13: Pédiatrie

Partie 13 Pédiatrie

Fièvre chez l’enfant

• Mesurer la température corporelle de l’enfant

Antipyrétiques

Convulsions fébriles

Épilepsie de l’enfant et du nourrisson

• Prise en charge d’une crise convulsive

Antiépileptiques-posologiques infantiles

Douleur de l’enfant

Hypertension artérielle de l’enfant

Asthme de l’enfant

• Critères de gravité d’une crise d’asthme

Otites du nourrisson et de l’enfant

Bronchiolite

Mucoviscidose

• Test de Guthrie

Tuberculose

Anémie sidéropénique

Sels ferreux

Diarrhée aiguë-déshydratation

• Prise en charge d’une déshydratation sévère

Solutés de réhydratation orale

Maladie cœliaque

Allergies alimentaires de l’enfant

Vomissements du nourrisson

Antiémétiques

Infections urinaires

Rachitisme carentiel

Retard pubertaire

Puberté précoce

Chélateurs du plomb

Paludisme de l’enfant

Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant

Vaccin antiméningococcique

Infections materno-fœtales

Ictère du nouveau-né

Alimentation du nourrisson

Laits artificiels

Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant

• Score d’Apgar

Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH)

Psychostimulant

Troubles du sommeil de l’enfant

Sévices à enfants

Calendrier vaccinal

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’hyperthermie est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. La fièvre est une hyperthermie liée au dérèglement du centre de contrôle de la température corporelle, par opposition aux hyperthermies où le système de contrôle fonctionne normalement mais est dépassé (coup de chaleur, par exemple).

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes de fièvre chez l’enfant sont très majoritairement infectieuses (virales, bactériennes). Plus rares, certaines pathologies non infectieuses peuvent donner de la fièvre : maladies inflammatoires, tumeurs, pathologies neurologiques.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de fièvre est effectué par mesure de la température corporelle (cf. Fiche technique p. 1178).

La démarche diagnostique devant une fièvre consiste à en trouver l’étiologie. Il s’agit le plus souvent d’une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d’élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère, d’autant plus que l’enfant est plus jeune.

SIGNES CLINIQUES

Un examen clinique méticuleux recherche un foyer infectieux : angine, otite, pneumopathie, méningite, ostéoarthrite, infection abdominale. La bandelette urinaire est réalisée facilement chez le nourrisson en l’absence d’orientation clinique à la recherche d’une leucocyturie, d’une nitriturie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires peuvent être réalisés en fonction de l’âge de l’enfant (systématiques avant 3 mois), de la tolérance de la fièvre (systématiques en cas de mauvaise tolérance), de l’existence d’un foyer clinique.

Le bilan comporte, selon le contexte: NFS-plaquettes, hémoculture, CRP ± procalcitonine, ECBU, ponction lombaire, radiographie de thorax ; en retour de zone d’endémie palustre, frottis sanguin et goutte épaisse systématiques.

TRAITEMENT

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Il s’agit d’une antibiothérapie ciblée sur le foyer suspecté en cas de fièvre présumée d’origine bactérienne. Si la fièvre est bien tolérée, sans foyer bactérien suspecté, chez l’enfant de plus de 3 mois, la fièvre est présumée virale et aucun traitement antibiotique n’est prescrit.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il comporte des mesures physiques : découvrir l’enfant, ne pas surchauffer la pièce, augmenter les apports hydriques. Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu’en cas d’hyperthermie majeure, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas, le refroidissement externe est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

On y associe un traitement médicamenteux qui abaisse le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle et qui a pour seul objectif d’améliorer le confort de l’enfant. Il n’a en effet jamais été prouvé qu’il diminuait l’incidence des complications. En première intention, on utilise une monothérapie (le paracétamol, car il a moins d’effets secondaires). L’adjonction d’un autre médicament reste possible (ASPIRINE ou ibuprofène) en alternance si le paracétamol ne suffit pas, en respectant les contre-indications de ces substances. Une bithérapie d’emblée ne se justifie pas.

PRONOSTIC

Les complications de la fièvre sont :

• les convulsions hyperthermiques ;

• la déshydratation aiguë ;

• rarement, un syndrome d’hyperthermie majeure avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un enfant en général trop couvert.

