En cas de tumeur pituitaire, celle-ci peut occasionner des céphalées et des troubles du champ visuel.

Examens

• Taux de prolactine sérique. Au moins trois dosages doivent être effectués. Après exclusion des causes physiologiques ou médicamenteuses, d’autres tests sont appropriés.

• Tests de fonction thyroïdienne, puisque l’hypothyroïdie est une cause d’hyperprolactinémie.

• IRM de l’hypophyse.

• Si un prolactinome est en cause, la fonction hypophysaire et le champ visuel (évaluation clinique et campimétrique) doivent être testés.

Soins

Si possible, l’éventuelle médication en cause doit être arrêtée et toute hypothyroïdie traitée. L’hyperprolactinémie est contrôlée par un agoniste de la dopamine, comme la cabergoline, 500 μg une ou deux fois par semaine en fonction de la réponse clinique et du taux de prolactine. La bromocriptine, qui a été utilisée depuis plus longtemps, est préférable si une grossesse est planifiée. Le traitement définitif reste controversé et dépend de la taille de la tumeur, de ce que le patient souhaite au plan de la fertilité et des installations disponibles. L’ablation chirurgicale de la tumeur via une approche transsphénoïdale (voir « Acromégalie »), combinée avec une radiothérapie postopératoire pour les tumeurs volumineuses, restaure souvent une prolactinémie normale, mais le taux de récidive tardive est élevé (50 % à 5 ans). Les petites tumeurs (microadénomes) chez les patients asymptomatiques peuvent ne devoir faire l’objet que d’un suivi.

Axe thyroïdien

La glande thyroïde sécrète principalement la thyroxine (T₄) Thyroxine (T₄)et seulement une petite quantité de l’hormone biologiquement active, la triiodothyronine (T₃)Triiodothyronine (T₃). La T₃ circulante est produite surtout par la conversion périphérique de T₄. L’iode est essentiel pour la synthèse des hormones thyroïdiennes. Plus de 99 % de T₄ et T₃ circulent liés aux protéines plasmatiques, principalement à la TBG (thyroxine-binding globulin), mais seule l’hormone libre agit sur les tissus. Les hormones thyroïdiennes contrôlent le métabolisme de nombreux tissus. La voie de rétroaction qui régule la sécrétion de TSH est décrite plus haut. La fonction thyroïdienne est évaluée par la mesure de :

• la concentration sérique de TSH ;

• la concentration sérique de T₄ libre (ou T₃).

Des médicaments et des maladies peuvent modifier les concentrations des protéines porteuses ou leurs interactions avec T₄ et T₃. Aussi, les concentrations d’hormones libres et totales peuvent ne pas être concordantes. Par exemple, les estrogènes (pendant la grossesse ou chez les femmes prenant la pilule contraceptive) augmentent les concentrations de TBG et donc de T₄ totale, mais les concentrations physiologiquement importantes de T₄ libre sont normales.

Tests d’évaluation de la fonction thyroïdienne

Tester la fonction thyroïdienne est indiqué chez les patients entrant dans les catégories suivantes :

• en cas de symptômes ou de signes évocateurs d’hypo- ou d’hyperthyroïdie (tableau 14.2). Chez les patients qui souffrent d’une maladie aiguë, comme une pneumonie (sauf si la maladie de la thyroïde est fortement suspectée), la fonction thyroïdienne ne doit pas être évaluée puisque les changements dans les protéines de liaison, dans les hormones thyroïdiennes (T₄ et T₃ totales et libres sont faibles) et la TSH (normale) surviennent en cas de maladie grave non thyroïdienne (« syndrome euthyroïdien »). Le test répété après la guérison de la maladie aiguë montrera que, dans la plupart des cas, ces patients sont euthyroïdiens ;

• chez les patients qui sont traités pour hypo- ou hyperthyroïdie ;

• en cas de traitement par des médicaments causant des troubles de la thyroïde, par exemple l’amiodarone ;

• après irradiation, qu’il s’agisse d’un traitement à l’iode radioactif ou d’une irradiation cervicale externe ;

• après une thyroïdectomie subtotale.

Tableau 14.2 Tests fonctionnels dans les maladies thyroïdiennes

Hypothyroïdie

Une hypoactivité de la thyroïde peut être liée directement à une maladie de la glande (primitive) ou, beaucoup moins souvent, secondaire à une affection hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie secondaire).

Étiologie

L’hypothyroïdie affecte 0,1 à 2 % de la population. Elle est beaucoup plus fréquente chez les femmes, et l’incidence augmente avec l’âge. Dans les régions du monde où l’apport en iode est suffisant, la cause la plus fréquente d’insuffisance thyroïdienne primaire est la thyroïdite auto-immune.

