Chapitre 13. L’offre de soins
Centre médicopsychologique
Description
Textes
• 1937 : des soins peuvent être donnés en dehors de l’hôpital.
• 1960/1974 : dans l’organisation du secteur, le CMP est le lieu de référence, assurant des consultations et des accueils à temps partiel.
• 1986 : unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile 
, mises à la disposition d’une population.
, mises à la disposition d’une population.• Évolution actuelle :
– le CMP plaque tournante des soins ;
– le CMP ressource territoriale (Plan de santé mentale 2005).
Finalité
• Dispenser des soins ambulatoires à proximité du domicile avec la même équipe que celle qui réalise les soins hospitaliers ou les autres alternatives à l’hospitalisation 
.
.• Raccourcir ou éviter les hospitalisations.
Fonctionnement
L’équipe est multidisciplinaire :
• accueil infirmier 
au début des soins, puis en accompagnement ;
au début des soins, puis en accompagnement ;• assistante sociale ;
• consultations psychiatriques ;
• bilans et psychothérapies 
par les psychologues ;
par les psychologues ;• secrétariat administratif.
Une consultation CMP peut être demandée pour préparer une hospitalisation (programmée, séquentielle 
) notamment en cas de troubles addictifs 
ou de pathologies chroniques.
) notamment en cas de troubles addictifs ou de pathologies chroniques.Informations pratiques
• Adresse et téléphone, heures d’ouverture : annuaire à effectuer localement.
• Consultations spécifiques : idem.
Qui adresser ?
• Selon la sectorisation 
ou à la demande du patient, en accord avec le chef de service dans le cas du libre choix.
ou à la demande du patient, en accord avec le chef de service dans le cas du libre choix.• Quelles pathologies ?
– au long cours ;
– ou nécessitant un travail d’équipe ;
– ou susceptibles d’hospitalisations en service public (moindre coût, possibilité d’hospitalisations sous contrainte 
, continuité des soins, etc.).
, continuité des soins, etc.).• Patient connu : reprendre un suivi interrompu, approfondir les raisons de la rupture de soins 
, ou poursuivre le suivi en cours en informant du passage aux urgences.
, ou poursuivre le suivi en cours en informant du passage aux urgences.• Nouveau patient : prévenir le CMP, demander un rendez-vous rapide, revoir en post-urgence 
pour assurer l’adhésion aux soins.
pour assurer l’adhésion aux soins.Transmission de l’information
Le CMP est joint pour tout complément d’information sur le suivi et le traitement d’un patient. Il peut être opportun de rapprocher un rendez-vous pour éviter une hospitalisation.
Si le service d’urgences adresse un patient au CMP, la lettre d’envoi est confiée au patient au sortir de l’urgence : elle est descriptive des troubles, du mode d’arrivée et des actions entreprises, et porte l’indication de suivi et de traitement effectuée ; elle est rédigée en songeant qu’elle peut être lue par le patient car elle fait partie des informations 
de santé qui lui sont communicables en tant que courrier échangé entre médecins.
de santé qui lui sont communicables en tant que courrier échangé entre médecins.| Écueils | Comment les résoudre ? | Qui fait quoi ? |
|---|---|---|
| Délai trop long pour un rdv | Insister Ne pas oublier qu’un RDV rapide d’accueil infirmier est une réponse | Le service d’urgence communique avec le secteur en expliquant l’urgence du RDV, seule possibilité d’éviter l’hospitalisation qui sera sinon incontournable |
| Un membre de la famille est déjà suivi | Évaluer soigneusement s’il y a contre-indication pour un suivi au même CMP (conflits ingérables, refus : par les patients eux-mêmes) Sinon prévoir des thérapeutes différents | Le secteur peut accepter de suivre plusieurs personnes de la même famille  Ou le secteur se charge de trouver un autre secteur Si un « psy » libéral  peut convenir, le service d’urgence assure cette orientation |
| Procédure engagée par le patient ou la famille | Suivi au CMP alors refusé par le patient et sa famille, et par le secteur | Le secteur se charge de trouver une solution et l’indique au service d’urgence |
| Adresse contestée à vérifier | Vérifier si l’adresse est durable, en général supérieure à 3 mois, et si ce n’est pas une boîte postale | Le service d’urgence doit effectuer cette vérification, ou demander au secteur s’il a des informations |
| Urgence de nuit ou de week end, CMP fermé | Malade connu du secteur Si centre de crise  ou centre d’accueil permanent du secteur, ou même service d’hospitalisation : le contacter pour échange d’informations Malade non connu du secteur : selon la pathologie, prévoir lit porte  ou post-urgence  pour préparer le suivi | Le patient appelle le lendemain ou s’y rend directement Le service d’urgences ne peut guère plus |
POUR EN SAVOIR PLUS
Masse, G.; Mie, J.-Cl., Évolution et devenir des institutions psychiatriques, Encycl. Méd. Chir., Psychiatrie ( 1995) 1–8; 37917 A20.