En dehors de ces complications, le pronostic est uniquement celui de la maladie qui a causé la fièvre.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Mesurer la température corporelle de l’enfant : cf. Fiche technique p. 1178.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson.

• Par ailleurs, réaliser les examens pour rechercher la cause de la fièvre.

Fiche Technique

MESURER LA TEMPÉRATURE CORPORELLE DE L’ENFANT

Différents types de thermomètre sont utilisables. Les thermomètres à mercure sont abandonnés, remplacés par les thermomètres électriques ; ils sont fiables, précis (0,1 °C), et leur temps de réponse est faible.

La température centrale peut être mesurée au niveau rectal, mais des mesures répétées peuvent provoquer des ulcérations de la paroi rectale. La température peut être mesurée sous la langue à bouche fermée (pour éviter le refroidissement par la circulation d’air), le résultat est toutefois moins fiable. La température peut être mesurée au niveau inguinal ou axillaire (à proximité d’une grosse artère), si on prend bien soin de positionner l’extrémité du thermomètre dans le pli, à l’abri de la circulation d’air ; en ajoutant 0,5 C à la valeur obtenue, celle-ci reflète assez bien la température centrale. Enfin, la température centrale peut être mesurée au niveau tympanique par thermomètre à infrarouges. La mise en place du thermomètre dans le conduit auditif externe doit être soigneuse si on veut que la mesure soit fiable.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIPYRÉTIQUES

Propriétés

Antalgique périphérique et antipyrétique.

Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

Indications

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité modérée.

Contre-indications

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

Précautions d’emploi

Ne pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en cas d’insuffisance rénale sévère.

Propriétés

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

Indications

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

Contre-indications

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner.

Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

Précautions d’emploi

Utiliser avec prudence en cas d’asthme, d’antécédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive, en cas d’insuffisance rénale.

Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : méthotrexate > 15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose). Associations déconseillées: antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

Effets secondaires

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna).

Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement ; possibilité de saignements. Surdosage (fréquent chez l’enfant) :

• modéré : bourdonnements d’oreille, céphalées, vertiges, nausées ;

• à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement : lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES

Fiche Maladie

DÉFINITION

Une convulsion est dite fébrile lorsque l’enfant a une température corporelle supérieure à 38 °C au moment de la convulsion (ou bien juste avant ou juste après).

CAUSES ET MÉCANISMES

Il faut distinguer :

• les convulsions fébriles liées à une infection intracérébrale (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme) ;

• les convulsions fébriles idiopathiques, beaucoup plus fréquentes, survenant entre 6 mois et 5 ans, où la fièvre est la seule cause de la convulsion. Dans 90 % des cas, cette fièvre est d’origine virale ;

• les convulsions favorisées par la fièvre chez des enfants ayant une épilepsie.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la convulsion est clinique tout comme celui de la fièvre.

En présence d’une convulsion fébrile, l’examen clinique doit rechercher la cause de la fièvre, aidé si besoin d’examens complémentaires. Il faut s’attacher à rechercher des signes d’infection intracérébrale, surtout si la convulsion est dite complexe, c’est-à-dire en présence d’un des éléments suivants :

• Âge < 1 an ou antécédents neurologiques.

• Crise focale.

• Crise de durée > 15 min ou se répétant dans les 24 h.

• Anomalie neurologique post-critique : raideur de nuque, troubles de conscience, signes de localisation.

En cas de crise complexe et au moindre doute en cas de crise simple, l’examen clinique doit s’aider d’examens complémentaires : ponction lombaire, goutte épaisse, voire scanner cérébral, électroencéphalogramme. À ces examens s’ajoutent ceux prescrits dans le bilan étiologique de la fièvre (cf. Fièvre chez l’enfant p. 1177).

Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause intracérébrale qu’on peut conclure à une convulsion fébrile idiopathique (entre 6 mois et 5 ans).

TRAITEMENT

Le traitement d’urgence comporte 3 volets :

• Traitement anticonvulsivant si l’enfant convulse encore : benzodiazépine, en général diazépam (VALIUM) par voie intrarectale en l’absence de voie d’abord veineuse.

