Pédiatrie

SOMMAIRE

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT (1)

La fièvre est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. Il existe différentes méthodes de mesure de la température. La voie rectale reste la méthode de référence. En dépistage, on utilisera plutôt la voie axillaire chez le nourrisson et la voie tympanique chez l’enfant.

Conduite à tenir

Avant 3 mois

Il s’agit le plus souvent d’une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d’élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère (méningite, septicémie, ostéoarthrite, Pneumopathie, pyélonéphrite, etc.) en réalisant un examen clinique complet et un bilan infectieux avec PL.

Avant 1 mois

• Hospitalisation systématique en cas de fièvre (risque d’infection maternofœtale +++).

• Débuter une triple antibiothérapie : céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 200 mg/kg/j en 3 inj. IVD; aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) 200 mg/kg/j en 3 inj. IVDL; aminoside, gentamicine (CENTALLINE): 5 mg/kg/j en 1 inj. IVL 30 min. Si l’analyse du LCR est normale, on peut passer à une dose non méningée de 100 mg/kg/j en 3 fois pour les 2 premiers antibiotiques. Réévaluation du bilan infectieux à H24-H48 et adaptation du traitement selon les résultats sanguins et bactériologiques.

Entre 1 et 3 mois

• En cas de mauvaise tolérance de la fièvre, hospitaliser et débuter après bilan infectieux complet une antibiothérapie (en l’absence d’orientation et en l’absence de méningite) par céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD ± aminoside, gentamicine (GENTALLINE) : 5 mg/kg/j en 1 inj. IVL 30 min.

• Si le nourrisson n’a pas d’antécédent pathologique, un examen clinique rassurant (pas d’infection évidente, comportement normal) et un bilan biologique négatif, il pourra être renvoyé à domicile à condition d’être bien surveillé et d’être systématiquement revu après 24 h avec le résultat des cultures.

Chez le nourrisson > 3 mois et l’enfant

Si la fièvre est mal tolérée

• Rechercher une infection bactérienne sévère.

• Hospitalisation + bilan complémentaire :

– NFS, hémoculture, CRP ± procalcitonine, fibrinogène, ECBU;

– bilan adapté au contexte clinique : radio de thorax, PL, goutte épaisse.

Débuter une antibiothérapie par céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD ± aminoside, gentamicine (CENTALLINE) :

5 mg/kg/j en 1 inj. IVL 30 min

Si la fièvre est bien tolérée

• Antibiothérapie adaptée au foyer clinique objectivé (angine, otite, etc.) ou aux examens orientés par le contexte (radio de thorax, ECBU, etc.).

• En l’absence d’étiologie évidente avec état général conservé, la fièvre est probablement d’origine virale : pas d’antibiothérapie; l’enfant sera revu 48 ou 72 h plus tard en cas de persistance de la fièvre (la réalisation d’un bilan biologique sera alors systématique).

Le traitement symptomatique de la fièvre a comme seul objectif d’améliorer le confort de l’enfant. Il n’a en effet jamais été prouvé qu’il diminuait l’incidence des complications.

ANTIPYRÉTIQUES (1)

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique et antipyrétique. Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

INDICATIONS

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité modérée.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en cas d’insuffisance rénale sévère.

EFFETS INDÉSIRABLES

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire.

Thrombopénies (exceptionnelles).

Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolyse hépatique apparaissant dans les 24 premières heures avec risque de nécrose irréversible massive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT (2)

Mesures physiques [1]

• Découvrir l’enfant, ne pas surchauffer la pièce.

• Augmenter les apports hydriques.

Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu’en cas d’hyperthermie majeure engageant le pronostic vital, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas il est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Traitements médicamenteux [1]

Les traitements médicamenteux abaissent le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Antipyrétique, paracétamol (DOLIPRANE) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou 80 mg/kg/j en 4 prises rectales.

Antipyrétique, acétylsalicylate de lysine (ASPÉGIC) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os.

Antipyrétique, ibuprofène (ADVIL) : 20 à 30 mg/kg/j (dose poids/6 h per os de la suspension buvable).

• En première intention, utilisation d’une monothérapie (plutôt le paracétamol car moins d’effets secondaires). L’adjonction d’un autre médicament reste possible (ASPÉGIC ou ADVIL) en alternance si le paracétamol ne suffit pas. Une bithérapie d’emblée ne se justifie pas. L’aspirine est de moins en moins utilisée dans cette indication du fait du risque de syndrome de Reye décrit avec cette molécule dans certaines viroses de l’enfant, notamment en cas de varicelle ou de grippe au cours desquelles elle est même maintenant contreindiquée.

