Chapitre 14. Législation
Administration de l’hôpital et confidentialité
Définitions, textes législatifs
Secret 
médical : article 4 du code de déontologie, article 226-13 du code pénal.
médical : article 4 du code de déontologie, article 226-13 du code pénal.En pratique
Problèmes posés
Un patient ne souhaite pas donner son identité pour son enregistrement.
Un patient souhaite garder l’anonymat et demande à être enregistré sous un pseudonyme.
L’administration de l’hôpital demande des informations sur un patient célèbre 
.
.À faire
• Informer sur la confidentialité : beaucoup de patients acceptent alors de se faire enregistrer avec leur identité.
• Pour les autres, l’enregistrement sous un pseudonyme est possible : il s’agit souvent de patients célèbres 
souhaitant garantir leur vie privée ou de patients dont l’entourage travaille à l’hôpital.
souhaitant garantir leur vie privée ou de patients dont l’entourage travaille à l’hôpital.• S’assurer que la demande ne repose pas sur des éléments délirants (fausse célébrité du maniaque 
, délire de persécution).
, délire de persécution).En ce qui concerne les demandes d’information de l’administration de l’hôpital, celle-ci est tenue au secret 
professionnel, mais elle ne fait pas partie de l’équipe soignante proprement dite : l’information partagée doit être nécessaire aux soins, pertinente, non excessive. Toute communication n’est réalisée que dans l’intérêt du patient. L’accès direct au dossier médical est donc exclu.
professionnel, mais elle ne fait pas partie de l’équipe soignante proprement dite : l’information partagée doit être nécessaire aux soins, pertinente, non excessive. Toute communication n’est réalisée que dans l’intérêt du patient. L’accès direct au dossier médical est donc exclu.À ne pas faire
• Refuser les soins à une personne qui refuse de donner son identité.
• Utiliser un pseudonyme pour une HDT 
ou une HO 
.
ou une HO .• Donner des informations à l’administration sur un patient célèbre.
POUR EN SAVOIR PLUS
Segade, J.-P., Place du directeur et secret professionnel, Nervure n° 2 (2002) 21; tome XV mars.
Consultation d’un mineur
Définitions
Autorité parentale
Ensemble des droits et des devoirs que la loi reconnaît aux père et mère pour élever et protéger leurs enfants mineurs (loi du 4 mars 2002 reprenant les ordonnances de 1958). Elle appartient aux père et mère, jusqu’à la majorité de l’enfant ou son émancipation, pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne.
En matière d’information et de consentement aux soins, les droits sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale mais les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant « d’une manière adaptée à leur degré de maturité » (L. 111-2 du CSP).
Lorsque l’enfant est placé à l’ASE, qu’un parent a été déchu de l’autorité parentale par un jugement, il est parfois difficile de déterminer qui détient l’autorité parentale. Demander conseil en cas de litige à l’ASE.
Ordonnance de placement provisoire.
Mesure de placement prise par le juge des enfants confiant l’enfant 
ou l’adolescent 
à un service ou à un établissement habilité pour une durée limitée. La décision d’une ordonnance de placement provisoire en service de psychiatrie est ordonnée en urgence par le juge des enfants après avis médical circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement pour une durée de 15 jours renouvelable, après avis du médecin de l’établissement (sinon la sortie est prononcée).
