Introduction

La clinique de l’enfant est une clinique paradoxale et d’invention récente. Si elle apparaît maintenant avoir conquis son autonomie, elle a longtemps été la fille pauvre ou bien la fiction théorique de la clinique adulte. Avant d’observer et d’ordonner la pathologie infantile, la psychanalyse a construit dans l’après-coup un enfant hypothétique, tout en maintenant l’enfant réel à une distance prudente. Ainsi, Freud a laissé le petit Hans aux bons soins de son père (et ne l’a rencontré lui-même que deux fois). Il a ensuite abandonné le domaine de l’enfant à des femmes et à des analystes « laïcs », parmi lesquels régnaient sa fille Anna ou une redoutable ennemie comme Mélanie Klein.

Cette séparation entre deux cliniques au développement parallèle n’opposait que deux conceptions de la cure-type et s’est maintenue jusqu’à la fin des années 1940. C’est alors que des psychanalystes (qui étaient aussi pédopsychiatres) ajoutèrent à leur pratique de cabinet une présence dans les services hospitaliers ou les institutions spécialisées, non seulement pour essayer de pratiquer des cures dans ce cadre périlleux, mais pour inventer de nouveaux types de soin qui prendraient en compte les concepts psychodynamiques. La clinique de l’enfant a pu alors se développer dans un intense travail multidisciplinaire de recherche-action, et tenter une double intégration (dans le champ médicosocial comme dans celui de la psychopathologie). Cette clinique s’étayait sur une pratique et sur une théorie du soin qui s’enrichirent d’autant plus que ces soignants essayèrent de prendre en charge aussi bien les pathologies les plus graves que les plus précoces. Ils allèrent même jusqu’à fréquenter des chercheurs de disciplines connexes (éthologues, psychosociologues, praticiens des groupes, etc.) et oser leur emprunter techniques et concepts. Ce renoncement à la pureté et à l’asepsie leur fut vivement reproché – tout comme l’éclectisme apparent de leurs théories.

Pour soigner les bébés et les adolescents, les successeurs de ces pionniers s’engagèrent encore plus avant dans ce travail pluridisciplinaire et voulurent explorer au plus près le « terrain » (maternités, crèches et services de PMI – divers services de justice et lieux d’errance, de violence et de fête) en se gardant de perdre leur identité.

Cet essor de la clinique infantile ne peut en effet être séparé d’un intense travail théorique qui a tenté de lui donner des outils techniques originaux et des outils de pensée. Cela ne s’est pas fait sans de multiples emprunts qu’elle se doit de tester avec rigueur et d’intégrer, si elle ne veut pas apparaître comme une collection hétéroclite de recettes empiriques et de concepts hétérogènes.

Dans la première partie de ce chapitre nous étudierons les caractéristiques de cette théorie. Construite à partir de l’expérience et constamment mise à l’épreuve des faits, elle comporte en même temps des a priori pleinement assumés et toujours critiqués. Elle prétend être scientifique et obéir aux critères de K. Popper, en étant toujours réfutable et révisable.

Comment la théorie de la clinique infantile peut-elle faire la preuve de sa rigueur et de sa cohérence, aussi bien dans son champ propre que dans celui de l’ensemble de la psychologie pathologique ? Comment mesurer son utilité, comment prouver sa nécessité, comment tester sa validité ?

Examinons d’abord les fonctions essentielles de cette théorie :

Notre exposé tentera de montrer le caractère dialectique de cette construction en étudiant successivement les concepts contradictoires qui ont trait à la genèse et ceux qui sont en rapport avec la structure.

Une seconde partie, consacrée aux grandes organisations pathologiques, illustrera la diversité des étapes et des ratés de cette mentalisation chez l’enfant.

L’équipement de départ

Il comporte :

La combinaison de ces divers éléments fait apparaître, chez chaque enfant, certains modes réactionnels quasi congénitaux et qui lui sont propres. Ainsi, on pourrait caractériser chaque individu :

On doute de moins en moins maintenant qu’une part importante de ce premier équipement est déjà constituée lors de la vie fœtale.