• En cas de troubles digestifs, la voie veineuse est utilisable : antipyrétique, paracétamol (PERFALGAN) : 60 mg/kg/j par voie IV en 4 injections IVL 15 min (demi-dose chez le nourrisson de moins de 1 an ou 10 kg).

Ne pas utiliser les AINS :

– avant 3 mois

– en cas d’atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque de fasciite nécrosante

– en cas de risque hémorragique (geste invasif ou intervention chirurgicale potentiels)

– en cas d’insuffisance hépatique ou rénale

– en cas d’antécédent d’asthme

– en cas de diarrhée (risque d’insuffisance rénale)

Critères d’hospitalisation

• Âge

• Troubles hémodynamiques, troubles de conscience, détresse respiratoire.

• Fièvre mal tolérée (comportement inhabituel).

• Purpura.

• Infection bactérienne sévère confirmée.

• Incapacité de surveillance à domicile.

Complications de la fièvre

• Convulsions hyperthermiques.

• Déshydratation aiguë.

• Rarement, syndrome d’hyperthermie majeure, avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un nourrisson en général surcouvert.

CONSENSUS

[1] Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant, Afssaps, 2005

ANTIPYRÉTIQUES (2)

PROPRIÉTÉS

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner. Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence en cas d’asthme, d’antécédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive, en cas d’insuffisance rénale. Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

EFFETS INDÉSIRABLES

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna). Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement; possibilité de saignements. Surdosage (fréquent chez l’enfant) :

– modéré : bourdonnements d’oreille, céphalées, vertiges, nausées ;

– à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement : lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : méthotrexate >15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

CONVULSIONS FÉBRILES (1)

Elles surviennent entre 6 mois et 5 ans chez 3 à 5 % des enfants. Dans 90 % des cas, la fièvre est d’origine virale, mais une étiologie bactérienne doit toujours être recherchée.

Traitement d’urgence

Si l’enfant convulse encore (durée > 5 min)

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM):

0,5 mg/kg en intrarectal sans dépasser 10 mg, renouvelable 1 fois; ou mieux si voie veineuse déjà mise en place benzodiazépine, clonazépam (RIVOTRIL) : 0,02 à 0,04 mg/kg (maximum 1 mg) IV sur 2 min.

En cas d’échec, cf. État de mal convulsif (épilepsie de l’enfant).

Prise en charge optimale de la fièvre

• Mesures physiques.

• Traitement médicamenteux (cf. Fièvre chez l’enfant).

Ex. : antipyrétique, paracétamol (DAFALGAN) : 15 mg/kg/6 h (dose poids × 4/j de la suspension pédiatrique). Certains préconisent la poursuite du traitement antipyrétique systématique pendant 48 h.

Traitement étiologique urgent

En cas de forte suspicion de méningite, débuter après examen direct de la PL (ou d’emblée si liquide trouble à la PL) une antibiothérapie par céfotaxime (CLAFORAN) : 300 mg/kg/j en 4 IVDL ± vancomycine : 60 mg/kg/j en 4 IVL sur 1 h (à poursuivre jusqu’aux résultats de la culture). En cas de suspicion de méningo-encéphalite herpétique (troubles persistants de la conscience, crise partielle brachio-faciale, même si PL négative), débuter en urgence : antiviral, aciclovir (ZOVIRAX) : 1 500 mg/m²/j en 3 inj. IVL sur 1 h (à poursuivre jusqu’au résultat de la PCR HSV sur le LCR).

En cas de suspicion de neuropaludisme (convulsion fébrile au retour d’une zone d’endémie de paludisme), débuter en urgence : quinine base : 8 mg/kg en IVL sur 4 h × 3/j (cf. Paludisme de l’enfant).

Prise en charge

Convulsions fébriles simples

Tous les critères suivants sont présents (90 % des cas). L’évolution est favorable : développement psychomoteur normal, risque d’épilepsie ultérieure très faible (comparable à celui de la population générale) mais risque de récidive (30 % dans l’année).

• Âge 1 à 5 ans.

• Pas d’antécédent neurologique.

• Crise tonico-clonique généralisée.

