Item 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique
Objectifs :
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Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
■ Connaître les critères diagnostics des syndromes coronariens aigus.
■ Connaître les médicaments des SCA ST+ et ST–.
■ Il faut toujours envisager en premier la revascularisation la plus rapide possible de l’artère occluse dans le SCAST+.
■ Ne pas oublier la thrombolyse qui est toujours d’actualité.
■ Connaître les complications des SCA, aiguës et tardives.
■ Connaître l’ordonnance de sortie du coronarien.
■ Ne pas oublier le dépistage et la prise en charge des FDRCV.
Comment faire le diagnostic?
▸ L’insuffisance coronaire regroupe différentes pathologies qui s’intègrent en fait dans un continuum. À chaque fois : patient avec facteurs de risque cardio-vasculaire +++ (cf. item 129).
▸ Au départ : plaque d’athérome stable symptomatique uniquement à l’effort (angor d’effort).
▸ La plaque progresse petit à petit (symptômes pour des efforts de plus en plus modérés [effort crescendo]), puis en cas de fissuration de la plaque : douleur de repos TNT sensible (syndrome coronaire aigu sans sus-décalage persistant de ST [SCA ST–]).
▸ Au pire : occlusion de l’artère coronaire (infarctus du myocarde ou SCA ST+).
Angor stable (Angor d’effort)
Douleurs d’effort cédant en moins de 5 minutes à l’arrêt de l’effort ou sous trinitrine.
Le diagnostic est clinique.
Quel est le bilan obligatoire (recommandations ESC 2006)?
Bilan biologique
▸ Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : glycémie et lipides à jeun, HBA1C 
.
.▸ Bilan biologique standard : ionogramme sanguin, urée et créatinine, NFS et plaquettes.
▸ Bilan de nécrose et bilan inflammatoire si les douleurs sont instables : (troponine et CRP).
Bilan non biologique
▸ Électrocardiogramme de repos 18 dérivations 
.
.▸ Échographie cardiaque trans-thoracique avec Doppler 
.
.▸ ECG d’effort en 1re intention, éventuellement couplée à une scintigraphie au Thallium (± Persantine si effort insuffisant : dypiridamole) 
.
.▸ Imagerie de stress à la place si :
♦ anomalies ECG de repos (BBG, PM, WPW, sous décalage de ST >1 mm);
♦ ECG effort non concluant (douteux);
♦ possibilités : ETT d’effort ou à la dobutamine (Dobutrex®), thallium d’effort +;
♦ persantine, IRM dobutamine.
Quel est le traitement (recommandations ESC 2006)?
Traitement de la crise :
arrêt de l’effort, trinitrine d’action rapide en spray ou comprimé (ex : Natispray® 0,15 ml : 1 à 2 bouffées) 
.
.Traitement de fond
▸ Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire (cf. item 129) 
.
.▸ Antiagrégants plaquettaires : Aspirine® (75 à 150 mg) 
.
.▸ Statine systématique (but : LDL <1 g/L) 
.
.▸ IEC si HTA, antécédents d’infarctus du myocarde (IDM), insuffisance cardiaque ou diabète.
▸ Bêtabloquants si insuffisance cardiaque ou post IDM.
▸ Leur prescription dans les autres cas est très fréquente bien que ne reposant pas sur des preuves cliniques.
▸ Dérivés nitrés ou donneurs de NO en fond en cas de forme non revascularisée ou angor résiduel.
▸ Revascularisation 
:
: ♦ angioplastie au décours de la coronarographie si lésion serrée accessible ayant fait preuve de son caractère symptomatique avec mise en place d’un stent;
♦ pontages si tronc commun distal serré (>50 %), lésions pluri-tronculaires ostiales serrées (>60 %).
Actuellement, la revascularisation par angioplastie ou pontage est surtout indiquée en cas de patient très symptomatiques sous traitement médical, d’ischémie importante sur les tests non invasifs.
Angor instable : SCA ST–
Angor de repos ou d’effort évoluant depuis moins d’un mois (angor de novo) ou d’effort accéléré (angor crescendo), ou spastique (angor de Prinzmetal).
Formes avec élévation de la troponine (SCA ST–TROPO+) de plus mauvais pronostic, incluant les nécroses sans onde Q, rudimentaires ou sous endocardiques.
Comment faire le diagnostic?
▸ Clinique : douleur angineuse de repos, trinitro sensible.
▸ ECG per-critique modifié : anomalies de l’onde T ou sous décalage de ST.
Quel est le bilan obligatoire?
Biologique
▸ Ionogramme sanguin, urée et créatinine.
▸ Bilan d’hémostase (TP, TCA, INR, groupe rhésus et RAI).
▸ Numération formule sanguine et plaquettes.
▸ Bilan hépatique complet.
▸ Bilan inflammatoire : vitesse de sédimentation, fibrinogène et C-réactive protéine.
▸ Groupe, rhésus, RAI.
▸ Dosages répétés de la troponine : toutes les 6 heures pendant 24 heures 
.
.Non biologique
▸ ECG répétés avec dérivation ventriculaire droite et postérieure.
▸ Radiographie pulmonaire de face au lit.
▸ Échographie cardiaque trans-thoracique le plus tôt possible.
▸ Coronarographie en urgence, à visée diagnostique et thérapeutique si angor réfractaire au traitement médical ou après «refroidissement» de l’angor 
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