• La thyroïdite auto-immune peut être associée à un goitre (thyroïdite de Hashimoto) ou à une atrophie thyroïdienne. Le tissu thyroïdien est détruit par des anticorps et diverses cellules immunitaires. Presque tous les patients ont des anticorps sériques dirigés contre la thyroglobuline, la peroxydase thyroïdienne (anticorps antimicrosomes thyroïdiens) et contre le récepteur de la TSH, dont la liaison est ainsi bloquée. Elle est associée à d’autres maladies auto-immunes, telles que l’anémie pernicieuse et la maladie d’Addison. Une thyroïdite auto-immune, normalement transitoire, peut survenir après l’accouchement, provoquant une hypo- ou hyperthyroïdie, parfois les deux, de façon séquentielle.

• Iatrogène. Une thyroïdectomie (pour le traitement de l’hyperthyroïdie ou la résection d’un goitre), un traitement à l’iode radioactif ou une irradiation cervicale externe pour cancer de la tête ou du cou peuvent causer une hypothyroïdie.

• Induite par les médicaments comme le carbimazole, le lithium, l’amiodarone et l’interféron.

• La carence en iode existe encore dans certaines zones, notamment les zones montagneuses (Alpes, Himalaya, Amérique du Sud). Le goitre, parfois massif, est commun. Un excès d’iode peut aussi causer une hypothyroïdie chez les patients atteints d’une maladie thyroïdienne préexistante.

• L’hypothyroïdie congénitale est liée à une aplasie ou une dysplasie de la glande, ou bien à une synthèse défectueuse des hormones thyroïdiennes.

Caractéristiques cliniques

La figure 14.6 illustre les signes et symptômes de l’hypothyroïdie. Par myxœdème, on entend l’accumulation de mucopolysaccharides dans les tissus sous-cutanés. Les manifestations cliniques sont souvent difficiles à distinguer chez les personnes âgées et les jeunes femmes. L’hypothyroïdie doit être exclue chez toutes les patientes atteintes d’oligoménorrhée/aménorrhée, de ménorragie, de stérilité et d’une hyperprolactinémie. De nombreux cas sont détectés par un dépistage biochimique de routine.

Figure 14.6 Symptômes et manifestations de l’hypothyroïdie .

Les signes les plus discriminants sont indiqués en gras. (Les antécédents d’un parent sont souvent révélateurs. Des symptômes d’une autre maladie auto-immune peuvent être présents.)

Examens

Le dosage de la TSH sérique est l’examen de choix. Une TSH élevée avec un tableau clinique compatible confirme l’hypothyroïdie primitive.

• Le taux sérique de T₄ libre est faible.

• Des anticorps antithyroïdiens et spécifiques d’autres organes peuvent être détectés dans le sérum.

• Les autres signes sont notamment une anémie (normocytaire ou macrocytaire), une hyperlipidémie, une hyponatrémie (due à une augmentation de l’hormone antidiurétique et à une réduction de la clairance de l’eau libre) et une augmentation du taux sérique de créatine kinase associée à une myopathie.

Soins

Le traitement à vie est à base de lévothyroxine, à une dose quotidienne de 1,6 μg/kg (100 à 150 μg pour un adulte de taille moyenne). L’adéquation de la posologie est évaluée cliniquement et par les tests de fonction thyroïdienne après au moins 6 semaines de traitement à dose stable. L’objectif du traitement est la normalisation de la concentration sérique de TSH. Un dosage annuel de la TSH est suffisant pour les patients prenant une dose stable, sauf en cas de changements importants, par exemple une grande variation de poids ou une grossesse. Chez les patients âgés (> 60 ans) et les patients atteints de cardiopathie ischémique, la dose initiale est de 25 μg/jour, puis augmentée progressivement toutes les 3 à 6 semaines jusqu’à l’euthyroïdie.

Hypothyroïdie infraclinique (euthyroïdie compensée)

Le taux sérique de TSH est légèrement augmenté, mais la concentration sérique de T₄ libre est normale (tableau 14.2). La plupart des cas correspondent à la phase précoce d’une thyroïdite chronique auto-immune et, chaque année, environ 2 à 4 % évolueront vers une hypothyroïdie manifeste. Les avantages du traitement sont controversés. Le traitement par la lévothyroxine est normalement recommandé lorsque la TSH se maintient, 3 mois après le test initial, au-dessus de 10 mU/l, quand le titre des anticorps antithyroïdiens est élevé, en cas d’anomalies lipidiques ou quand le tableau clinique est évocateur d’hypothyroïdie. Chez les patients non traités, il faut doser la TSH chaque année afin de détecter une possible transformation en hypothyroïdie patente.