• Durée < 15 min.

• Examen neurologique post-critique normal.

• Crise unique sur 24 h.

Examens complémentaires

Selon l’examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, hémoculture, Rx thorax, ECBU, PL au moindre doute surtout avant 18 mois.

Hospitalisation non indispensable si l’examen clinique est normal ou retrouve un point d’appel ORL (otite, angine), la biologie rassurante. En pratique, le plus souvent, hospitalisation lors du premier épisode en raison de l’inquiétude des parents.

Traitement au long cours

Aucun, en dehors du traitement antipyrétique bien conduit en cas de fièvre. Si le contexte familial le permet, prescrire aux parents: benzodiazépine, diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) en cas de crise d’une durée supérieure à 5 min. en leur montrant comment procéder. Un traitement de fond ne se discute que si les crises sont très rapprochées, avec une intolérance familiale importante (cf. Traitement des convulsions fébriles complexes).

CONVULSIONS FÉBRILES (2)

Convulsions fébriles complexes

L’un de ces critères est présent (4 % des cas) :

• Âge inférieur à 1 an.

• Durée > à 15 min.

• Crise focale.

• Déficit post-critique.

• Antécédents neurologiques.

• Crises répétées sur 24 h.

Bilan

Hospitalisation systématique; transfert par Smur si convulsions persistantes, troubles de conscience, signes de localisation, ou défaillance respiratoire/hémodynamique.

Selon l’examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, RX thorax, ECBU.

Éliminer une méningite et/ou une encéphalite (herpès ++) par : PL, EEG, TDM cérébrale.

Évoquer la possibilité d’une convulsion d’étiologie sans rapport avec la fièvre (cf. Épilepsie de l’enfant).

Risques

• État de mal fébrile.

• Épilepsie ultérieure, notamment avant 1 an où existe un risque d’évolution vers une forme sévère d’épilepsie : épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (= syndrome de Dravet) ou épilepsie partielle temporale, justifiant l’instauration d’un traitement de fond.

Traitement de fond

Antiépileptique, valproate de sodium (DÉPA KINE) : atteindre en 10 j progressivement 30 mg/kg/j (2 prises per os avant 1 an, 3 prises après 1 an, sauf MICROPAKINE LP : toujours en 2 prises); dosage des NFS, plaquettes et transaminases avant traitement + surveillance transaminases et fonction hépatique pendant les premiers mois de traitement; si convulsions sous DÉPAKINE, doser la dépakinémie pour rechercher un éventuel sous-dosage (taux thérapeutiques 50 à 100 mg/L).

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) intrarectal : 0,5 mg/kg, sans dépasser 10 mg si convulsion > 5 min. (démonstration à faire aux parents).

Traitement antipyrétique en cas de fièvre.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (1)

Diagnostic différentiel

Ne pas confondre les convulsions du nourrisson avec :

– les myoclonies du sommeil, physiologiques, s’arrêtant au réveil;

– les trémulations qui s’arrêtent lorsqu’on immobilise le segment de membre;

– les malaises d’origine vagale;

– les spasmes du sanglot;

– les dystonies liées au PRIMPÉRAN (qui devraient disparaître suite à la contre-indication du Primpéran avant 18 ans début 2012).

Traitement de la crise et de l’état de mal convulsif [1]

Bilan étiologique

Il est mené parallèlement au traitement, permettant d’instaurer un éventuel traitement étiologique dès que possible. La vérification de la glycémie capillaire est une urgence.

Réanimation symptomatique

• Liberté des voies aériennes, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation assistée.

• Maintien de la température corporelle.

• Maintien de l’hémodynamique.

Anticonvulsivants

On parle d’état de mal après 30 min de convulsions ininterrompues ou répétées sans reprise de conscience entre les épisodes, mais l’escalade thérapeutique progressive commence dès le début de la crise.

L’inefficacité d’un médicament amène à débuter le traitement suivant et ce, jusqu’à cessation des convulsions :

• Benzodiazépine, diazépam (VALIUM): 0,5 mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) renouvelable 1 fois.

