14 • les douleurs nociceptives sont dues à une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques. Elles ont une cause (lésion tissulaire, inflammation) qui doit être traitée. Si ce traitement n’est pas suffisant, on a recours aux antalgiques ; • les douleurs neuropathiques ou neurogènes sont dues à une lésion nerveuse et répondent mal aux antalgiques ; • les douleurs psychogènes n’ont aucune cause somatique apparente. Elles proviennent d’un retentissement psychologique (somatisation, hypocondrie…). L’évaluation de l’intensité de la douleur est nécessaire pour le choix du médicament et sa posologie. Chez l’adulte, on utilise des échelles d’autoévaluation qui sont soit une échelle verbale, soit une échelle visuelle analogique (EVA) sur laquelle le patient positionne un curseur selon l’intensité de la douleur qu’il ressent (figure 14.1). Chez l’enfant, les échelles sont adaptées en fonction de l’âge du patient. Figure 14.1 Autoévaluation de la douleur chez l’enfant (figure du haut) et chez l’adulte (échelle du bas). © figure du haut : Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001 ; 93 : 173-83. Bieri D, Reeve R, Champion GD, Addicoat L, Ziegler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990 ; 41 : 139-50. This Faces Pain Scale-Revised has been reproduced with permission of the International Association for the Study of Pain® (IASP). L’intensité de la douleur est graduée en trois paliers auxquels correspondent des traitements utilisant des antalgiques différents. Un antalgique est un médicament qui a pour but de diminuer la douleur. On distingue (tableau 14.1) : • les antalgiques de palier I pour les douleurs d’intensité faible à modérée : ce sont des antalgiques non morphiniques (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], paracétamol, Acupan…) ; • les antalgiques de palier II pour les douleurs modérées à sévères : ce sont des antalgiques opioïdes faibles (codéine, tramadol) ; • les antalgiques de palier III pour les douleurs intenses : ce sont les antalgiques opioïdes forts utilisés dans les douleurs très sévères (morphine et morphiniques, Temgésic…). Dans certains cas de douleurs faibles ou modérés, l’utilisation de placebos (mot latin signifiant « je plairai ») soulage le malade aussi bien que les antalgiques. Un placebo est un produit non médicamenteux améliorant les symptômes présentés par le malade, ce qui met en évidence la participation psychologique importante dans certaines maladies. Morphine et morphiniques (Morphine, Moscontin, Skenan) La morphine (tableau 14.2) est l’antalgique de référence. Principal alcaloïde de l’opium, elle tire son nom de Morphée, dieu des songes. Le mécanisme d’action de la morphine et des molécules qui lui sont proches, appelées opioïdes, passe par des récepteurs opioïdes, présents au niveau central et périphérique, dont il existe trois sous-types : les récepteurs μ, les récepteurs δ et les récepteurs κ. La morphine et les médicaments opioïdes sont des agonistes de ces récepteurs, c’est-à-dire qu’ils activent un récepteur opioïde donné, ce qui entraîne la réponse pharmacologique attendue. La classification dépend des récepteurs sollicités : • les opioïdes faibles (tableau 14.3) sont des agonistes complets (codéine, tramadol) qui se fixent sur un ou plusieurs types de récepteur opioïde et qui possèdent une faible affinité pour les récepteurs morphiniques ; Tableau 14.3 Antalgiques opioïdes faibles (palier II) administrés par voie orale • les opioïdes forts (tableau 14.4) sont ceux dont l’activité est la plus importante. On distingue : Tableau 14.4 Antalgiques opioïdes forts (palier III) administrés par voie orale ou parentérale
Antalgiques
La douleur
Évaluation de l’intensité de la douleur et classification des antalgiques
Antalgiques morphiniques
Mécanisme d’action et classification des médicaments opioïdes
DCI
Spécialités
Forme galénique
Codéine + paracétamol (antalgique)
Efferalgan codéine, Codoliprane
Cp effervescent, cp sécable
Codéine (antalgique en pédiatrie)
Codenfan
Sirop
Codéine (antitussif)
Néo-Codion
Sirop, cp
Tramadol
Contramal, Topalgic
Cp, cp LP
Tramadol + paracétamol
Ixprim, Zaldiar
Cp
DCI
Spécialités
Voie d’administration et forme galénique
Morphine
Morphine Aguettant, Cooper, Lavoisier, Renaudin
SC, IV, péridurale, intrathécale (sol. filtrée, sans conservateur)
libération immédiate
Actiskenan, Sévrédol
VO libération immédiate
Oramorph
Sol. buvable (unidoses)
libération prolongée
Skenan LP, Moscontin
VO libération prolongée
Fentanyl
Fentanyl Dakota, Mylan…
IV, péridurale
libération immédiate
Actiq
Cp application buccale
Abstral
Cp sublinguaux
libération prolongée
Durogésic
Dispositifs transdermiques
Hydromorphone
Sophidone
Gél. libération prolongée
Oxycodone
Oxynorm
Gél. libération immédiate/injectable
Oxycontin LP
Cp libération prolongée
Buprénorphine
Temgésic
Cp sublinguaux/injectable
Nalbuphine
Nalbuphine Mylan, Renaudin
Injectable
Sufentanil
Sufenta, Sufentanil Sandoz
Injectable
Rémifentanil
Ultiva
Injectable
Alfentanil
Rapifen
Injectable
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