Tous les enfants ne sont pas également dotés au départ, et nous verrons plus loin l’importance que revêt, pour l’évolution ultérieure, cette opposition entre enfants faciles ou richement équipés et enfants pauvres ou difficiles. L’évolution ultérieure corrigera ou aggravera cette inégalité.

Construction de l’équipement actuel (celui dont on dispose à un moment du développement)

Ces diverses compétences ne sont pas toutes appelées en même temps au cours du développement ; certaines sont appelées et utilisées très tôt, d’autres restent longtemps en sommeil. Cette utilisation dépend de la maturation psychophysiologique de l’individu et des sollicitations facilitatrices ou inhibitrices de l’environnement. Certains éléments agissent directement sans passer par le détour de la pulsion et de la représentation pour rester dans le champ du somatique et de l’instinctuel. D’autres, en revanche, sont progressivement investis et contre-investis par le sujet et par son entourage, avant d’être éventuellement représentés dans la sphère psychique.

Ainsi l’équipement s’intègre progressivement dans une histoire dont les aspects deviendront signifiants pour l’enfant et les siens.

Construction et avenir d’une représentation chez la fille

L’enfant futur existe depuis longtemps dans le vécu fantasmatique de la petite fille ; enfant qui n’est « donné par le père » qu’au terme d’une longue évolution des théories sexuelles.

Cas du garçon

Le début de l’évolution du garçon se confond avec celui de la fille (bisexualité oblige). Bien qu’il n’ait pas à changer d’objet, il a malgré tout beaucoup de peine à faire le deuil de tous les privilèges de la féminité et à renoncer au désir de recevoir un enfant du père. La rivalité pourra viser longtemps les mères et s’exacerber au moment où il se précipitera, plus tard, dans le rôle de « nouveau père » ou de « mère anxieuse » de son bébé.

Désir d’enfant

L’enfant futur peut donc constituer un complément phallique et narcissique, un double d’un objet perdu ou trop aimé. Il contient aussi la représentation imaginaire de son sexe et de l’autre géniteur qu’on rêve de lui donner.

Ces représentations de leur futur bébé entraînent chez les enfants des mouvements divers : haine, ambivalence, recul, indifférence ou attente. Le désir d’enfant se construit lentement, avant d’être oublié pendant la latence, et réveillé (ou inversé) au début de l’activité sexuelle adolescente.

C’est au moment de la constitution d’un couple stable qu’il est pleinement réactivé et fait éventuellement l’objet d’une confrontation et d’une transaction entre les deux partenaires, tout en subissant les pressions idéologiques et les projections de l’environnement.

Chaque type de couple assigne à l’enfant un rôle qui correspond à son degré de maturation et de différenciation. Ainsi, un couple fusionnel rêvera d’un nouvel apport narcissique ou d’une protection contre la peur d’être englouti par l’autre. Seul un couple ayant atteint un fonctionnement suffisamment œdipien pourra se dégager de ces situations en miroir et installer l’enfant à venir dans une place de sujet. De toute façon, le désir d’enfant n’existe qu’à l’état d’ébauche mise de côté, dans l’attente d’une construction ultérieure.

Annonce d’une grossesse

Elle bouleverse l’économie du couple et entraîne une régression immédiate (aussi bien topique que formelle). Le désir antérieur d’enfant se trouve mis à l’épreuve (autant que le non-désir). D’intenses idéalisations sont réactivées pour dresser la statue de l’enfant merveilleux, de la mère, de la femme parfaite et du couple comblé par les dieux. Toutes ces idéalisations comportent un envers moins idyllique où éclatent des mouvements de déni, de refus ou de haine.

La résurgence de la psychosexualité infantile ramène souvenirs et fantasmes de l’enfance (en rapport avec la fratrie et les futurs grands-parents). Les deux conjoints tentent de s’affranchir d’une sourde culpabilité à l’égard de leurs parents en redevenant enfants, tout en leur vouant le futur bébé. De multiples craintes surgissent : « l’enfant sera-t-il normal ? Serons-nous capables d’aller jusqu’au bout de la grossesse ou de l’éducation de l’enfant ? ». La future mère, se retirant dans son narcissisme, lève ses censures et accède en direct à son inconscient (Bydlowski [44] – Delassus [60]).