Centres de crise
Description, fonctionnement
Ouverts 24 heures sur 24, disposant d’une permanence téléphonique reliée avec les organismes d’aide médicale urgente et organisant l’accueil, l’orientation et le cas échéant, les soins d’urgence ambulatoires et à domicile nécessaires.
Destinés aux soins des patients du secteur 
.
.Une indication forte est celle du travail de proximité avec le réseau familial 
et environnemental, grâce à une séparation momentanée d’avec le patient.
et environnemental, grâce à une séparation momentanée d’avec le patient.Qui fait appel ?
Sur appel des services d’urgence pour des orientations précises, toujours en accord avec l’équipe et avec le patient.
Qui adresser ?
• Patients connus du secteur et en rechute, ou dans une situation sociale précaire 
ne permettant pas le retour d’emblée au domicile.
ne permettant pas le retour d’emblée au domicile.• Troubles permettant l’hospitalisation libre, le séjour en petite unité avec un personnel restreint : épisodes dépressifs 
, décompensation psychotique 
sans trouble du comportement, parfois crise suicidaire 
.
, décompensation psychotique sans trouble du comportement, parfois crise suicidaire .• Personnes âgées 
démunies au domicile sans troubles du comportement.
démunies au domicile sans troubles du comportement.Transmission de l’information
Identique à toute hospitalisation.
Écueils
Incompréhension avec l’équipe des urgences si on oublie l’accord préalable intangible de l’équipe du secteur et du patient.
POUR EN SAVOIR PLUS
Andreoli, A.; Foresti, G., Introduction : centres de crise et évolution des politiques de soins en psychiatrie, Psychiatr. fr. 3 (1993) 145–158.
Clinique privée
Description
À but lucratif ou gérées par des associations loi 1901 à but non lucratif. Conventionnées pour la plupart, certaines demandant un complément par des mutuelles.
Existence de dépassements selon le confort souhaité (chambre individuelle).
Hospitalisations sous contrainte rarement acceptées.
Qui adresser ?
En général certains milieux sociaux, premières hospitalisations en psychiatrie, expériences défavorables d’hospitalisation dans le secteur public.
Patient adressé la plupart du temps pour une hospitalisation libre.
En se préoccupant du suivi à la sortie, rarement effectué par le psychiatre de la clinique.
Visite de préadmission souvent demandée, nécessitant de différer l’urgence.
Qui fait appel ?
• Le praticien des urgences.
• Le plus souvent à la demande de la famille ou du patient.
Évaluer soigneusement si cette demande ne constitue pas un avatar du refus de soins (il convient d’éviter la sortie immédiate sur le perron de la clinique).
Transmission de l’information
• Constituer un dossier d’urgence comme pour une hospitalisation en secteur public.
• Refuser d’effectuer les tractations sur le financement : il se négocie entre le patient et la clinique.
Informations pratiques
• Carnet d’adresses pour préciser le financement, le lien avec certains organismes publics (RATP, SNCF, Éducation nationale) et l’agrément hospitalisation sous contrainte.
• Parfois numéro centralisateur pour gérer les possibilités de place en clinique.
POUR EN SAVOIR PLUS
Koupernik, C.; Cuche, H.; Gerard, A., La psychiatrie d’exercice privé, Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Psychiatrie ( 10-1989) 8; 37957A10.
Consultations post-urgence
Description
Ancrées depuis toujours dans les missions fondamentales de la Croix-Rouge, les opérations de post-urgence font partie intégrante des actions engagées à l’occasion d’une situation d’exception. Partant du principe que l’on n’abandonne pas une personne juste après l’avoir sauvée, l’association accompagne et soutient les sinistrés jusqu’à ce qu’ils retrouvent leur vie normale. Ce même principe s’applique en psychiatrie d’urgence quand le relais en aval n’est pas assuré :
• obtenir l’alliance thérapeutique du patient ou de l’entourage qui refusent initialement toute orientation mais acceptent le retour sur le lieu de l’urgence ;
• négocier avec le service de suivi (en général le secteur) qui refuse le patient, prendre le temps d’examiner la situation aux heures du secteur, pour décider d’un commun accord de la suite à donner.
Qui fait appel ?
C’est seulement le médecin ou le psychiatre des urgences : après la consultation d’urgence, le patient devrait retrouver le même intervenant.
Le patient demande parfois à revenir sur le site.
Certaines équipes organisent des suivis de post-urgence à domicile.
Qui adresser ?
Cas de non-hospitalisation due à :
• absence d’indication ;
• refus du patient d’une hospitalisation sans indication d’HDT 
;
;• refus de l’entourage de signer l’HDT.