• Remplacer, dès que l’enfant a une voie d’abord, par benzodiazépine, clonazépam (RIVOTRIL) : 0,02 à 0,04 mg/kg (maximum 1 mg) IV sur 2 min, sous surveillance respiratoire (risque d’apnées)

• Puis (vers M15), renouveler RIVOTRIL : 0,02 à 0,04 mg/kg (maximum 1 mg) associé à antiépileptique, phénytoïne (DILANTIN) : dose de charge 20 mg/kg (maximum 1 g) en IVL dans sérum physiologique sur 20 min, ou phénobarbital (GARDÉNAL) : dose de charge de 15 à 20 mg/kg en IVL sur 20 min.

• Puis (vers M40) administrer l’autre antiépileptique que celui choisi précédemment (GARDÉNAL ou DILANTIN).

• Si le malade convulse toujours (vers M60), il doit être pris en charge en réanimation, et intubé après séquence rapide d’anesthésie par antiépileptique, thiopental (PENTHOTAL) : 2 mg/kg en bolus puis 3 à 5 mg/kg/h en IV; ou midazolaml (HYPNOVEL) : 0,15 à 0,5 mg/kg en bolus puis 0,12 à 1,4 mg/kg/h en IV.

Chez un malade déjà suivi pour épilepsie, le traitement de l’état de mal pourra être mené différemment en fonction des antécédents et des traitements déjà reçus (dosage des médicaments en cours). Le phénobarbital est contre indiqué en cas de syndrome de Dravet.

Traitement de relais

Au décours, les posologies de relais des médicaments utilisés sont :

– RIVOTRIL 0,2 à 0,4 mg/kg/j en IV continue;

– GARDÉNAL per os ou IV, 48 h après la dose de charge : 5 mg/kg/j;

– DILANTIN 5 mg/kg toutes les 6 à 8 h, à adapter aux résultats de dilantinémie (objectif 15 à 20 mg/L, toxique > 25 mg/L). Un relais per os à distance peut être fait par antiépileptiques, phenytoïne (DI-HYDAN) : 3 à 8 mg/kg/j en 2 ou 3 prises, difficile à équilibrer chez l’enfant.

CONSENSUS

[1] Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu), SFMU, 2008

ANTIÉPILEPTIQUES – POSOLOGIES INFANTILES (1)

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (2)

Bilan étlologique

Le pronostic dépend de l’étiologie.

Traumatisme crânien	Hémorragie méningée Hémorragie intraparenchymateuse Syndrome de Silverman
Souffrance fœtale aiguë	Lésions anoxo-ischémiques
Processus expansif	Tumeur Abcès
Infection	Méningite Méningo-encéphalite (herpès)
Hypertension artérielle
Troubles métaboliques	Hypoglycémie Hypocalcémie Hypernatrémie (rechercher une thrombose veineuse intracrânienne) Hyponatrémie Maladies métaboliques génétiquement déterminées
Cause vasculaire	Accident vasculaire cérébral Thrombose des sinus veineux
Causes toxiques	Médicamenteuses Monoxyde de carbone Plomb Sevrage morphinique chez le nouveau-né
Secondaires à une anoxie	Corps étranger Strangulation Arrêt cardiorespiratoire
Malformations cérébrales	Rechercher la cause de décompensation (infection, sous-dosage médicamenteux)
Convulsions néonatales bénignes idiopathiques	Entre 24 h et 6 sem. de vie (le plus souvent entre J3 et J7). C’est un diagnostic d’élimination, l’évolution est bénigne, les convulsions durent en moyenne de 3 h à 3 j, le traitement peut être arrêté après 6 sem.
Convulsions fébriles idiopathiques	Infection virale (90 %). Risque d’épilepsie ultérieure très faible.

Bilan diagnostique

Bilan diagnostique devant une épilepsie de l’enfant ou du nourrisson^*

Clinique : température, PA, glycémie capillaire, PC.

Examens paracliniques:

– lonogramme sanguin, kaliémie, gaz du sang glycémie, calcémie, lactates.

– Recherche de toxiques (sang + urines).

– NFS plaquettes, CRP.

– Fond d’œil.

– Scanner cérébral (l’ETF n’a de valeur que positive car elle explore mal la périphérie du cerveau).

– PL (avant ou après le scanner selon la clinique).

– EEG.

– IRM cérébrale à distance de la crise.

– Dosage d’antiépileptiques si l’enfant est traité.

^* Ces examens ne sont pas tous indispensables lorsque le contexte étiologique est évident. Ils doivent être effectués au moindre doute.

ANTIÉPILEPTIQUES – POSOLOGIES INFANTILES (2)

DOULEUR DE L’ENFANT (1)

Évaluation de la douleur

Évaluer le type de douleur

• Douleur par excès de nociception.