• Prise en charge optimale de la fièvre (cf. Fièvre chez l’enfant p. 1177).

• Traitement étiologique le cas échéant : traitement antibiotique si la fièvre est présumée d’origine bactérienne, aciclovir (ZOVIRAX) en cas de suspicion d’encéphalite herpétique, quinine (QUINIMAX) en cas de suspicion de neuropaludisme (retour d’un pays d’endémie).

PRONOSTIC

Le pronostic des crises convulsives secondaires à une infection intracérébrale est le pronostic de l’infection en question.

Le pronostic des crises convulsives idiopathiques simples est bon, avec une guérison sans séquelle sur le développement psychomoteur. Le risque de récidive est important (30 % la première année) mais ne justifie pas de traitement anticonvulsivant au long cours. Ce risque s’amende après l’âge de 5 ans.

Le pronostic des crises convulsives complexes est moins bon, notamment avant 1 an, car il existe un risque d’évolution vers une épilepsie ultérieure, parfois sévère.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Mesurer la température corporelle de l’enfant et réaliser de principe une glycémie capillaire devant toute convulsion.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson, ainsi que les examens pour rechercher la cause de la fièvre et/ou une infection intracérébrale.

• Préparer le matériel pour la réalisation de la ponction lombaire (cf. Fiche technique, chapitre Méningite, spécialité Neurologie, page 843).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Si l’enfant convulse toujours, s’assurer de la liberté des voies aériennes, installer l’enfant en position latérale de sécurité pour éviter une inhalation en cas de vomissement, administrer de principe de l’oxygène, contrôler ses constantes vitales, puis administrer en urgence le traitement anticonvulsivant prescrit par le médecin. La voie IV est préférée si une voie d’abord est disponible. Dans le cas contraire, administrer du diazépam (VALIUM) par voie intrarectale, en adaptant une canule intrarectale à l’extrémité de la seringue ; pour éviter au produit de ressortir, les fesses de l’enfant doivent être maintenues serrées pendant plusieurs minutes.

Découvrir l’enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires, et administrer les traitements antipyrétiques.

Le cas échéant, injecter par voie IV les médicaments anti-infectieux prescrits.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller l’heure pour pouvoir noter la durée de la convulsion. La fin de la convulsion clinique est définie par l’arrêt des mouvements anormaux. Il s’ensuit en général une période de coma postcritique avec respiration bruyante, stertoreuse, qui n’est pas la convulsion elle-même.

Dépister, pour prévenir le médecin, une récidive de convulsion : reprise de mouvements anormaux, parfois discrets (mouvements oculaires, mâchonnements). Surveiller le retour normal à la conscience en 20 à 30 min ; s’assurer qu’il n’apparaît pas de signes neurologiques focaux (réactivité motrice, pupilles). Surveiller la température corporelle.

EFFETS SECONDAIRES

L’administration de benzodiazépines peut entraîner une dépression respiratoire ; surveiller la fréquence respiratoire, prévenir le médecin en cas de ralentissement de celle-ci.

L’administration de benzodiazépines peut également entraîner une hypotension ; surveiller tension artérielle et fréquence cardiaque.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA CONVULSION

La survenue d’une convulsion est très impressionnante pour les parents. Expliquer qu’il est normal que l’enfant soit assez long à reprendre conscience.

En cas de convulsions fébriles bénignes idiopathiques, rassurer les parents quant à la guérison sans séquelles. Expliquer le risque de récidives en précisant que celles-ci ne mettent pas en jeu la vie de l’enfant. Le traitement adéquat de la fièvre n’empêche pas toujours la récidive car la convulsion est souvent inaugurale de l’épisode fébrile.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Traiter la fièvre de manière adéquate peut aider à éviter la récidive de convulsions :

• Découvrir l’enfant pour lui permettre d’évacuer sa chaleur.

• Lui proposer régulièrement de l’eau à boire pour éviter une déshydratation.

• Expliquer l’administration des médicaments antipyrétiques.

En cas de convulsions récidivantes, il est parfois proposé aux parents d’avoir du VALIUM intrarectal à domicile en cas de récidive : montrer aux parents la manière de l’administrer.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la répétition de crises convulsives.

