Chapitre 14 Indications chirurgicales dans l’arthrose du genou
Introduction
La prise en charge chirurgicale de l’arthrose du genou fait appel, hormis les gestes arthroscopiques et le nettoyage articulaire, à trois types d’intervention : ostéotomies, prothèse unicompartimentale et prothèse totale du genou. Nous ne décrirons pas l’arthrodèse du genou.
L’analyse complète des antécédents du patient, de ses plaintes fonctionnelles, de ses motivations, associée à l’examen clinique et radiologique systématique, permettent d’éclaircir ce choix.
Les facteurs anatomiques et cliniques qui guident ces choix sont résumés dans le tableau 14.1.
Tableau 14.1 Facteurs anatomiques et cliniques.
| Données anatomiques | Données cliniques |
|---|---|
| Stade de l’arthrose | Poids |
| Analyse de la déformation et sa réductibilité | Âge, niveau d’activité, autonomie |
| État ligamentaire (laxité frontale et sagittale) | État général, (diabète, PR…, anticoagulants) |
| Amplitudes articulaires (mobilité, raideur…) | Antécédents chirurgicaux sur le membre inférieur |
Les facteurs géographiques (ostéotomie près des pôles, prothèses loin des pôles), culturels (ostéotomie en Asie ou dans les pays musulmans, prothèses dans les pays anglo-saxons), économiques ou conjoncturels (la prothèse unicompartimentale n’était pas enseignée ou reconnue dans certains pays) ne seront pas davantage discutés.
Attente et information du patient
la satisfaction du patient après l’intervention résulte de la différence entre son attente (résultat fonctionnel attendu) et le résultat fonctionnel obtenu (figs. 14.1 et 14.2). Toute la clé de l’information à donner au patient se résume dans cette équation. Aussi, l’information doit être adaptée.
Fig. 14.1 et 14.2 La satisfaction du patient après l’intervention résulte de la différence entre son attente (résultat fonctionnel attendu) et le résultat fonctionnel obtenu.
L’incompréhension par le patient de l’information donnée peut être source de déception.
Le concept d’enveloppe fonctionnelle est représenté sur un graphique (fig. 14.3) avec en ordonnée l’intensité des charges appliquées croissantes et en abscisse la fréquence d’application de la charge, qui définissent ainsi une aire de fonction idéale pour un genou.
Fig. 14.3 Concept d’enveloppe fonctionnelle de DYE appliquée à l’arthrose. 
: patient sautant d’une hauteur de 2 mètres 
: situation d’un patient pratiquant le basket 
: patient assis sur une chaise: 
: patient marchant à un rythme soutenu
La limite supérieure représente, ainsi, le seuil au-delà duquel la charge appliquée peut induire une réaction pouvant se manifester cliniquement (gêne, douleur, épanchement voire fracture de fatigue).
La notion d’enveloppe reste une notion théorique, dans la mesure où sa représentation varie d’un individu à l’autre mais aussi, pour un même individu, au cours de sa vie. Il reste très difficile de déterminer ce qui est trop ou trop peu pour un genou donné.
Quoi qu’il en soit, les traitements (médicaux, chirurgicaux, rééducation) viennent modifier le profil de l’enveloppe fonctionnelle. Il en est ainsi pour toute intervention chirurgicale.
Chaque intervention a la capacité de modifier l’enveloppe fonctionnelle, de façon spécifique. Ainsi, le profil de l’enveloppe après PTG diffère du profil attendu après ostéotomie.
N’oublions pas, lorsque nous discutons l’indication, que :
• le patient peut avoir la possibilité de modifier son activité (ou son poids) pour se situer au sein de l’enveloppe fonctionnelle ;
• l’enveloppe, après chirurgie, doit conduire à un gain de surface fonctionnelle. Toute zone de l’enveloppe qui serait réduite doit être clairement expliquée.
Si le patient reproduit des charges excessives, au-delà de l’enveloppe postopératoire, il s’expose à un risque d’échec précoce (tableau 14.2).
Tableau 14.2 Résultats fonctionnels attendus après chirurgie.