Ses différents temps

Chaque trimestre pose une question centrale. Dans le premier : « comment le garder et le protéger ? ». Dans le second : « comment sera-t-il ? ». Si la pratique systématique des échographies renseigne sur le sexe de l’enfant, elle n’empêche en rien l’efflorescence des fantasmes et des projections. Dans le troisième trimestre, la question devient : « comment tenir jusqu’à la fin ? » (fin que l’on souhaiterait à la fois rapprocher et différer).

Les projections sur le fœtus

Elles sont multiples dès le début. Elles modèlent un enfant imaginaire très composite qui fait l’objet d’un investissement très ambivalent. Enfant merveilleux bien sûr, qu’accompagne un double énigmatique ou inquiétant que l’on vit comme persécuteur. Cet enfant-monstre, origine et victime de projections haineuses, porte alors les stigmates de son origine incestueuse.

Au cours du deuxième trimestre, ces projections colorent et enrichissent les interactions déjà complexes entre la mère et ce fœtus qui remue, paraît réagir à la voix, à la musique et aux variations toniques ou émotionnelles.

Les traumatismes

Les traumatismes de tout ordre subis pendant la grossesse sont souvent invoqués dans l’après-coup pour expliquer les troubles d’un enfant. On a longtemps écarté ces explications causales avancées par les parents. La confiance que l’on accordait à la barrière placentaire est maintenant battue en brèche. Certaines observations récentes démontrent l’impact différé jusqu’à l’âge adulte d’un traumatisme de la grossesse. Mais le mystère de son mode d’inscription ou de transmission reste entier (voir chapitre 7).

Partenaires et acteurs

De récentes études permettent de parler des compétences du fœtus (dès le troisième mois de grossesse) et des interactions qui se nouent précocement.

Ces observations probantes permettraient peut-être d’esquisser dès maintenant une psychologie et une psychopathologie du fœtus. Paradoxalement ce sont des cliniciens d’adultes fascinés par l’originaire qui sauteraient plus facilement le pas que les cliniciens d’enfants (plus myopes… ou plus prudents).

Les compétences du nouveau-né apparaissent de nos jours comme beaucoup plus étendues qu’autrefois. À partir de l’analyse de séquences d’enregistrement vidéo, de nombreux chercheurs ont récemment mis en valeur d’étonnantes capacités de discrimination sensorielle et de coordination perceptivo-motrice que l’on ne soupçonnait pas jusqu’ici (on en trouvera un excellent résumé dans l’article de Porte in [163] p. 281-96). Ces compétences permettent au nourrisson d’échanger des messages et d’élaborer des conduites beaucoup plus complexes que les réflexes connus depuis longtemps (fouissement et succion).

Mais, on ne doit pas oublier la grande inégalité de départ entre nourrissons « faciles » et « difficiles ». Les seconds, souvent de petit poids (même s’ils ne sont pas prématurés), peinent à trouver le sein et le sommeil et tardent à s’installer dans la périodicité des rythmes. Trop excitables et difficiles à satisfaire, ils pleurent sans qu’on arrive à trouver pourquoi. Ils mettent à rude épreuve des parents désarmés qu’ils gratifient peu. À l’opposé, les bébés faciles sont souvent des gros pères souriants, vite dotés d’un bon appétit et d’un bon sommeil. Ils savent s’adapter à des parents rigides, tout comme ils rassurent et gratifient des parents anxieux et doutant d’eux-mêmes.

Les compétences des parents sont en revanche beaucoup plus difficiles à apprécier. Bien sûr, leur histoire antérieure et ce qui s’est joué durant la grossesse permettent, dans une certaine mesure, de les imaginer plus ou moins préparés à ce qui arrive et qui est toujours une surprise, sinon un traumatisme. Pour y faire face, ils ne peuvent recourir à l’improbable instinct maternel : celui-ci appartient au domaine des idéalisations maintenant dénoncées. Les mères apprennent progressivement à être la mère de ce bébé-ci (et avec son aide !)