• Douleur par défaut d’inhibition : douleur neuropathique.

Évaluer son intensité

• À l’aide d’échelles d’auto-évaluation comme l’échelle visuelle analogique (EVA) à partir de 6 ans.

• À l’aide d’échelles d’hétéro-évaluation chez l’enfant avant 6 ans, adaptées à la situation (EVENDOL aux urgences, douleurs postopératoires, nouveau-né, etc.).

• Chiffrer la douleur permet d’adapter au mieux le suivi thérapeutique.

Traitement de la douleur [1]

Le but du traitement est de soulager rapidement l’enfant douloureux en attendant l’efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l’enfant et prendre en charge son anxiété associée.

Modalités

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. La réévaluation régulière de la douleur résiduelle permet, en cas d’efficacité insuffisante, d’augmenter la posologie ou de passer au palier supérieur (toujours après avoir éliminé une éventuelle complication passée inaperçue).

– palier I : antalgiques périphériques (paracétamol, ac. acétylsalicylique, AINS);

– palier II : antalgiques centraux faibles (codéine, tramadol);

– palier III : antalgiques centraux forts (morphine et dérivés : fentanyl, nalbuphine)

• Utilisation de coanalgésiques dans les douleurs neuropathiques.

• Traitement étiologique lorsqu’il existe une étiologie curable à la douleur.

• Donner les prises systématiquement (ne pas attendre la récidive de la douleur pour donner la prise suivante d’antalgique).

Médicaments

Antalgiques périphériques

• Paracétamol : DOLIPRANE (15 mg/kg/6 h per os) ou PERFALGAN (15 mg/kg/6 h en IVL 15 min, demi-dose chez le nourrisson de moins de 1 an ou 10 kg).

• Acide acétylsalicylique (ASPÉGIC):

60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os (50 mg/kg/j en IV).

• Dans les douleurs à composante inflammatoire, on peut utiliser chez l’enfant : AINS, ibuprofène (ADVIL) :

– > 3 mois : 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises per os (dose poids × 4/j de la suspension buvable);

– entre 6 et 12 ans : cp. 100 mg, 1 cp./10 kg de poids × 3 prises per os /j;

– après 12 ans : cp. 200 mg, 1 à 2 cp. × 3 prises/j.

Antalgiques centraux faibles

• Codéine (après 1 an) : débuter à

2 mg/kg/j de codéine base en 4 prises per os, avec maximum de 6 mg/kg/j en 6 prises.

Sous forme de codéine seule : CODENFAN sirop (après 1 an) ou associée au paracétamol : CODOLIPRANE (après 6 ans), DAFALGAN CODÉINE (après 3 ans ou > 15 kg).

• Tramadol (TOPALGIC) : 1 à 2 mg/kg X 3 ou 4 prises/j après 3 ans soit 0,4 à 0,8 gtes/kg par prise (maxi 100 mg/prise et 400 mg/j).

CONSENSUS

[1] Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant, Afssaps, 2009

DOULEUR DE L’ENFANT (2)

Antalgiques centraux forts

• Nalbuphine (NUBAIN) : 0,2 mg/kg/4 à 6 h en IVL sur 15 min ou 0,4 mg/kg/4 à 6 h en IR.

• Morphine : analgésique central le plus puissant préconisé aux urgences, qui a l’avantage de ne pas avoir de dose plafond; c’est un stupéfiant (prescription selon la règle des 28 j).

Posologie

Dose initiale :

– per os: 0,5 mg/kg (20 mg maxi) en dose de charge puis 1,2 à 3 mg/kg/j en 6 prises;

– IV : 0,5 à 1 mg/kg/j [commencer par un bolus de 0,1 mg/kg (6 mg maxi) puis réinjecter 0,025 mg/kg toutes les 10 min jusqu’à régression tolérable de la douleur (EVA < 4)]. Utilisation en IV continue ou avec PCA (continu + bolus ou bolus seuls). Augmenter par paliers de 30 à 50 % toutes les 8 h jusqu’à disparition de la douleur. Possibilité d’effectuer des bolus intraveineux (sur 5 min) correspondant à la dose horaire, avant les soins douloureux ou en cas d’exacerbation.

Surveillance : scope, douleur, fréquence respiratoire, conscience. Antidote à proximité ++ (NARCAN).

