Item 138 Épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification
ITEM 139 Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers
• Décrire l’épidémiologie des cinq cancers les plus fréquents au plan national chez l’homme et la femme (incidence, prévalence, mortalité) ; expliquer leurs principaux facteurs de cancérogenèse et les conséquences sur la prévention.
• Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme.
ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.
Sujets tombés aux ECN : 2004• 2004 : Madame A. est une patiente connue de vous de longue date. Cependant, vous ne l’avez pas revue depuis environ 5 ans, date à laquelle elle a arrêté de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans et consulte pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes très gênantes depuis 6 mois. Elle n’a pas eu ses règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Elle pense être ménopausée, ce qu’elle juge normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée, avec un chauffeur routier, qui ne rentre que le week-end. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne santé.
Il s’agit d’une femme désireuse d’informations ; elle vous pose nombre de questions :
– elle souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s’il existe encore un risque de grossesse ;
– elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue d’un article sur l’ostéoporose ;
– elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie ; elle se demande pourquoi elle n’a pas été invitée à participer au dépistage du cancer du sein qui vient d’être récemment mis en œuvre dans le département ;
L’entretien permet de recueillir les antécédents suivants :
1) Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ?
2) Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la ménopause ? Justifier votre réponse.
4) Expliquez à cette patiente ce qu’est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une population et ce qu’est un dépistage spontané individuel.
5) Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui s’appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74 ans ?
6) Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cette patiente ?
7) Pour répondre à sa crainte des cancers vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d’une démarche de dépistage et de prévention individuelle. Que lui dites-vous et que faites-vous ?
L’incidence, la prévalence et la mortalité sont les principaux outils d’étude de l’épidémiologie des cancers.
I Épidémiologie des cinq principaux cancers
A Outils
Plusieurs outils sont disponibles pour étudier l’épidémiologie du cancer :– l’incidence : nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année et rapportés au nombre de personnes exposées. En France, aucun registre ne recueille ces données de façon systématique. Il existe des registres départementaux, dont les chiffres peuvent être extrapolés au niveau national ;
– la prévalence : nombre total de patients atteints d’un type de cancer à un instant donné. La prévalence est d’autant plus élevée que l’incidence est élevée et la survie prolongée. En France, aucun chiffre officiel de prévalence n’est disponible, seules des estimations sont publiées ;
B Incidence
1 Incidence globale
Entre 1980 et 2000, l’incidence globale des cancers a augmenté (+ 63 %, tableau 138/139-I), pour atteindre 280 000 nouveaux cas en 2000, dont près de 60 % d’hommes.
Tableau 138/139-I Nombre total de nouveaux cas de cancers, toutes histologies confondues, en France métropolitaine
| Année | Nombre de nouveaux cas de cancer |
|---|---|
| 1980 | 170 177 |
| 1985 | 187 837 |
| 1990 | 211 073 |
| 1995 | 241 989 |
| 2000 | 278 253 |
(source : www.ecosante.fr)
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C Mortalité
1 Mortalité globale
Entre 1980 et 2000, le nombre absolu de décès liés au cancer a augmenté (tableau 138/139-III), mais les taux standardisés de mortalité ont diminué, témoignant des progrès réalisés dans le dépistage et le traitement des cancers.
.Tableau 138/139-III Nombre total de décès par cancers, toutes histologies confondues, en France métropolitaine
| Année | Nombre de décès par cancer |
|---|---|
| 1980 | 125 144 |
| 1985 | 129 501 |
| 1990 | 135 696 |
| 1995 | 143 662 |
| 2000 | 150 045 |
(source : www.ecosante.fr)
2 Mortalité par localisation
Cependant, cette tendance globale doit être nuancée selon la localisation concernée. Les figures 138/139-1 et 138/139-2 rapprochent le taux d’incidence du taux de mortalité selon la localisation pour les deux sexes. On distingue clairement :
Fig. 138/139-1 Cas incidents et décès estimés chez l’homme, en France en 2000, classés par ordre d’incidence décroissante
(source : rapport Inserm 2000).
D Variations épidémiologiques
1 Variation selon l’âge
L’incidence du cancer augmente de façon exponentielle au cours de la vie. Moins de 1 % des cancers se rencontrent avant 15 ans. Le risque croît significativement à partir de 30 ans. Près de 3 cancers sur 4 sont diagnostiqués après 65 ans. Enfin, la courbe de l’incidence des cancers en fonction de l’âge ne s’infléchit qu’après 80 ans.
Chez l’homme, l’incidence augmente bien de façon régulière avec l’âge. Chez la femme, il existe une rupture de pente aux environs de 47 ans qui traduit l’importance des cancers liés au contexte hormonal (fig. 138/139-3).
2 Variation selon le sexe
Le cancer est plus fréquent chez l’homme à tous les âges de la vie (tableau 138/139-II). Le pronostic des cancers de l’homme est toujours moins bon que celui des cancers de la femme, témoignant :
de l’importance des facteurs de risque exogène chez l’homme, associés à des cancers souvent agressifs (poumon, VADS, œsophage) ;
3 Variations géographiques
En France, les cancers sont plus fréquents dans le nord et l’est que dans le sud du pays.
II Facteurs de cancérogenèse
A Physiopathologie
Le cancer est une maladie génétique se développant en plusieurs étapes. Plusieurs circonstances sont donc nécessaires au développement de la maladie :– une prédisposition génétique : les différences d’incidence des cancers chez des individus exposés aux mêmes carcinogènes soulignent l’influence de facteurs individuels de susceptibilité. Ces facteurs peuvent être héréditaires ou non ;
B Facteurs environnementaux
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.3 Alimentation
Généralités : effet protecteur des légumes et fruits frais, effet délétère des graisses animales et d’une alimentation hypercalorique.
Estomac : la consommation d’aliments salés ou fumés est un facteur de risque de cancer des VADS, de l’œsophage et de l’estomac. Le rôle d’une contamination microbienne de l’estomac à Helicobacter pylori est également démontré.
Foie : la contamination des aliments par des germes synthétisant de l’aflatoxine est un facteur de risque d’hépatocarcinome.
Côlon, rectum : le régime alimentaire occidental, riche en calories et en graisses animales, et pauvre en poissons, légumes frais et fibres végétales, est un facteur de risque de cancer colorectal.
Sein, endomètre : l’obésité est un facteur de risque important de cancer hormono-dépendants chez la femme.
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.4 Cancers professionnels
Généralités : l’incidence des cancers professionnels est largement sous-estimée en France. La déclaration de ces cancers et les critères d’imputabilité du cancer à l’exposition sont régis par une réglementation très stricte.