Une loterie injuste et indécise, voici comment on pourrait qualifier le règlement qui préside au jeu des tout premiers échanges. Il y a incontestablement de bonnes combinaisons de numéros et d’autres plus périlleuses : des parents calmes et confiants accueilleront plus facilement toute sorte d’enfant et un bébé facile n’est pas donné à tous. Avant de dresser un acte d’accusation, tout clinicien doit tenter d’évaluer les chances et les obstacles de départ.

Observation des niveaux et des canaux d’interaction

L’étude et la conceptualisation des interactions se sont beaucoup enrichies et ont été mieux intégrées à partir du moment où elle a pris en compte d’autres niveaux d’interactions que les comportements observables.

Les interactions comportementales se développent chacune dans un domaine précis d’échanges.

Les interactions affectives comportent d’abord cet échange et cet ajustement d’émotions que D. Stern a nommé « accordage affectif » et qui s’effectue à travers des échanges de comportements de niveaux différents chez chaque partenaire. Chacun d’eux module et modèle de façon progressive (souvent différée et durable) l’expression affective de l’autre : dans cet échange, le bébé se montre très tôt actif et réactif.

Les interactions fantasmatiques prennent en compte tous les éléments psychodynamiques présents dans la rencontre : passé, projections, attentes inconscientes et narrativité en train de se construire.

L’observation et l’analyse des interactions requièrent une technique rigoureuse qui devra aussi prendre en compte les effets de l’observation sur le milieu observé et sur l’observateur. Dès 1962, Esther Bick a pris en compte ces deux derniers aspects en mettant au point une méthode d’observation régulière et contrôlée du bébé dans sa famille, méthode qui entend décrire au plus près ce qui se passe – en dehors de toute idéologie et de toute théorie ([120] et Haag in [163] p. 531-48). Cette méthode destinée d’abord à la formation de tous les psychanalystes a depuis été largement appliquée pour traiter des interactions pathologiques et former des intervenants (Houzel in [163] p. 519-30).

Spirale transactionnelle

Bien avant qu’on observe et qu’on théorise les diverses interactions, Th. Benedek et S. Lebovici avaient utilisé l’excellente métaphore de « spirale transactionnelle » qui résume à merveille combien se combinent répétition et progrès : la spirale à chaque cycle revient plus loin sur le même axe dans une négociation entre partenaires actifs d’une « transaction », d’un échange. Mais il est aussi des spirales fermées qui tournent en rond, ou d’autres dont le mouvement s’inverse vers l’arrière.

Préhistoire de l’enfant réel : échanges avec le fœtus

À partir de quel moment un enfant devient-il réel ? On ne doute plus maintenant que bien avant la naissance le fœtus ne reçoive, n’intègre et n’émettent des messages complexes dans une interrelation avec le corps et le psychisme maternel comme avec l’environnement.

Traumatisme de la naissance

Mais, il y a des naissances difficiles et la mère d’un prématuré en détresse respiratoire, qu’on emmène d’urgence pour une durée indéterminée en néonatologie, vit une intense catastrophe : elle n’a pu vivre les premières minutes intenses du peau-à-peau avec son enfant, le baigner de son regard et de ses paroles. Tout concourt à faire d’elle la mère insatisfaisante, ou mauvaise, d’un monstre inachevé qu’elle n’a pas eu le temps de voir. Malgré les réelles améliorations intervenues dans les services de prématurés il lui est difficile de nourrir, d’investir et d’aimer celui qui lutte contre la mort avec l’aide d’étranges et froides machines.

Même en dehors de ces cas extrêmes, la construction de l’amour maternel (dont reconnaît mieux maintenant qu’il est tout sauf un instinct inné) ne peut que se faire progressivement dans des tâtonnements qui intègrent nécessairement l’ambivalence (Badinter [13]).

