Chapitre 14 Expertise ganglionnaire

Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.

Depuis la théorie de Wirchow stipulant que le cancer du sein était une maladie à extension centripète, le curage axillaire est devenu un standard dans le traitement de cette maladie. D’abord cantonnée aux 3 niveaux de BERG (chapitre 2, Anatomie du sein), le curage est devenu moins extensif et au milieu des années 1950, le curage a concerné les niveaux I et II de Berg. L’introduction de la procédure du ganglion sentinelle opérée à la fin des années 1990, a permis de poursuivre la désescalade thérapeutique et de diminuer la morbidité de cette expertise ganglionnaire. Si on replace le curage axillaire dans son contexte historique on peut dire avec certitude que pour l‘époque il était un élément indispensable du traitement curatif. L’introduction de la chimiothérapie et de la radiothérapie a modifié l’histoire naturelle de la maladie. L’amélioration des taux de survie a fait proposer de façon systématique une chimiothérapie aux patientes ayant une atteinte ganglionnaire. Le curage est devenu alors un acte thérapeutique et pronostic qui a permis de classifier les patientes de bon et de mauvais pronostic, et a permis de poser l’indication de chimiothérapie. Plusieurs études prospectives et randomisées ont essayé de montré l’avantage sur la survie de ce curage par rapport à une simple abstention. La réponse n’est pas claire quant à l’avantage réel du curage sur la survie globale. L’avenir est donc probablement à l’expertise ganglionnaire par la procédure du ganglion sentinelle afin de sélectionner les patientes nécessitant ou non un traitement adjuvant par chimiothérapie ou radiothérapie.

Le curage axillaire

Cette intervention peut être réalisée en ambulatoire ou dans le cadre d’une courte hospitalisation (48–72 h).

Installation

La patiente est installée en décubitus dorsal. Le bras est en abduction à 90° et le creux axillaire est placé le plus près du bord de la table. Le champ opératoire placé de telle sorte que l’aide opératoire peut se placer en face de l’opérateur (figure 14.1).

Fig. 14.1 Installation de la patiente.

Incisions

Plusieurs types d’incisions ont été décrits :

1. le long du bord externe du grand pectoral,

2. transversale dans le creux axillaire,

3. sinusoïde pour éviter les brides.

Notre choix va vers une incision le long du bord externe du grand pectoral. L’incision est faite au bistouri froid jusqu’au plan sous dermique. Le décollement se poursuit au bistouri électrique. L’opérateur et l’aide chargeant chacun une berge de l’incision avec un crochet de Gillies. L’axe de traction est perpendiculaire à la partie inférieure du bord externe du grand pectoral. A l’aide du bistouri électrique l’opérateur se dirige en profondeur jusqu’à l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

L’ouverture de l’aponévrose clavipectoro axillaire est réalisée au bistouri électrique ou au bistouri froid. A l’ouverture de celle-ci, on peut constater que la coloration de la graisse n’est pas identique par rapport à celle du tissu sous cutanée preuve que l’on est bien dans le bon plan (figure 14.2).

Fig. 14.2 Les différents temps du curage axillaire. a. Décollement jusqu’à l’aponévrose CPA. b. Incision de l’aponévrose CPA. c. Dissection le long du nerf de Charles Bell. d. Début de la recherche du pédicule sous-scapulaire et ses branches.

La dissection se porte ensuite vers la paroi thoracique pour rechercher l’espace fibreux avasculaire en dehors de l’aponévrose du serratus (grand dentelé). On dissèque vers la profondeur aux ciseaux pour chercher le nerf latéral thoracique accessoire (nerf de Charles Bell). Durant ce temps, on veillera à ne pas entrer sous l’aponévrose du serratus car ce changement de plan hémorragique va compliquer la dissection. On veillera à préserver les nerfs sensitifs qui proviennent des espaces inter-costaux et du sommet du creux axillaire pour diminuer au maximum les hypoesthésies et les dysesthésies de la face interne du bras. Lorsque le nerf est repéré, il va être plaqué contre la paroi thoracique. Pour cela, il faut le disséquer sur son bord externe et terminer sa dissection en plaçant ses doigts en crochets en bas et en haut.

La dissection se poursuit au sommet du creux. On repèrera un lipome pré veineux qui se trouve juste sous la veine axillaire que l’on peut deviner par transparence. Cette dissection aux ciseaux doit plonger à l’apique de la veine axillaire en profondeur vers les vaisseaux sous scapulaires. Une fois que ceux-ci sont repérés on peut disséquer entre 2 doigts la région comprise entre le nerf accessoire et le pédicule sous scapulaire en veillant à respecter si possible les nerfs intercostaux et la veine thoracique latérale. Sa conservation permet de mieux tolérer la radiothérapie. La dissection est réalisée de la superficie vers la profondeur et du bord externe du petit pectoral vers le pédicule sous scapulaire sous le muscle pectoral pour retirer les ganglions du niveau I et II de Berg. La dissection se poursuit en suite sur la face superficielle du pédicule sous scapulaire de haut en bas. Ce pédicule se divisant en plusieurs branches dont le pédicule thoracodorsal (qui va donner le pédicule du grand dorsal) que l’on conservera pour une éventuelle reconstruction ultérieure. Il n’est pas rare d’avoir des branches à destinées superficielles que l’on veillera à clipper ou ligaturer de façon préventive pour éviter un saignement difficilement contrôlable au contact du nerf du grand dorsal. La dissection se terminera en bas au niveau de la bifurcation du pédicule thoracodorsal.

Il reste ensuite à terminer le curage en ramenant le tissu cellulograisseux vers la berge externe du curage. On repère le bon plan sur la berge externe de l’incision. On dissèque alors vers la profondeur sur un a deux centimètres avant de reprendre la dissection de la profondeur vers la superficie en contrôlant le pédicule précédemment disséqué. On veillera pendant ce temps à ne pas léser les nerfs intercostaux précédemment conservés (figure 14.3).

Fig. 14.3 a. Dissection du pédicule sous-scapulaire. b. Conservation en dedans (flèche violette) du pédicule thoracique latéral, du pédicule sous-scapulaire (flèche jaune) et de la veine axillaire en haut (flèche bleue).

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