14 Bloc interscalénique échoguidé

Alon Winnie a, le premier, décrit, dans les années 1970, l’approche interscalénique du plexus brachial [1]. Le bloc interscalénique du plexus brachial assure l’anesthésie et l’analgésie de l’épaule ainsi que de la partie latérale du bras et de l’avant-bras. Ce bloc est aisé à apprendre et à enseigner. C’est le deuxième bloc pratiqué en ambulatoire [2]. Il est réalisé au niveau des racines et des troncs du plexus brachial. L’extension de l’anesthésie comprend de façon fiable les troncs supérieur et moyen du plexus brachial ; de ce fait, le nerf ulnaire n’est pas concerné par ce bloc dans 50 % des cas, rendant le bloc interscalénique non indiqué pour la chirurgie de la face latérale du coude, la chirurgie de l’avant-bras et de la main [3]. Les indications chirurgicales de ce bloc incluent la chirurgie de la clavicule, de l’épaule, de la partie supérieure du bras et la partie latérale de l’avant-bras. Ses indications non chirurgicales incluent la douleur de l’épaule et de la partie supérieure du bras (épaule « gelée »), la périarthrite scapulohumérale, les douleurs post-AVC (accident vasculaire cérébral), la névralgie postherpétique, le lymphœdème après chirurgie de cancer du sein, les lésions et pathologies vasculaires, le syndrome régional douloureux complexe, les douleurs postamputations et les douleurs tumorales. Le bloc interscalénique continu du plexus brachial est indiqué pour la physiothérapie pour rééducation de l’épaule et pour l’analgésie postopératoire.

Anatomie échographique

Le plexus brachial naît des racines cervicales de la cinquième (rameau ventral de C5) à la première racine thoracique (rameau ventral de T1). La quatrième racine cervicale et la deuxième racine thoracique participent parfois aussi à la formation de ce plexus. Les racines nerveuses formant le plexus brachial sont situées dans l’espace entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen. Cet espace est dénommé défilé interscalénique. Le feuillet prévertébral du fascia cervical se divise pour entourer les muscles scalènes antérieur et moyen et se prolonge vers leurs terminaisons, créant ainsi une véritable gaine tubulaire dans laquelle cheminent les racines du plexus brachial. Cette gaine, appelée gaine du plexus brachial, s’insère le long des processus transverses des vertèbres cervicales et s’étend latéralement, se terminant en dessous de la fosse axillaire. Le bloc interscalénique est réalisé au niveau du cartilage cricoïde (C6), à l’endroit où les racines nerveuses émergent, entre les muscles scalènes antérieur et moyen, à la face latérale du cou (figure 14.1). Le défilé interscalénique est une légère dépression qui peut se palper en faisant rouler ses doigts d’avant en arrière à partir du bord latéral du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien (figure 14.2). Les rapports anatomiques importants sont : la veine jugulaire externe qui croise à ce niveau le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le nerf phrénique sur la face ventrale du muscle scalène antérieur et l’artère vertébrale qui chemine, au niveau C6, profonde et médiale au plexus brachial.

Figure 14.1 Dissection anatomique de la région cervicale illustrant le plexus brachial.

1. Clavicule. 2. Cartilage cricoïde. 3. Muscle sterno-cléido-mastoïdien récliné. 4. Muscle scalène antérieur. 5. Muscle scalène moyen. 6. Plexus brachial. 7. Nerf phrénique. 8. Veine jugulaire interne.

D’après Barrett J, Harmon D, Loughnane F, et al. Peripheral nerve blocks and perioperative pain relief. Londres : Elsevier, 2005.

Figure 14.2 Repères du bloc interscalénique. Pour accentuer les repères cutanés, il faut demander au patient de lever la tête du plan du lit contre résistance (tête tournée sur le côté). De plus, la palpation du défilé interscalénique est facilitée par une manœuvre d’inspiration forcée du patient.

1. Clavicule. 2. Cartilage cricoïde. 3. Chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien. 4. Chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien. 5. Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

D’après Barrett J, Harmon D, Loughnane F, et al. Peripheral nerve blocks and perioperative pain relief. Londres : Elsevier, 2005.

La technique du bloc interscalénique échoguidée est réalisée au bord latéral du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à la hauteur du cartilage cricoïde. Le plexus brachial est très superficiel à ce niveau. Une sonde d’échographie de haute fréquence (10–15 MHz) est utilisée. Ce type de sonde de haute fréquence permet de visualiser des structures jusqu’à une profondeur de 4 à 5 cm. La sonde est placée dans un plan axial oblique (figure 14.3). La structure la plus superficielle est le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il apparaît comme une structure triangulaire avec son apex qui pointe latéralement. En profondeur immédiate de ce muscle se trouvent les muscles scalènes antérieur et moyen. Ces structures musculaires peuvent être visualisées plus aisément en demandant au patient d’inspirer profondément. Les racines du plexus brachial apparaissent entre les deux muscles scalènes, dans le défilé interscalénique. À ce niveau, il est fréquent de distinguer une à cinq structures nerveuses, hypo-échogènes (racines ou troncs du plexus), et, selon la position de la sonde, elles apparaissent ovales ou rondes. Le plexus brachial, à ce niveau, se situe à une profondeur de 1 cm de la peau (figure 14.4).