Item 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Objectifs :
Anticoagulation efficace
Quand éviter les HBPM
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Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
■ Connaître les nouvelles recommandations sur l’évaluation du risque de mortalité dans l’EP.
■ Connaître les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à une suspicion de thrombose veineuse, d’EP à bas et haut risque de mortalité.
■ Connaître les modalités de prescription et de surveillance du traitement anti-thrombotique.
■ Ne pas oublier le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque (triade de Virchow, thrombophilie).
Quels éléments favorisent l’apparition d’une thrombose veineuse profonde (TVP)?
Triade de Virchow :
▸ stase veineuse (immobilisation prolongée, compression extrinsèque…);
▸ altération de la paroi vasculaire;
▸ hypercoagulabilité (thrombophilie, cancer…).
Comment diagnostiquer une TVP?
Terrain
▸ Facteurs de risque thrombotiques.
▸ Jambe rouge chaude et douloureuse.
Examen clinique bilatéral et comparatif
▸ Fièvre, douleur à la palpation du mollet, signe de Homans (signes non spécifiques).
▸ Diminution du ballottement du mollet et augmentation de la chaleur locale.
Examens complémentaires
▸ Biologiques :
♦ D-Dimères «toujours» positifs : intérêt si négatifs;
♦ syndrome inflammatoire biologique;
♦ hémostase avant traitement et NFS;
♦ gaz du sang pour éliminer une embolie pulmonaire (EP) associée.
▸ Radiologiques, pour le diagnostic de la phlébite :
♦ Doppler veineux des membres inférieurs;
♦ ECG ± radiographie pulmonaire si suspicion d’EP.
▸ Bilan étiologique au décours.
▸ Éliminer une EP.
Comment traiter une TVP?
À domicile
▸ Absence d’EP ou de complications.
▸ Pas de risque hémorragique (insuffisance rénale, hépatique, AINS, surpoids, cachexie).
▸ Réseau de soins organisé (infirmier, médecin traitant).
▸ Bonne coopération du patient et/ou de son entourage.
▸ Sinon : hospitalisation.
Hospitalisation
▸ Repos strict au lit, arceau pour éviter le contact de la jambe et des draps.
▸ Lever avec bas de contention autorisé selon la clinique après obtention d’une anticoagulation efficace.
Anticoagulation efficace 
▸ Héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
▸ Relais AVK le plus précoce possible (thrombopénies à l’héparine).
▸ Autre possibilité : fondaparinux (ARIXTRA) : si TVP ou EP non grave, 1 sous-cutané par jour.
▸ Effet anti-Xa pur : pas de surveillance des plaquettes.
▸ Antalgiques.
▸ Durée de traitement de 3 mois en cas de forme favorable, 6 mois sinon.
▸ Pour certains dosages des D-Dimères et Doppler veineux de contrôle à 2 mois. Si DD négatifs et Doppler normal : traitement de 3 mois en tout, 6 mois sinon.
Quand éviter les HBPM 
?
▸ Insuffisance rénale sévère (clairance <30 ml/kg/mn) ou insuffisance hépatique.
▸ Patient sous AINS.
▸ HTA mal contrôlée et toute situation à haut risque hémorragique.
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