ou l’adolescent à un service ou à un établissement habilité pour une durée limitée. La décision d’une ordonnance de placement provisoire en service de psychiatrie est ordonnée en urgence par le juge des enfants après avis médical circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement pour une durée de 15 jours renouvelable, après avis du médecin de l’établissement (sinon la sortie est prononcée).Conduite à tenir
| Situation | Pas de caractère d’urgence ni de danger immédiat | Situation d’urgence ou danger immédiat |
|---|---|---|
| Les titulaires de l’autorité parentale n’ont pu être joints, le mineur ne s’oppose pas à ce qu’ils soient joints | Les soins ne peuvent être dispensés Prendre le temps de tenter par tout moyen de contacter les titulaires de l’autorité parentale Consigner avec précision dans le dossier médical toutes les démarches qui auront été entreprises pour les contacter Les autres membres de la famille n’ont aucun pouvoir | L’urgence commande et les soins sont dispensés Poursuivre les tentatives pour joindre les titulaires de l’autorité parentale |
| Refus des soins par les titulaires de l’autorité parentale | Tenter de convaincre les parents par une information claire sur les risques encourus Il ne peut être procédé à aucun traitement ni aucune admission Dépister une éventuelle situation de maltraitance ( cf. infra) Faire signer aux deux parents une sortie contre avis médical (cf. fiche Refus de soin) | L’urgence commande et les soins sont dispensés Contacter par téléphone le procureur de la République ou le juge des enfants afin que soit déclenchée d’urgence une mesure d’OPP |
| Désaccord des parents sur une décision thérapeutique ou une hospitalisation | Les parents peuvent faire trancher leur différend par le juge aux affaires familiales Faire signer une sortie contre avis médical au parent qui refuse les soins | Contacter par téléphone le procureur de la république ou le juge des enfants qui prendra les mesures adéquates (OPP) |
| Le mineur refuse que soient informés les titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé | Lorsque le traitement s’impose pour sauvegarder la santé du mineur : tenter d’obtenir le consentement du mineur à la consultation des représentants légaux Le mineur doit se faire accompagner d’une personne majeure de son choix. Les traitements et l’admission à l’hôpital peuvent alors être entrepris sans l’accord des représentants légaux. Si le mineur refuse de se faire accompagner par une personne majeure de son choix, les représentants légaux doivent être consultés Mentionner dans le dossier médical les raisons pour lesquelles le traitement ou l’intervention s’impose, le refus du mineur de consulter ses parents, les démarches accomplies pour essayer de le convaincre | Idem mais dans l’urgence le médecin prendra les décisions nécessaires à la sauvegarde de la santé du mineur |
| Situation de maltraitance d’un mineur | Signalement auprès des autorités administratives, ASE, médecin responsable du service de PMI ou médecin de la DDASS (modèle disponible sur le site du Conseil de l’ordre des médecins) | L’urgence commande et les soins sont dispensés Signalement judiciaire par téléphone au procureur de la République qui prendra les mesures adéquates (OPP) Confirmation du signalement par écrit |
Cette possibilité est également ouverte au procureur de la République du lieu où le mineur a été retrouvé. Il a 8 jours pour saisir le juge compétent, qui pourra maintenir, modifier ou annuler la mesure.
Dans toutes les situations d’urgence et de réel danger où les parents restent ambigus vis-à-vis de leur consentement aux soins pour l’enfant, il est possible de saisir le juge des enfants qui prendra une ordonnance de placement provisoire.
Lorsque le juge des enfants demande une OPP en psychiatrie alors que l’état de santé ou la situation ne l’exige pas, il s’agit de discuter avec lui de l’opportunité d’un autre placement (foyer, famille d’accueil, etc.).
Le juge des enfants ou le procureur de la République
• Tribunal pour enfants : coordonnées pour chaque région sur le site : www.justice.gouv.fr/region/consult.php.
• Procureur de la République ou son substitut joignable 24 h/24, on peut passer par le biais d’une permanence téléphonique du commissariat ou de la gendarmerie (en passant par le 17). Il convient alors d’indiquer les coordonnées du service et l’objet de l’appel, et c’est le Parquet qui contactera le service. Ne pas donner l’identité du mineur au service de police.
POUR EN SAVOIR PLUS
1. Art. R.4127-43 du Code de la santé publique. « Soins aux mineurs négligés ».
2. Circulaire DGS/892/MS 1 du 9 mai 1974 relative à la mise en place de la sectorisation infanto-juvénile.
Laurent, A.; Barret, L., Législation concernant les soins en psychiatrie aux patients mineurs, Nervure vol 10 (2005) 1; n° 3 7-8.
Demande d’accès au dossier médical
Définitions, textes législatifs
Accès aux informations de santé : loi du 4 mars 2002.
Code de déontologie médicale.
Situation
Un patient ou un tiers demande à accéder au dossier médical en partie ou en totalité.
En pratique
À faire
• Qui peut faire une demande d’accès formalisé aux informations de santé ?
– le patient,
– en l’absence d’opposition du patient : le tuteur mais pas le curateur (majeur protégé), les titulaires de l’autorité parentale (mineur), un médecin désigné par le patient, une personne mandatée par le patient, les ayants droit d’un patient décédé motivant leur demande,
– toute autre personne n’a aucun droit d’accès au dossier.