CAUSES ET MÉCANISMES

Il existe de nombreuses formes d’épilepsie chez l’enfant (spasmes en flexion, absences, crises partielles ou généralisées…); la maladie pouvant se déclarer dès les premiers mois de vie et jusqu’à l’adolescence. L’épilepsie peut être isolée (essentielle) ou faire partie d’une maladie plus générale (anomalie chromosomique, maladie métabolique, séquelle d’une anoxie périnatale).

DIAGNOSTIC

Il est en général facile si l’on assiste à une crise généralisée : perte de connaissance brutale avec accès d’hypertonie des membres et du tronc, puis mouvements cloniques des membres, puis phase de récupération avec hypotonie et respiration bruyante. Sinon, dans les formes partielles ou les absences, l’électro-encéphalogramme (EEG) permettra de confirmer l’origine épileptique d’une crise et de préciser le type d’épilepsie.

Après une première crise, il faut éliminer une cause neurologique (scanner ou mieux IRM) ou métabolique (hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperammoniémie).

TRAITEMENT

Le traitement fera appel en première intention à une monothérapie qui sera le plus souvent le valproate de sodium (MICROPAKINE) en cas de crises généralisées ou la carbamazépine (TEGRETOL) en cas de crises partielles. Des traitements plus lourds seront prescrits par le neurologue en cas d’échappement aux traitements usuels.

PRONOSTIC

Le pronostic est très variable selon le type d’épilepsie et la réponse au traitement ; mais un certain nombre d’épilepsies de l’enfant peuvent guérir et l’on peut essayer d’arrêter le traitement antiépileptique au bout de deux ans sans crise si l’EEG est normal.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Bilan préthérapeutique (MICROPAKINE) : NFS ; transaminases.

Surveillance des constantes : pouls, TA, température, glycémie capillaire.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Rassurer les parents qui sont toujours très choqués par les convulsions de leur enfant. Ne pas occulter le risque de récidive mais les préparer à faire face : explication de l’ordonnance de VALIUM intrarectal remise aux parents, insister sur la nécessité d’une bonne observance du traitement.

L’enfant épileptique doit mener la même vie que ses camarades d’école en étant particulièrement attentif aux situations à risque : à la piscine par exemple. Mise en place d’un projet d’accueil individualisé pour qu’il y ait du VALIUM à l’école.

Chez l’adolescent, éviter les situations favorisant les crises : manque de sommeil, alcool, abus de jeux vidéo, discothèque (stroboscope).

Fiche Technique

PRISE EN CHARGE D’UNE CRISE CONVULSIVE

1) Dès que possible :

• mise en position latérale de sécurité ;

• assurer la liberté des voies aériennes, oxygène au masque ;

• surveillance des fonctions vitales (scope) ;

• diazépam (VALIUM) intrarectal (0,5 mg/kg) ;

• renouveler le diazépam (VALIUM) 1 fois si les crises persistent à 10 min;

• noter le type, la topographie et la durée de la crise ;

• interrogatoire de l’entourage et recherche d’une cause ;

• prendre la température et faire une glycmie capillaire.

2) Si la crise persiste à 20 min :

• mettre en place une voie veineuse ;

• prélèvements sanguins : pour ionogramme, glycémie, NFS, dosage des antiépileptiques si traitement au long cours ;

• assurer les fonctions vitales : liberté des voies aériennes, oxygène au masque, intubation si besoin ;

• corriger une hypoglycémie éventuelle ;

• traiter la cause (méningite, encéphalite) ;

• administrer une nouvelle dose de diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg IVL;

• administrer parallèlement phénobarbital (GARDÉNAL) 15-20 mg/kg IVL ou phénytoïne (DUANTIN) 10-15 mg/kg IVL, surtout en cas d’épilepsie connue ou dans la crainte d’une dépression respiratoire.

3) Persistance des crises à 40–50 min : état de mal épileptique (EDME)

• réinjecter l’anticonvulsivant à action prolongée choisi initialement : phénobarbital (GARDÉNAL), sans dépasser la dose totale de 20 mg/kg ou phénytoïne (DILANTIN), sans dépasser la zone maximale de 30 mg/kg ;

• surveillance étroite cardio-respiratoire.

