137: Ulcère de jambe

Item 137 Ulcère de jambe



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Objectifs



• Diagnostiquer un ulcère de jambe.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


Liens transversaux



ITEM 45 Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.

ITEM 87 Infections cutanéomuqueuse bactériennes et mycosiques.

ITEM 103 Prévention du tétanos.

ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.

ITEM 128 Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux.

ITEM 130 Hypertension artérielle de l’adulte.

ITEM 131 Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes.

ITEM 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

ITEM 136 Insuffisance veineuse chronique. Varices.

ITEM 149 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.

ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 330 Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte.


Consensus image



• Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse, hors pansement. Recommandations pour la pratique clinique. HAS, juin 2006.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/argumentaire_final_pdf.pdf



Pour comprendre…



image Un ulcère de jambe est une perte de substance cutanée intéressant l’épiderme et le derme, chronique, située le plus souvent au tiers inférieur de la jambe, car, en position debout, l’effet de la pesanteur est maximal dans les membres inférieurs.

image L’ulcère est le plus souvent d’origine vasculaire, secondaire des troubles trophiques circulatoires veineux, artériels ou artériolaires.

image Les ulcères sont plus fréquents chez les sujets âgés et sont souvent difficiles à cicatriser.

image De nombreux topiques et pansements sont disponibles pour traiter les ulcères.


I Physiopathologie



image Ulcère veineux :
– il est dû à un mauvais retour veineux, secondaire à une incontinence des saphènes ou du réseau veineux profond ;

– ce mauvais retour veineux génère une hyperpression chronique dans les gros troncs veineux du membre inférieur, qui se répercute sur les veinules puis les capillaires dermiques, et qui gêne le transfert d’oxygène à la peau ;

– cette anoxie chronique est responsable de la nécrose cutanée.

image Ulcère artériel :
– il est dû à une mauvaise perfusion de la peau du fait des plaques athéromateuses ;

– l’ischémie chronique induite est également responsable d’une nécrose cutanée.


II Examen clinique



A Interrogatoire


L’interrogatoire recherchera :


image les antécédents personnels et familiaux veineux : maladie variqueuse ITEM 136, thrombose veineuse profonde (phlébite) ITEM 135 ;image

image les antécédents personnels artériels (claudication intermittente des membres inférieurs), d’ischémie aiguë d’une jambe, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ITEM 131, de tabagisme ITEM 45 ;

image des facteurs de risque cardiovasculaire (athérome) ITEM 128 : HTA ITEM 130, dyslipidémie, diabète, obésité, tabagisme ; image

image le métier exercé : position debout ou assise ;

image l’existence d’une douleur au niveau de l’ulcère ;

image les circonstances d’apparition : ancienneté, facteur déclenchant (traumatisme : ++) ;

image l’évolution : stable, extensif.


B Examen de l’ulcère


L’examen clinique de l’ulcère devra préciser :


image le siège de l’ulcère, notamment par rapport aux malléoles internes et externes ;

image la taille, la forme ;

image le nombre d’ulcères ;

image l’état des bords et du fond ;

image l’aspect de la peau péri-ulcéreuse.


C Examen général


Le reste de l’examen clinique étudiera l’état circulatoire artériel et veineux.



1 État circulatoire veineux ITEM 136



image L’insuffisance veineuse profonde est souvent post-phlébitique. Elle est liée à une hyperpression veineuse (++). Elle se manifeste cliniquement par :
– un œdème vespéral des membres inférieurs, qui régresse en position couchée ;

– une sensation de jambes lourdes ;

– une dermite ocre des jambes : macules pigmentées, de petite taille, fusionnant en larges plaques émiettées à leur périphérie, qui sont secondaires à des microhémorragies répétées, avec persistance du pigment ferrique de l’hémoglobine dans le derme.

– et, plus tardivement, des troubles trophiques d’origine veineuse :
• une atrophie blanche : plaques scléreuses blanchâtres des chevilles ;

• une hypodermite scléreuse : guêtre scléreuse du tiers inférieur de la jambe.

image L’insuffisance veineuse superficielle, ou maladie variqueuse, se manifeste par :
– des varices : dilatation sinueuse, parfois bleuâtre, permanente d’un tronc veineux des jambes et/ou des cuisses ; les varices siègent dans le territoire des veines saphènes (interne ou externe) ;

– des varicosités : petits vaisseaux veineux élargis, sous forme de ramifications bleutées ;

– l’insuffisance veineuse superficielle peut se compliquer d’une insuffisance veineuse profonde.


2 État circulatoire artériel ITEM 131



image Palpation et auscultation :
– de toutes les artères des membres inférieurs : pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux ;

– de toutes les autres artères (carotides, membre supérieur, auscultation de l’aorte).

image Recherche de troubles trophiques d’origine artérielle :
– la peau des pieds et des chevilles est froide, pâle, atrophique, brillante ;

– la jambe est dépilée.


3 État circulatoire lymphatique


Lymphœdème : œdème des membres inférieurs ferme, ne prenant pas le godet, avec épaississement de l’épiderme.



III Étiologie



A Ulcère d’origine veineuse



image II est dû à une insuffisance veineuse superficielle et/ou surtout profonde et représente environ 80 % des ulcères.

image Il survient préférentiellement chez la femme, d’une soixantaine d’années, obèse.

image Il est favorisé par l’orthostatisme professionnel (coiffeuse, vendeuse…), la sédentarité et le chauffage par le sol.

image Cliniquement, l’ulcère veineux est :
– sus-malléolaire interne, sus-malléolaire externe ou rétro-malléolaire, par ordre de fréquence ;

– de grande taille, de contour géographique (fig. 137-1) ;

– unique ;

– à bords réguliers, non nécrotiques et à fond propre, rouge, recouvert d’un enduit fibrineux jaune blanchâtre (fig. 137-2) ;

– la peau péri-ulcéreuse est le siège d’une dermite ocre ou de troubles trophiques d’origine veineuse ;

– peu ou pas douloureux (sauf parfois en position debout) ;

– les pouls, notamment distaux, sont perçus (++).

image Le diagnostic peut être confirmé par un écho-Doppler veineux superficiel et profond des membres inférieurs pour étudier la compressibilité, la perméabilité et la continence des troncs veineux profonds et des veines saphènes.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 137: Ulcère de jambe

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