• Quels éléments du dossier peuvent être communiqués ? L’ensemble des informations formalisées comprenant : tout courrier échangé, les comptes rendus d’hospitalisation, l’observation médicale, tout examen complémentaire, le dossier infirmier, à l’exclusion des informations recueillies auprès d’un tiers extérieur à la prise en charge ou concernant un tel tiers.
• Modalités :
– la demande officielle doit être faite par écrit par le patient et adressée au directeur de la clientèle et de la qualité. Celui-ci doit s’assurer de l’identité du demandeur. Il demande éventuellement par courrier un complément d’informations sur les modalités souhaitées de consultation puis répond au demandeur et transmet immédiatement la demande au chef de service. Le délai de réflexion est de 48 heures. Le délai de transmission du dossier est de 8 jours pour les dossiers de moins de 5 ans ou 2 mois pour ceux de plus de 5 ans à partir de la date du visa de la direction de la clientèle et de la qualité ;
– la communication des informations demandées a lieu soit par consultation sur place soit par l’envoi de copies des documents. Les frais de photocopies des éléments du dossier sont à la charge du demandeur. Il est établi une attestation d’accès aux informations dont une copie est transmise à l’administration, une autre est archivée dans le dossier médical.
À ne pas faire
• Donner un accès au dossier médical en dehors des modalités prévues par la loi (accès en urgence ou sans demande écrite, etc.).
• Donner des informations médicales ou autres, même oralement, à des tiers en urgences en dehors des cas de dérogation au secret 
prévus par la loi.
prévus par la loi.Difficultés
Implications sur la tenue du dossier et la rédaction des courriers
Prendre en compte que tout ce qui est inscrit dans le dossier est accessible au patient :
• éviter les termes péjoratifs, les interprétations abusives ;
• expliciter le raisonnement médical lorsqu’il comprend des doutes ou hypothèses diagnostiques ;
• pour les informations fournies ou concernant des tiers impliqués dans la prise en charge tels que famille 
, médecins 
, travailleurs sociaux, etc., s’abstenir de jugement et d’appréciation pouvant se retourner contre ces tiers, voire même d’accusation pouvant conduire à une suite médicolégale ;
, médecins , travailleurs sociaux, etc., s’abstenir de jugement et d’appréciation pouvant se retourner contre ces tiers, voire même d’accusation pouvant conduire à une suite médicolégale ;• s’abstenir de faire figurer les éléments relevant de contenus de psychothérapie 
ou de secrets de famille (deuil difficile, secret 
non communicable en dehors de l’entretien, etc.) ou de les indiquer comme « des propos du patient lui-même ».
ou de secrets de famille (deuil difficile, secret non communicable en dehors de l’entretien, etc.) ou de les indiquer comme « des propos du patient lui-même ».Les informations recueillies auprès d’un tiers non impliqué dans la prise en charge ou concernant un tel tiers doivent être rédigées sur feuille libre pour être facilement exclues du dossier
Mineur s’opposant à la consultation de son dossier médical par ses parents
• Principe : le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale est (sont) détenteur(s) du droit d’accès.
• Limitation : le mineur peut toujours exiger que ses parents n’aient accès à son dossier médical que par l’intermédiaire d’un médecin.
• Exception : un patient mineur « suffisamment mûr » peut s’opposer purement et simplement à la consultation de son dossier médical par ses parents lorsque :
– un traitement ou une intervention qui s’imposait pour sauvegarder la santé du mineur a été prescrit ;
– le mineur souhaitait garder le secret 
sur son état de santé ;
sur son état de santé ;– les soins indispensables ont été délivrés car le patient mineur s’est fait accompagner de la personne majeure de son choix, ou parce qu’il y avait urgence ;
– les raisons pour lesquelles le traitement ou l’intervention s’impose, le refus du patient de consulter ses parents, les démarches accomplies pour essayer de le convaincre, et son refus que ses parents aient accès à son dossier médical sont explicités dans le dossier 
.
.Dans ces circonstances, tant que le mineur maintient son refus, on ne peut rien communiquer à ses parents.
Communication indirecte
À titre exceptionnel, lorsque le médecin estime que la consultation directe représente un risque grave pour le patient ou pour autrui, le médecin peut demander la présence d’un accompagnement pour que le patient prenne connaissance du dossier. Le patient peut passer outre.