4) Persistance des crises : EDME réfractaire

• contacter une unité de réanimation ;

• intubation si non faite ;

• contrôle hémodynamique strict ;

• anesthésie barbiturique par thiopental (NESDONAL) ou utilisation de l’antiépileptique à action prolongée non utilisé précédemment.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉPILEPTIQUES – POSOLOGIES INFANTILES

Valproate de sodium

DOULEUR DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DEFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage.

La douleur aiguë est un signal d’alarme utile car elle protège l’enfant (en lui permettant par exemple de retirer sa main d’un objet brûlant…).

Mais lorsque la douleur est chronique, elle devient une maladie en elle-même avec des mécanismes divers (neurophysiologiques, psychologiques…) et des phénomènes comportementaux spécifiques.

DIAGNOSTIC

Il repose sur des grilles d’hétéro-évaluation (EDIN) ou des échelles d’auto-évaluation (EVA) adaptées à l’âge de l’enfant qui permettent de chiffrer la douleur : faible, modérée ou forte.

TRAITEMENT

Le but du traitement est de soulager rapidement l’enfant douloureux en attendant l’efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l’enfant et prendre en charge son anxiété associée.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pression artérielle normale varie en fonction de l’âge de l’enfant,l’hypertension artérielle (HTA) est donc définie par rapport à des courbes de TA normale (établies en fonction de l’âge ou de la taille). On définit ainsi trois zones en fonction des percentiles (p.) :

• HTA limite : entre le 90^e et le 95^e p.

• HTA confirmée : > 95^e p.

• HTA menaçante : > 95^e p. + 30 mmHg.

En pratique, points de repère pour HTA menaçante nécessitant un traitement immédiat :

• nouveau-né: TAs > 120 mmHg, TAd > 85 mmHg ;

• 6 semaines – 4 ans : TAs > 140 mmHg, TAd > 95 mmHg ;

• 4-18 ans : normes selon la taille :

– 120 cm: TAs > 150 mmHg, TAd > 105 mmHg.

– 160cm: TAs > 170 mmHg, TAd > 110 mmHg.

CAUSES ET MÉCANISMES

Contrairement à l’adulte, chez qui l’HTA est le plus souvent idiopathique, une cause est retrouvée à l’HTA de l’enfant dans 80 à 85 % des cas.

• Causes rénales (40%): glomérulonéphrites, syndrome hémolytique et urémique, polykystose rénale, tumeur rénale, insuffisance rénale aiguë ou chronique, hypoplasies segmentaires, reins cicatriciels de pyélonéphrites et, surtout, sténose de l’artère rénale (15 % environ des HTA).

• Coarctation de l’aorte (30 %).

• Phéochromocytome (1 %).

• Causes endocriniennes et métaboliques (syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, déficit en 11-hydroxylase, hypercalcémie).

• Causes toxiques et médicamenteuses (plomb, mercure, gouttes nasales vasoconstrictrices, corticothérapie, réglisse).

• Idiopathique (15 à 20%).

Penser aux HTA transitoires : douleur, hypercapnie, hypertension intracrânienne.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’HTA est clinique, effectué sur des mesures de TA répétées, éventuellement confortées par un Holter tensionnel.

Le bilan devant une HTA consiste à en trouver la cause :

• HTA limite : ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie; recherche de protéinurie, hématurie, glycosurie ; échographie rénale.

• HTA confirmée (examens orientés selon le bilan initial) : catécholamines urinaires, écho-Doppler rénal, angio-scanner abdominal, échographie cardiaque, aldostérone, rénine, voire ponction-biopsie rénale en cas de doute sur une néphropathie.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE D’HTA

• Avant 6 mois ou en cas de mauvaise tolérance cardiaque ou neurologique : traitement par voie IV continue par inhibiteurs calciques (nicardipine, LOXEN) ± β-bloquants (labétalol, TRANDATE). La mise en route du traitement est urgente.

• En cas de poussée bien tolérée après 6 mois : traitement oral par inhibiteurs calciques (NIFÉDIPINE, Adalate).

