Chapitre 14 L’alcoolisme et le soutien

L. Schmitt

Une personne alcoolique boit de façon répétitive, recherchant une sensation et ayant une difficulté pour contrôler ou arrêter quand elle a déjà pris un verre. L’alcool s’inscrit ainsi dans le groupe vaste des conduites de dépendance ou des addictions ; dans ce groupe, il peut côtoyer le tabac, le cannabis, les médicaments ou les produits toxiques. Il peut s’associer aussi à des troubles du comportement alimentaire ou des dépendances au jeu ou à l’informatique.

La rencontre avec la personne alcoolique prend plusieurs formes. Trois d’entre elles restent prédominantes.

Dans une forme de rencontre, le patient affirme clairement un excès de consommation ou un besoin d’alcool. Cette demande traduit une prise de conscience, est explicite et s’associe souvent à des propos de minimisation : « Je sais me maîtriser… Je n’ai jamais été saoul… Je peux arrêter quand je veux. » En fait, la demande de consultation vient à la suite d’un incident, des propos mal maîtrisés, des colères ou une bagarre, des mises en garde du conjoint, etc.

Une autre modalité de rencontre se caractérise par la découverte fortuite de l’alcoolisme, elle intervient après une prescription d’analyses biologiques pour un autre motif de santé, à la suite d’une infraction routière, lors d’une maladie digestive, associée à un trouble anxieux ou à une dépression par exemple. Il y a une affection ou une situation en premier plan, et l’alcoolisme se manifeste comme un facteur de gravité. C’est souvent dans ce contexte que l’on cherche à approfondir les notions de dépendance et de quantité. Le questionnaire CAGE, acronyme bâti sur les mots clés des quatre questions – Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener –, explore le sentiment de devoir réduire sa consommation, les critiques des proches sur les quantités bues, la culpabilité du fait de boire, et le besoin impérieux de consommer dès le début de la journée. Une autre forme d’évaluation comprend un seuil d’unités d’alcool par jour ou par semaine (au-delà de trois chez les femmes ou de quatre chez les hommes par jour et de quinze chez les femmes et de vingt chez les hommes par semaine). Une unité pouvant être représentée par un petit verre de vin, un demi-pression de bière ou une dose de pastis ou de whisky.

Une dernière modalité de rencontre définit l’alcoolisme silencieux. Aucune demande ne se fait jour, parfois il ou elle cache son alcoolisme, et le thérapeute méconnaît cette situation. Il y a donc pour le thérapeute la nécessité d’une attitude d’éveil, comme un chasseur qui serait à l’affût, et cette attitude tient compte de la fréquence de la pathologie alcoolique et de la honte qu’en éprouvent bien des patients. Devant des circonstances difficiles, des pensées tristes, des attaques de panique, des difficultés de couple, existe une vraie nécessité de poser des questions concernant le besoin d’alcool ou sa consommation.

Lorsque, d’une façon ou d’une autre, la question de l’alcool a été posée, le soutien va se manifester au travers de quelques grandes étapes qui se répètent avec une grande régularité.

Une forme simplifiée d’entretien motivationnel

L’entretien motivationnel cherche à mettre en place une démarche de soins allant vers le sevrage ou l’abstinence. Il a été conceptualisé par Prochaska et al. (1992). Il débute par une conversation ordinaire autour de la vie du patient : sa famille, ses enfants, son travail, ses pôles d’intérêt, etc. Les pôles d’intérêt doivent être approfondis ; qu’il s’agisse du sport, de la danse, de la pêche ou de la cuisine, tous traduisent une capacité à instaurer une vie imaginaire. Cette première partie d’entretien précise la personne, ses qualités, ses ressources et ses aptitudes.

Le stade de précontemplation

Il définit la situation où le sujet ne perçoit aucune difficulté ou ne souhaite aucun changement. Il peut s’agir d’un déni ou d’une méconnaissance des risques. « Je bois normalement… Je bois comme tout le monde… Je n’ai jamais été ivre… »

La contemplation

La personne reconnaît le problème mais ne souhaite pas de changement. Cette phase de contemplation est celle du règne de l’ambivalence. On prend un rendez-vous mais on ne s’y rend pas, ou bien on vient en consultation mais on n’accepte pas le traitement. Discuter d’une ambivalence revient à chercher des résistances ou des facteurs de barrière au traitement qui s’opposent à celui-ci. « Mon père buvait et il n’a pas accepté de se faire soigner car il pensait que ça ne servait à rien. »

La phase de préparation

Le sujet souhaite modifier ses habitudes et se prépare à effectuer des changements. « Je fais attention à ce que je bois… Je vais aller faire des analyses hépatiques. »

Les phases d’action et de maintenance

Dans ces phases, le sujet réduit activement sa consommation d’alcool et s’efforce de maintenir cette réduction au fil des jours.

La rechute

Elle fait partie du cycle motivationnel et n’est pas considérée comme un échec définitif. Une rechute implique d’en comprendre les raisons et surtout d’en mesurer l’étendue. Aucune rechute n’est strictement identique. « C’était une fête, j’ai bu un verre, puis plusieurs… Je pensais être plus fort et pouvoir m’arrêter. » Cette situation pose la question de la capacité à contrôler sa consommation.

Dans le principe de l’entretien motivationnel, on essaie de clarifier la situation psychique dans laquelle le sujet se situe sur l’instant et celle dans laquelle il souhaiterait être. Cette étape doit tenir compte de plusieurs résistances. La plus classique est la minimisation des consommations et des difficultés. Mais une résistance très habituelle tire sa force du sentiment qu’il n’existe aucune aide et aucune solution possible. Le sujet ne s’estime pas capable d’arrêter, de réduire ou simplement de contrôler sa consommation. L’objectif de cet entretien motivationnel vise à choisir un but, réalisable, accessible, proposé par le patient et non par le thérapeute, qui puisse servir de première étape dans un processus de soins. Il est vraiment important que ce soit le patient qui définisse cet objectif initial de soins.

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