La morphine est utilisée à tout âge mais n’a pas l’AMM avant 6 mois. Si un traitement au long cours est nécessaire, dès que les doses utiles sont bien définies, relais oral par dérivé à longue durée d’action : sulfate de morphine (MOSCONTIN) : donner la dose optimale totale de morphine par jour, répartie en 2 ou parfois 3 prises. Ne pas utiliser cette forme pendant la période d’équilibration.

Effets secondaires

Apnées, défaillance respiratoire en cas de surdosage : administrer l’antidote de la morphine, naloxone (NARCAN) : 10 μg/kg en IVL, renouvelable si besoin.

Prurit : traiter par anti-histaminique H₁.

Globes vésicaux : nécessitent rarement le sondage.

Constipation : traiter par exemple par laxatif, lactulose (DUPHALAC).

Nausées, vomissements : antiémétique, métopimazine (VOGALÈNE) IR.

Chacun de ces effets indésirables peut également être traité par des petites doses de naloxone (NARCAN) 0,25 μg/kg/j en IV continu.

Contre-indications

Douleur abdominale aiguë inexpliquée. Traumatisme crânien, troubles de conscience.

Insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire.

Troubles hémodynamiques.

Coanalgésiques

Utiles dans les douleurs neuropathiques :

– pour les douleurs de fond : amitriptyline (LAROXYL) : 0,3 à 2 mg/kg/j (soit 0,3 à 2 gttes/kg/j per os en 1 à 2 prises ou bien en IV continue);

– pour les fulgurances : carbamazépine (TEGRETOL) : débuter entre 5 et 10 mg/kg/j (maxi 20 mg/kg/j) en 2 ou 3 prises (hors AMM chez l’enfant).

Prévention de la douleur

EMLA (lidocaïne + prilocaïne) tube de crème ou patch

À appliquer 1 h minimum avant prise de sang ponction lombaire, injection, etc.

Permet une anesthésie superficielle de 4-5 mm profondeur.

Anesthésie locale

XYLOCAÏNE injectable 1 % (suture de plaie).

XYLOCAÏNE nébuliseur 5 % (anesthésie des voies aériennes supérieures, muqueuses buccales, cutanée).

Protoxyde d’azote (KALINOX)

Gaz sédatif et analgésique (vigilance conservée sans réelle anesthésie) avec masque parfumé. Délai d’action d’environ 3 min avec arrêt de l’effet 5 min après l’arrêt de l’inhalation.

Indication : sutures, ponction lombaire, soins de brûlure, aide à la petite chirurgie ambulatoire, etc.

Contre-indication : pneumothorax, traumatisme crânien sévère, hypertension intracrânienne, vomissements en jet, distension gazeuse abdominale.

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ

Il regroupe une hyperactivité, un déficit attentionnel, une impulsivité; chez un enfant dont les troubles durent depuis plus de 6 mois et ont commencé avant l’âge de 7 ans.

Diagnostic différentiel

Diverses pathologies peuvent présenter un tableau d’hyperactivité en plus de leurs caractéristiques propres.

Pathologies organiques

Hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication au plomb, divers troubles neurologiques avec ou sans retard mental.

Pathologies psychiatriques

Autisme, dépression ou manie, environnement social perturbé, comportement oppositionnel.

Traitement

Approche familiale

Informations et soutien adaptés aux familles : guidance interactive.

Abord psychothérapique

Il vise à diminuer l’agitation motrice, améliorer le contrôle des impulsions et de la coordination motrice, améliorer les interactions sociales. Il associe prise en charge de groupe et thérapie individuelle.

Traitement médicamenteux

Controversé, c’est un appoint à l’abord psychothérapique, surtout en cas d’hyperactivité invalidante.

En traitement de fond, on peut dans certains cas utiliser après l’âge de 6 ans un psychostimulant, méthylphénidate (RITALINE) : 0,3 mg/kg/j en 2 prises à distance des repas; puis augmenter progressivement en plusieurs semaines jusqu’à 0,5 à 1 mg/kg/j (maximum 2 mg/kg/j). Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres (prescription hospitalière initiale). Ce traitement est efficace dans 75 % des cas dans les 15 j; l’amélioration des résultats scolaires semblerait toutefois de courte durée dans beaucoup de cas. Ce traitement peut être prolongé plusieurs mois ou années ; le suivi peut être optimisé avec des échelles de comportement.