TRAITEMENT DE FOND DE L’HTA

Le traitement médicamenteux de l’HTA est prescrit si elle est permanente et non accessible à un traitement étiologique : monothérapie dans un premier temps (70 à 80 % d’efficacité), bi-voire trithérapie si nécessaire.

Les médicaments utilisés sont des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des β-bloquants, des inhibiteurs calciques, d’autres vasodilatateurs, ou des antihypertenseurs centraux.

On y associe des règles hygiéno-diététiques : activité physique, correction de l’obésité, régime modérément sodé.

PRONOSTIC

En dehors du pronostic de l’affection causale, l’HTA en elle-même peut être responsable de complications :

• Complications chroniques : rétinopathie hypertensive, néphropathie hypertensive, hypertrophie ventriculaire gauche.

• Complications aiguës : manifestations hémorragiques (épistaxis), insuffisance cardiaque aiguë, complications cérébrales (céphalées, vertiges, bourdonnements, paresthésie ou, plus grave : convulsions, hémiplégie, paralysie faciale, amaurose, coma).

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Prise de pression artérielle : elle doit être effectuée au repos, en position allongée. Le brassard doit être de taille adaptée, c’est-à- dire recouvrant les deux tiers du bras ou, mieux, adapté à la mesure du périmètre brachial du patient. La mesure manuelle est avantageusement remplacée par la mesure automatisée. Trois mesures successives sont nécessaires pour affirmer l’HTA. Une HTA dans la zone menaçante nécessite l’appel immédiat du médecin.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire.

• Réaliser le bilan sanguin.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

L’administration d’antihypertenseurs par voie veineuse est effectuée obligatoirement à l’aide d’un pousse-seringue électrique, après vérification de la posologie administrée.

La nifédipine (ADALATE) s’administre par voie orale, en utilisant la forme galénique adaptée à l’enfant (suspension). Éviter l’administration sublinguale qui entraîne des chutes tensionnelles brutales.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveillance régulière de la tension artérielle, d’autant plus rapprochée que l’HTA est sévère. L’objectif est d’obtenir une tension artérielle hors de la zone menaçante en moins d’1 h et une tension artérielle normale en 24 h.

EFFETS SECONDAIRES

L’administration d’antihypertenseurs expose à un risque d’hypotension, d’autant plus mal tolérée qu’elle est brutale. Cette hypotension brutale se voit après une prise médicamenteuse orale, notamment de nifédipine (ADALATE). Il est donc indispensable de surveiller régulièrement la tension dans l’heure qui suit la prise.

L’utilisation de la voie IV continue permet d’être plus progressif. L’administration doit toujours être effectuée sous surveillance scopique, car il existe un risque de mort brutale en cas d’erreur de débit ou de bolus malencontreux.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER L’HTA

L’HTA est une augmentation de la pression du sang dans les artères. Elle est souvent, chez l’enfant, le signe d’une maladie rénale, cardiovasculaire ou endocrinienne. Il est nécessaire d’effectuer un bilan complet à la recherche de cette maladie.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Des complications graves peuvent être secondaires à l’HTA. Un traitement régulièrement suivi permet de prévenir la survenue de ces complications. Le contrôle d’un surpoids, d’une activité physique régulière, et un régime modérément salé font partie intégrante du traitement. Une poussée d’HTA sévère peut nécessiter une hospitalisation et un traitement IV. En cas d’encéphalopathie hypertensive, il est normal que les symptômes mettent plusieurs jours à régresser après contrôle adéquat de la tension artérielle.

ASTHME DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérise par la répétition d’épisodes de dyspnée expiratoire (sifflante) survenant de façon spontanée, plus souvent en fin de nuit, ou déclenchée par l’effort, par un épisode infectieux banal (rhume), par un contact avec un allergène.

CAUSES ET MÉCANISMES

L’asthme survient sur un terrain génétique prédisposé et peut être déclenché ou aggravé par des facteurs environnementaux : allergie respiratoire, pollution dont le tabagisme passif, infections virales des voies aériennes.

Les signes cliniques sont liés à l’inflammation chronique des bronches responsable d’une hyperréactivité bronchique : toux, dyspnée, sifflements.