Premiers mois

Dans la multiplicité des moments d’échange, certaines situations paraissent particulièrement riches et exemplaires :

Cette période peut être troublée par toute une série de troubles psychiques présentés par les mères : psychoses puerpérales – dépressions (avérées ou non) dans le tableau interactif de la mère morte que Green [111] a décrit et retrouvé souvent rétrospectivement – angoisse invasive de mort subite (entraînant une surveillance et une vérification de tous les instants) – phobies d’impulsion (crainte obsédante de faire du mal à son enfant dans un raptus incontrôlable où il serait poignardé, étouffé, noyé ou jeté par la fenêtre).

Tiers précoces

La dyade s’ouvre très tôt à des partenaires extérieurs. Le père, acteur présent très tôt de nos jours dans le nourrissage et les soins, joue aussi une partie importante dans les interactions fantasmatiques, soit directement, soit à travers le relais maternel. Le type de représentation paternelle que la mère construit et transmet infléchit ces interactions. On sait que son passage du statut d’objet partiel (pénis incorporé par la mère) à celui de partenaire érotique constitue un moment organisateur que D. Braunschweig et M. Fain ont nommé « censure de l’amante » [41].

Citons d’autres tiers présents : les grands-parents, l’éventuelle fratrie. Leur ambivalence et leurs désirs de maîtrise peuvent provoquer divers conflits.

Les divers objets

Objet de qui, objet de quoi ? Les réponses sont multiples, qu’il faudra ordonner pour marquer les niveaux de différenciation. Certains de ces objets constituent des paires contrastées :

Objet primaire

Comme tous les autres futurs objets, l’objet-mère est approprié et construit selon trois modalités : utilisation-investissement-représentation. L’utilisation de la mère par le nourrisson fait de celle-ci au bout d’un certain temps un objet unique, semblable à l’objet de l’empreinte des éthologues. On sait d’ailleurs maintenant que la voix, l’odeur et le visage maternels sont reconnus très précocement. L’investissement, toujours ambivalent, passerait d’abord par une phase violente ; selon S. Lebovici, l’objet naît dans la haine. La représentation passe par deux constructions inverses et complémentaires : halluciner une mère absente, pour ne pas se sentir seul et devenir « capable d’être seul en sa présence » (hallucination négative). Mais ceci n’est possible qu’à partir du moment où émerge aussi l’objet de la phobie primaire, c’est-à-dire la figure de l’étranger, le non-mère qui seul permet à la mère d’être différenciée.

Objet de la pulsion

À l’inverse du précédent, l’objet de la pulsion possède un statut métapsychologique tout à fait précis : ce par quoi la pulsion atteint son but. Mais cet objet, à l’inverse de la mère, n’est pas unique : choisi plus ou moins arbitrairement, il peut échanger sa place avec d’autres dans une série de déplacements et de substitutions.

Relations d’objet

Les cliniciens d’adultes emploient volontiers le terme, à nos yeux trop vague, de relation d’objet. Il permet bien sûr, comme le note Boulanger dans cet ouvrage, « de résumer dans la relation à l’autre un niveau de maturation libidinale, de structuration du Moi et d’organisation défensive ». En fait, il permet surtout de redécrire un comportement ou un caractère sur un mode phénoménologique : mise en évidence dans l’espace de la relation, d’une direction, d’une distance, d’une intentionnalité et d’une signification sous-jacente. Si on reste à la stricte définition, par Freud, de l’objet comme « objet des pulsions », parler de relation d’objet n’est alors qu’une transposition redondante de la théorie topique et économique. Cette transposition apparaît dangereuse à Green sur le plan métapsychologique, parce qu’elle supprime la distinction entre libido d’objet et libido narcissique ([115] p. 89).

On peut néanmoins employer ce terme au pluriel pour créer une typologie dans une perspective génétique ; ainsi, une relation d’objet de type anal désigne un fonctionnement où la pulsion partielle anale investit l’objet et lui permet d’être représenté. Deux classifications souvent parallèles peuvent coexister : à celle que nous venons d’évoquer, basée sur les diverses zones érogènes, on peut ajouter une classification des pathologies qui seraient toutes définies par une relation d’objet spécifique. On parlera alors de relation d’objet psychotique pour désigner la façon dont la psychose affecte le lien à l’objet interne et modifie cet objet.