Évolution

Risque important

• Persistance des symptômes à l’adolescence, voire à l’âge adulte.

• Échec scolaire.

• Comportement antisocial.

• Abus des substances toxiques.

Facteurs de bon pronostic

• Statut économique et social élevé.

• Bon niveau intellectuel.

• Bonne acceptation de la part de l’entourage.

• Absence d’agressivité.

Plus les symptômes sont importants et durent longtemps, moins le pronostic est bon, d’où l’importance d’un traitement précoce efficace.

PSYCHOSTIMULANT

PROPRIÉTÉS

Stimulant du système nerveux central; augmente la concentration des monoamines dans les fentes synaptiques. Absorption rapide, à peu près complète ; biodisponibilité de 30 % (1^er passage hépatique) ; demi-vie d’élimination 2 h ; excrétion à 90 % dans les urines sous forme de métabolites.

INDICATIONS

Syndrome hyperkinétique non amélioré par l’abord psychothérapique.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au méthylphénidate.

Manifestations d’angoisse ou psychotiques.

Hyperthyroïdie.

Affections cardiovasculaires sévères.

Glaucome.

Antécédents personnels ou familiaux de tics moteurs, maladie de Gilles de la Tourette.

Âge < 6 ans.

Fille en âge de procréer.

Traitement par IMAO non sélectifs.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prescription réservée aux neurologues, psychiatres, pédiatres ; règle des 28 j ; renouvellement non restreint ; prescription hospitalière initiale et annuelle.

Prudence en cas d’épilepsie.

Surveiller la tension artérielle.

Respecter des périodes d’arrêt du traitement (pendant les vacances).

Risque de dépendance psychique.

Positivation des contrôles antidopage.

Éviter l’absorption d’alcool.

EFFETS INDÉSIRABLES

Nervosité, insomnies (diminuer les doses, donner le matin).

Diminution passagère de l’appétit.

Plus rarement : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, troubles de l’accommodation, exacerbation de tics.

Douleurs abdominales, nausées, vomissements, sécheresse buccale.

Possibilité de ralentissement de la croissance sans retentissement sur la taille finale.

Augmentation des transaminases, rarement hépatite sévère.

Occasionnellement : palpitations, tachycardie, HTA.

Hypersensibilité (éruption, prurit, arthralgies, etc.).

Risque carcinogène chez l’animal, non constaté chez l’homme.

Potentiel tératogène non exclu.

Surdosage : vomissements, tremblements, hyperréflexie, convulsions, agitation, confusion, hallucinations, céphalées, HTA, tachycardie, réactions vasomotrices, mydriase. Traitement symptomatique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

IMAO non sélectifs contre-indiqués.

Déconseillés : vasopresseurs, alcool, guanéthidine.

Diminuer la posologie d’anticonvulsivants, de phénylbutazone, de tricycliques.

Arrêter le traitement avant une anesthésie par halogénés.

SOMMEIL DE L’ENFANT (TROUBLES DU)

Insomnies

Étiologie

Rechercher une cause exogène

• Pathologie intercurrente (asthme, allergie alimentaire, poussée dentaire, coliques, etc.).

• Cause environnementale (bruit, etc.).

• Erreurs de régime chez le nourrisson.

Rechercher une cause psychologique

• Peurs du coucher (obscurité, fantômes, etc.).

• Angoisse de séparation.

• Relation opposante avec les parents.

• S’assurer de l’absence de maladie psychiatrique sous-jacente.

Traitement

Le plus souvent, des mesures éducatives simples et un soutien psychologique permettent de bien améliorer la situation (veilleuse la nuit, porte entrouverte, comportement adapté des parents, respect des rites d’endormissement, etc.).

En cas d’échec, si l’insomnie est mal vécue par l’enfant, il est possible d’utiliser un traitement médicamenteux sur une courte durée, par exemple anti-histaminique H₁, niaprazine (NOPRON) : 1 mg/kg/j (30 mg maxi) en 1 prise le soir (réserver à l’enfant de plus de 3 ans). Ne pas utiliser d’hypnotiques puissants, dont les effets secondaires sont trop importants.

Parasomnies

Cauchemars

Très fréquents entre 3 et 5 ans, survenant dans le sommeil paradoxal, ils ne nécessitent un traitement qu’en cas de troubles sous-jacents relevant d’une psychothérapie.

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