DIAGNOSTIC

Il est le plus souvent facile quand on assiste à une crise. Classiquement, surtout chez le nourrisson, on ne retient le diagnostic qu’à partir du troisième épisode de dyspnée expiratoire. Il doit aussi être évoqué devant une toux sèche et persistante, surtout à prédominance nocturne, ou devant une gêne respiratoire à l’effort. Dans ce cas, le diagnostic pourra être confirmé, après 4 ans, par la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ; qui permettront aussi le suivi de la maladie sous traitement. Avant 4 ans, la disparition des symptômes après mise en route d’un traitement de fond est également un bon test diagnostic.

TRAITEMENT

Le traitement de la crise simple fait appel à domicile à des bronchodilatateurs β2-mimétiques en spray (salbutamol, terbutaline) administrés à l’aide d’une chambre d’inhalation adaptée à l’âge de l’enfant (BABYHALER, VOLUMATIC, ABLESPACER, VORTEX, etc.) : 2 bouffées à répéter toutes les 10 min si besoin dans la première heure.

Le traitement d’une crise d’asthme sévère, ayant résisté au traitement précédent, justifie un passage aux urgences pour administration répétée des mêmes β2-mimétiques sous forme d’aérosols, associé à une corticothérapie orale (CÉLESTÈNE ou SOLUPRED). En cas d’amélioration, l’enfant sera rendu à ses parents (éventuellement après une courte hospitalisation) avec poursuite des β2-mimétiques et des corticoïdes pendant quelques jours.

L’absence d’amélioration définit l’asthme aigu grave avec risque vital nécessitant une admission en réanimation pour oxygénothérapie, hydratation intraveineuse, aérosols de β2-mimétiques en continu associés à de l’ipratropium bromure (ATROVENT), voire β2-mimétiques en intraveineux, corticothérapie intraveineuse.

Le traitement de fond a pour but d’éviter les crises et les symptômes intercritiques (toux nocturne ou à l’effort). Il repose sur la corticothérapie inhalée éventuellement associée à des bronchodilatateurs β2-mimétiques de longue durée d’action. Il repose également sur l’éducation des patients et de leur famille (réalisée au mieux au sein d’« Écoles de l’Asthme ») afin de surveiller l’état de base par la mesure régulière du peak flow, de limiter les facteurs d’aggravation (tabac, allergènes connus), de traiter toute crise débutante de manière adaptée (remise d’un protocole de soins aux parents et à l’école).

PRONOSTIC

L’asthme reste une maladie mortelle (environ 2 000 décès par an en France), surtout chez l’adolescent qui néglige son traitement ; mais avec un traitement et un suivi adapté l’asthmatique peut mener une vie tout à fait normale et même faire du sport en compétition.

Chez le nourrisson, quand l’asthme est surtout lié aux infections ORL répétées, la maladie peut complètement disparaître en grandissant.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Débitmètre de pointe (peak flow), à réaliser après chaque nébulisation, si l’enfant est en âge de le faire (après 8 ans) et surtout si la famille connaît la valeur de base : cf. Fiche technique p. 1192.

ÉDUCATION ET CONSEILS

L’asthme est une des maladies chroniques de l’enfant pour laquelle l’observance du traitement est la moins bonne : crainte (non justifiée) des effets secondaires des corticoïdes ; longues périodes sans symptômes; administration incorrecte des traitements.

L’apprentissage initial et la vérification régulière de la bonne prise des traitements inhalés sont donc primordiaux. Les systèmes de sprays nécessitent une bonne coordination de l’inspiration au déclenchement du spray, ce qui est rarement obtenu avant l’adolescence. En cas de difficulté, et systématiquement avant l’âge de 6 ans, l’utilisation d’une chambre d’inhalation est préférable.

Entre 6 et 12 ans, voire plus, les systèmes inhalateurs en poudre sont de plus en plus utilisés car ils ne nécessitent pas de coordination particulière et sont faciles à transporter.

L’adaptation du traitement de fond et la prise en charge des crises seront mieux gérées si l’enfant et ses parents disposent d’un plan d’action personnalisé écrit auquel se référer.

La prise en charge des crises à l’école nécessite la mise en place d’un projet d’accueil individuel.