Identification : genèse de l’identité

Cette genèse de l’identité se confond donc avec la série des diverses identifications au cours du développement.

À toutes les étapes, l’identification joue un double rôle : mécanisme défensif, qui a pour but de réparer une perte, et mécanisme d’appropriation de l’objet, dans le but de devenir à la fois semblable et différent. Chaque identification achevée est la réussite d’un travail de deuil qui installe, vivant en soi, un disparu et non pas son ombre.

Domaines de l’identité

Cette identité parallèle du sujet et de l’objet se déploie et se constitue dans plusieurs champs.

L’étape suivante instaure l’espace abstrait et désexualisé qui seul permettra l’apprentissage des mathématiques et même de la lecture.

Fixations infantiles

La clinique de l’enfant n’évoque guère la régression, sinon pour qualifier de « régressifs » certains comportements immatures ou franchement déviants. En revanche, elle tente de repérer divers points de fixation au cours du développement. Mais ce développement ne s’effectue pas de façon linéaire, selon un calendrier rigoureux dans lequel chaque stade annule le précédent. On observe plutôt la coexistence de plusieurs modes de fonctionnement, et de plusieurs types de relation objectale. Quand un mode de fonctionnement réputé archaïque conserve une place trop importante, on suppose l’existence d’un point de fixation. On le définit par référence à l’excès d’énergie investie sur une zone érogène et une fonction du corps (fixation orale, anale, etc.). Il faut s’en tenir à la définition de Freud : « lorsque le lien entre la pulsion et l’objet est particulièrement étroit, nous parlons de fixation… Elle met fin à la modalité de la pulsion en s’opposant intensément à sa libération » [90]. Une telle fixation ne s’opère pas seulement à la suite d’une frustration et n’indique pas obligatoirement un manque. La satisfaction excessive d’une pulsion partielle peut créer une fixation sur la zone hyperexcitée. Une frustration dosée, en revanche, peut être l’occasion d’un progrès, d’un remaniement pulsionnel. Pour cette raison certaines pédagogies et certaines techniques psychothérapiques, qui se veulent comblantes et non frustrantes, manquent souvent leur but. Une fixation se définit surtout de façon économique et non temporelle, car elle peut se constituer bien après la phase considérée (et la référence à cette phase n’est souvent qu’une métaphore commode).

En fait, il est extrêmement difficile de distinguer l’exercice normal d’une zone érogène d’un échec ou d’un mésusage. Ce n’est que dans l’après-coup (au plus tôt à la phase de latence) que se constituent et se distinguent aussi bien des fixations solides et souples que des fixations médiocres ou exagérées. La qualité, le risque ou l’intérêt de ces fixations n’apparaîtront qu’à la faveur de mouvements régressifs ultérieurs – mouvements qui pourront ou bien s’avérer féconds et organisateurs ou bien se révéler destructeurs.

L’importance de la fixation à une zone érogène ne doit pas faire oublier l’existence d’un autre type de fixation infantile contenu dans la définition de Freud. Quand il parle d’un lien particulièrement étroit entre la pulsion et l’objet, il nous renvoie aux fixations à un objet infantile qui ne pourra jamais être remplacé, déplacé ou substitué. Au premier plan de celles-ci figure, bien sûr, l’étroite fixation à une mère « archaïque » dont l’empreinte serait ineffaçable.

Modalités de la régression

Pendant tout cet exposé, nous nous sommes cantonnés à un point de vue strictement génétique qui n’accepte d’envisager qu’un seul type de régression, celle qui parcourt en sens inverse l’axe temporel. L’omniprésente régression temporelle ne doit pourtant pas occulter d’autres types de régression qui effectuent un trajet inverse le long d’autres axes :

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5: Entretien avec le patient en psychologie pathologique 7: La vie fœtale et ses conséquences 8: Notion de normalité 4: Problème des défenses 12: Les états-limites et leurs aménagements 1: Aspect génétique

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