Coma myxœdémateux

Une hypothyroïdie grave peut se manifester, mais rarement, par de la confusion et un coma, en particulier chez une personne âgée. Les caractéristiques typiques sont entre autres : hypothermie (voir plus loin), insuffisance cardiaque, hypoventilation, hypoglycémie et hyponatrémie. Le traitement optimal est controversé et les données probantes font défaut ; l’encadré 14.1 fournit quelques recommandations. Le traitement est lancé sur la base d’une suspicion clinique avant même que les résultats des tests de laboratoire ne soient connus. Les indices de l’origine myxœdémateuse possible d’un coma sont des antécédents de maladie thyroïdienne, éventuellement rapportés par des membres de la famille.

Encadré 14.1 – Urgence Traitement du coma myxœdémateux

Examens

► Taux sériques de TSH, T₄ et cortisol avant le traitement à l’hormone thyroïdienne

► Hémogramme complet, urée et électrolytes sériques, glycémie, hémocultures

► Surveillance ECG pour arythmies cardiaques

Traitement

► T₃ par voie orale ou intraveineuse de 2,5 à 5 μg toutes les 8 heures

► Oxygène (par ventilation mécanique si nécessaire)

► Réchauffement progressif (voir encadré 14.4)

► Hydrocortisone 100 mg IV toutes les 8 heures (au cas où l’hypothyroïdie est une manifestation d’hypopituitarisme)

► Perfusion de glucose pour prévenir l’hypoglycémie

► Traitement de soutien du patient dans le coma (voir chap. 17)

Troubles psychiques du myxœdème

La dépression est fréquente et parfois, en cas de grave hypothyroïdie chez un sujet âgé, celui-ci peut devenir franchement dément ou psychotique et délirer complètement. Ce syndrome peut survenir peu après le début du traitement à la thyroxine.

Hyperthyroïdie

L’hyperthyroïdie (hyperactivité thyroïdienne, thyrotoxicose) est fréquente, touchant, à un moment donné, 2 à 5 % de toutes les femmes, principalement entre 20 et 40 ans. Trois troubles thyroïdiens intrinsèques représentent la majorité des cas d’hyperthyroïdie : la maladie de Basedow, l’adénome toxique et le goitre multinodulaire toxique. Des causes plus rares sont une infection virale (thyroïdite de De Quervain), une consommation cachée de T₄ (thyroïdite factice), un médicament (amiodarone), un carcinome thyroïdien différencié métastatique et des tumeurs sécrétrices de TSH (par exemple de l’hypophyse).

• La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie ; elle est la conséquence de la liaison d’anticorps IgG au récepteur de la TSH, ce qui stimule la production des hormones thyroïdiennes. Elle se manifeste par des signes cliniques caractéristiques (voir ci-dessous) et peut être associée à d’autres maladies auto-immunes, telles qu’une anémie pernicieuse ou une myasthénie.

• Goitre multinodulaire toxique. De nombreux patients porteurs d’un goitre multinodulaire toxique sont restés euthyroïdiens pendant plusieurs années avant le développement d’une autonomie nodulaire. Il se développe fréquemment chez les femmes âgées, et le traitement médicamenteux est rarement couronné de succès dans l’induction d’une rémission prolongée.

• Le nodule ou adénome solitaire toxique est responsable d’environ 5 % des cas d’hyperthyroïdie. À nouveau, un traitement médicamenteux aboutit rarement à une rémission prolongée.

• Thyroïdite de De Quervain. L’hyperthyroïdie transitoire résulte parfois d’une inflammation aiguë de la glande, probablement en raison d’une infection virale. Elle est généralement accompagnée de fièvre, de malaise et de douleur dans le cou. Le traitement est à base d’aspirine, la prednisolone étant réservée aux patients ayant des symptômes graves.

• Thyroïdite du postpartum (voir plus haut).

Caractéristiques cliniques

La figure 14.7 illustre les symptômes et manifestations typiques. Les caractéristiques cliniques varient avec l’âge et l’étiologie sous-jacente. Une ophtalmopathie (voir ci-dessous), un myxœdème prétibial (lésions cutanées symétriques, rouge-violet, surélevées à la face antérolatérale des tibias) et une acropachie thyroïdienne (doigts en baguettes de tambour, enflés et néoformation osseuse périostée) ne s’observent que dans la maladie de Basedow. Les patients âgés peuvent être atteints de fibrillation auriculaire et/ou d’insuffisance cardiaque, ou leur tableau clinique peut ressembler à une hypothyroïdie (thyrotoxicose apathique).