Dans le cas d’une hospitalisation sous contrainte 
, le médecin peut estimer nécessaire d’adresser les informations de santé par l’intermédiaire d’un médecin. Si le patient s’y oppose, l’avis de la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques s’impose et le délai de consultation est porté à 2 mois.
, le médecin peut estimer nécessaire d’adresser les informations de santé par l’intermédiaire d’un médecin. Si le patient s’y oppose, l’avis de la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques s’impose et le délai de consultation est porté à 2 mois.Information à donner
Sur les modalités précises d’accès au dossier médical.
Une fois en sa possession, le patient doit être averti des conséquences éventuellement dommageables consécutives de la divulgation qu’il ferait lui-même à des tiers des documents médicaux de son dossier et dont le médecin ne pourrait être tenu pour responsable.
POUR EN SAVOIR PLUS
HAS HAS. Accès aux informations concernant la santé d’une personne – Modalités pratiques et accompagnement. Déc. 2005 (Nouvelle version modifiée des recommandations de l’Anaes de fév. 2004). Disponible sur le site de la HAS.
Jonas, C.; Senon, J.-L., La loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé : les moyens d’une amélioration de la relation médecin-malade, Ann. Méd. Psychol. 161 (2003) 404–409.
Demande de sortie contre avis médical
• des représentations erronées de la maladie, de l’hôpital, de la thérapeutique et de ses effets secondaires ;
• des aspects culturels 
(barrière de la langue, préférence pour les médecines traditionnelles) ;
(barrière de la langue, préférence pour les médecines traditionnelles) ;• des contraintes sociofamiliales : prix des médicaments, coût de l’hospitalisation 
, problèmes liés à un arrêt de travail, autre personne à charge ou animal domestique.
, problèmes liés à un arrêt de travail, autre personne à charge ou animal domestique.Reformuler simplement l’information initiale et l’offre de soin pour s’efforcer de convaincre. S’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les conséquences d’un refus de soins. Au besoin proposer de faire intervenir, à titre de conseil auprès du patient, un proche désigné comme personne de confiance au sens de la loi du 4 mars 2002.
La pathologie altère la capacité à consentir aux soins
Celle-ci se définit comme la capacité à recevoir une information, à comprendre et à écouter, à raisonner, à exprimer librement sa décision et la maintenir. Le refus peut être en rapport avec des idées délirantes 
, une désorganisation de la pensée, une angoisse 
importante, une intention suicidaire 
, un déni complet de la maladie, l’emprise de substances 
, une détérioration intellectuelle. Le refus est rarement accessible à la persuasion. Un traitement médicamenteux symptomatique aux urgences est parfois accepté. Il y a lieu de proposer toute solution d’attente acceptable par le patient : appel téléphonique à une personne de l’entourage, au contraire séparation d’avec un entourage présent et lui-même hostile aux soins (quand cette séparation est possible), contact avec le médecin traitant 
qui appuiera la nécessité de soins, maintien en consultation prolongée 
jusqu’au lendemain ou le temps qu’agisse le traitement.
, une désorganisation de la pensée, une angoisse importante, une intention suicidaire , un déni complet de la maladie, l’emprise de substances , une détérioration intellectuelle. Le refus est rarement accessible à la persuasion. Un traitement médicamenteux symptomatique aux urgences est parfois accepté. Il y a lieu de proposer toute solution d’attente acceptable par le patient : appel téléphonique à une personne de l’entourage, au contraire séparation d’avec un entourage présent et lui-même hostile aux soins (quand cette séparation est possible), contact avec le médecin traitant qui appuiera la nécessité de soins, maintien en consultation prolongée jusqu’au lendemain ou le temps qu’agisse le traitement.Le patient se trouve dans les cas spécifiés par la loi du 27 juin 1990 :
• en cas d’atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public, une procédure d’HO 
doit être entreprise ;
doit être entreprise ;• En cas d’absence de consentement en raison de l’état de santé mentale, de nécessité de soins immédiats et d’une surveillance constante en milieu hospitalier : une HDT 
s’impose et la sortie contre avis médical n’a pas de fondement. L’entourage doit être contacté ;
s’impose et la sortie contre avis médical n’a pas de fondement. L’entourage doit être contacté ;• si l’entourage s’oppose à une HDT après avoir reçu de manière claire les informations concernant l’état de santé du patient et la nécessité de soin, un formulaire de sortie contre avis médical doit être signé par le patient et l’entourage. Il convient d’obtenir l’avis des tiers prioritaires selon la loi ;
• s’il y a un refus de signature, le formulaire est tout de même rédigé et signé par des témoins (personnel soignant, médecin présents) en mentionnant le refus de signature du patient et/ou de l’entourage ;
• en cas d’absence de tiers : voir fiche HDT.