L’éducation comprend aussi la lutte contre tout ce qui peut favoriser ou aggraver une crise d’asthme : tabagisme passif, allergènes avérés ou potentiels.

Allergène	Mesure d’éviction
Animaux de compagnie	Éviction des animaux de compagnie et nettoyage de la maison, notamment les tapis et les surfaces rembourrées. Encourager les écoles à interdire les animaux de compagnie.
Acariens	Laver les vêtements et la literie à l’eau chaude (55-60 C) toutes les 1 à 2 semaine(s). Passer au congélateur les jouets en peluche 1 fois par semaine. Envelopper le matelas, les oreillers et les couettes dans des housses imperméables aux acariens. Utiliser des dispositifs de déshumidification.
Cafards	Nettoyer la maison. Éradication professionnelle des cafards. Envelopper oreillers et matelas dans des housses imperméables aux cafards.
Moisissures	Décontamination des surfaces moisies à l’eau de Javel faiblement concentrée. Utiliser des dispositifs de déshumidification. Réparation des fuites favorisant les moisissures. Éviction des tapis. Utilisation de systèmes de filtration des particules.

Fiche Technique

CRITÈRES DE GRAVITÉ D’UNE CRISE D’ASTHME

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Pneumologie, p. 1254 à 1263.

OTITES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

Principaux germes :

– Haemophilus influenzae.

– Streptococcus pneumoniae.

– Moraxella catarrhalis.

– Pseudomonas aeruginosa (< 3 mois ++).

– Streptocoque A, staphylocoque, etc.

DISTINCTION DE 3 STADES

• Otite congestive.

• Otite suppurée collectée.

• Otite suppurée avec otorrhée spontanée.

PARTICULARITÉS CLINIQUES SELON LE GERME

• Haemophilus : fièvre modérée, conjonctivite.

• Pneumocoque : fièvre élevée, otalgie intense.

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIEL

• Otite séreuse (tympan mat, épanchement souvent translucide rétrotympanique).

• Myringite aiguë (virale ++, phlyctène translucide ou hémorragique sur le tympan).

• Otite externe (otalgie ++, CAE inflammatoire, tympan normal).

COMPLICATIONS

• Mastoïdite.

• Paralysie faciale.

• Labyrinthite.

• Méningite.

• Abcès cérébral.

• Thrombophlébite du sinus latéral.

• Otite séromuqueuse.

FACTEURS FAVORISANTS DES OTITES À RÉPÉTITION

• Vie en collectivité (crèche).

• Hypertrophie des végétations.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Immunodépression.

• Tabagisme passif.

• Carence martiale.

FACTEURS DE RISQUE DE PNEUMOCOQUE DE SENSIBILITÉ DIMINUÉE À PÉNICILLINE (PSDP)

• Vie en collectivité.

• Otite récente.

• Traitement antibiotique récent.

• Âge < 18 mois.

TRAITEMENT

• Antalgiques, antipyrétiques (paracétamol, aspirine).

• Gouttes auriculaires antalgiques (OTIPAX) : 3 instillations/j.

• Désinfection rhinopharyngée (sérum physiologique) si besoin.

• Antibiotiques (durée 8 à 10 jours)

EN L’ABSENCE D’AMÉLIORATION CLINIQUE (FIÈVRE, ASPECT LOCAL DU TYMPAN) À 48–72 H DE TRAITEMENT

• Prélèvement bactériologique ++ (paracentèse).

• Amoxicilline (CLAMOXYL) en 3 prises per os puis adaptation (selon germe, sensibilité et CMI) :

– si pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : poursuite de amoxicilline (CLAMOXYL) : à plus forte dose per os ou traiter par ceftriaxone (ROCÉPHINE) ;

– si Haemophilus : amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN) : per os ou cefpodoxime proxétil (ORELOX) : per os.

• Réévaluation après 72 h du changement de traitement.

INDICATION DE PARACENTÈSE

– Otite hyperalgique malgré traitement.

– Échec de l’antibiothérapie probabiliste.

– Age < 3 mois (pyocyanique ++).

– Immunodépression.

– Complications (méningite, mastoïdite, etc.).

Tags: Guide pratique de linfirmière

Jun 3, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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