La pathologie n’altère pas la capacité à consentir aux soins
Rédiger une observation médicale complète. Faire remplir un formulaire de sortie contre avis médical cosigné si possible par un accompagnant. Mais ce document n’a pas de valeur de protection juridique absolue pour le médecin. Il reste néanmoins une pièce essentielle en cas de plainte. Par ailleurs, il n’est pas rare que cette trace écrite de la nécessité de soin affirmée par le médecin au patient et à sa famille aboutisse à moyen terme à un changement de décision et une demande de soin.
Formulaires de refus de soins
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE DES URGENCES
FORMULAIRE DE REFUS D’HOSPITALISATION
à (lieu) : …………………………………
Je reconnais avoir été informé(é) de manière claire, et avoir compris les risques encourus en refusant l’hospitalisation que me propose le Docteur ……………………………………………
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou si je reviens sur ma décision.
Signature du patient
Une copie de ce document peut être remise au patient s’il le demande.
Formulaires de refus d’hospitalisation par l’entourage
CENTRE HOSPITALIER
SERVICE DES URGENCES
FORMULAIRE DE REFUS D’HOSPITALISATION PAR L’ENTOURAGE
Le(date) : ………………………………………………………
à (lieu) : ……………………………………………
Je reconnais avoir été informé(é) de manière claire par le Dr.………………………, et avoir compris les risques encourus en refusant d’établir la demande nécessaire à l’hospitalisation sous contrainte de M.………………………… né le………… domicilié à ………………… lien de parenté ou de proximité ……………………
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas de revenir à l’hôpital avec M.…………………… si je le désire, et que, au contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou si je reviens sur ma décision.
Signature de la personne
Une copie de ce document peut être remise à la personne si elle le demande.
Sortie sans autorisation
Lorsque l’absence du patient est constatée, le service de soins effectue des recherches dans :
• le bâtiment sans oublier les locaux à usage de toilettes publiques ou privées, les locaux de ménage, les cages d’escaliers, les ascenseurs, les bureaux, etc.
• le jardin attenant, s’il existe.
En fonction de l’état de santé préoccupant du patient apprécié par le médecin, le service de soins met en œuvre :
• les modalités de recherche au sein de l’établissement en collaboration avec le service de sécurité :
– recherches actives dans l’enceinte de l’établissement,
– contrôles des accès de l’établissement ;
• les autres mesures à prendre :
– contacts avec l’entourage si indiqué, avec le détenteur de l’autorité parentale si le patient est mineur 
,
,– recherches à l’extérieur de l’établissement (proches, connaissances, etc.).
Le médecin, s’il le juge nécessaire, peut transmettre un signalement par téléphone ou par fax :
• au commissariat de police 
concerné selon la localisation de la structure, ou à la brigade des mineurs si le patient est mineur ;
concerné selon la localisation de la structure, ou à la brigade des mineurs si le patient est mineur ;• à la direction des patients.
POUR EN SAVOIR PLUS
3. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (J.O. du 5 mars 2002).
Bouquier J.-J. Conseil national de l’ordre des médecins. Du droit au consentement au droit au refus de soins. Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’Ordre des médecins des 29 et 30 janvier 2004. http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/refusdesoins.pdf
Détermination de l’adresse et du secteur
Désignation du secteur en fonction du domicile
Selon le code civil (article 102), le domicile est le lieu où toute personne résidant en France a son principal établissement lui permettant l’exercice de ses droits civils. À Paris, le secteur correspondant à une adresse est consultable sur le site Internet Psycom75.
À défaut de domicile, le secteur sera désigné en fonction de la « résidence stable » du patient. Au sens de la loi relative au RMI (revenu minimum d’insertion), la « résidence stable « est le logement collectif ou le logement personnel, dans la famille ou chez des amis, où la personne peut être contactée. Cette résidence sera considérée comme stable dès lors que les personnes y séjourneront depuis au moins 3 mois et auront la perspective d’y retourner après leur hospitalisation.
Sont considérés comme « résidence stable » les maisons de retraites, les lieux de vie, les structures médico-sociales, les CHRS.
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