Pathologies ou situations :
• crise suicidaire 
;
;• crise 
relationnelle ;
relationnelle ;• crise dépressive 
;
;• harcèlement 
(intrafamilial, professionnel) ;
(intrafamilial, professionnel) ;• épisode aigu avec accroissement de l’angoisse familiale.
Environnement :
• éloignement d’une consultation ambulatoire (vacances, délai d’attente, consultant habituel injoignable car nuit ou week end) ;
• difficultés de sectorisation 
et conflit entre les équipes de suivi ;
et conflit entre les équipes de suivi ;• service de suivi refusant le rendez-vous (interdiction de séjour, prise de toxiques).
Transmission de l’information
• Disponibilité du dossier 
du premier passage en urgence.
du premier passage en urgence.• Disponibilité des données sur les difficultés à passer le relais en aval.
Écueils : comment les résoudre
• Rebuffades du psychiatre privé ou public craignant un détournement de clientèle : les consultations de post-urgence sont temporaires, le temps de l’accès aux soins en aval.
• L’indication d’hospitalisation 
était nécessaire, la post-urgence était un compromis d’attente : revoir l’indication d’hospitalisation.
était nécessaire, la post-urgence était un compromis d’attente : revoir l’indication d’hospitalisation.Informations pratiques
C’est une organisation institutionnelle et non une indication au cas par cas : se renseigner sur son existence locale.
POUR EN SAVOIR PLUS
Ampelas, J.-F.; Robin, M.; Caria, A., Évaluation de la satisfaction des patients et de leurs proches vis-à-vis d’une prise en charge de crise ambulatoire par un service mobile d’urgence et de post-urgence, Encéphale vol. 31 (2005) 127–141; n° 2.
1. Site web Croix Rouge.
Hospitalisation psychiatrique
Description
Données chiffrées
Un lit pour 1 000 habitants.
Durée moyenne de séjour inférieure à 30 jours.
Augmentation des hospitalisations sous contrainte 
:
:• phénomène de la porte tournante, pas d’augmentation des journées d’hospitalisation contrainte ;
• rigueur plus grande des procédures légales de contrainte.
Dispositif
La sectorisation 
psychiatrique permet à chacun d’obtenir une continuité des soins dans un lieu de consultation ou d’hospitalisation selon son domicile : le secteur ne peut se récuser, sauf à proposer une alternative.
psychiatrique permet à chacun d’obtenir une continuité des soins dans un lieu de consultation ou d’hospitalisation selon son domicile : le secteur ne peut se récuser, sauf à proposer une alternative.Les sans domicile fixe sont répartis selon des règles régionales entre les différents secteurs.
D’autres lieux d’hospitalisation non sectorisés (cliniques 
privées, services publics) reçoivent plutôt des hospitalisations programmées, non contraintes, sans obligation de continuité des soins.
privées, services publics) reçoivent plutôt des hospitalisations programmées, non contraintes, sans obligation de continuité des soins.
Qui adresser ?
Critères généraux d’hospitalisation :
• risque vital : épisode aigu psychotique 
ou thymique 
, sur une pathologie connue, ou inaugural ;
ou thymique , sur une pathologie connue, ou inaugural ;• risque prévisible d’aggravation en l’absence de soins ;
• nécessité d’observation d’un tableau clinique incertain, où la question des pathologies ci-dessus se pose ;
• caractère pressant de la demande, du patient ou de l’entourage, insuffisant en soi, mais devant être sérieusement considéré, et faire l’objet soit d’une hospitalisation pour observation soit de propositions alternatives urgentes (rendez-vous CMP 
immédiat, consultation de post-urgence 
).
immédiat, consultation de post-urgence ).Transmission de l’information
• Le service d’urgences transmet l’intégralité du dossier constitué aux urgences (copie).
• Il informe l’usager, selon le mode d’hospitalisation, du séjour en unité ouverte/unité fermée.
• Il ne peut s’engager sur l’organisation interne au service (par exemple : visites, possibilités de sortie).
Écueils/comment les résoudre
L’hospitalisation sous contrainte
ne s’applique que si le patient ne consent pas aux soins (articles 3212 et 3213 du CSP : Code de santé publique), jamais pour manque de place ou refus du service.
ne s’applique que si le patient ne consent pas aux soins (articles 3212 et 3213 du CSP : Code de santé publique), jamais pour manque de place ou refus du service.• Hospitalisation pour mise à l’abri :
– précarité 
en cas de pathologie psychiatrique associée, ou d’aggravation prévisible ;
en cas de pathologie psychiatrique associée, ou d’aggravation prévisible ;– risque comportemental sans pathologie avérée : définir la nécessité ou non d’observation psychiatrique.
• En cas d’absence de place :
– ce n’est pas un motif de non-hospitalisation : la responsabilité, en cas de risque avéré, en incomberait au service d’urgences ;
– le secteur 
se charge de trouver un « dépannage » ;
se charge de trouver un « dépannage » ;– le service non sectorisé ou la clinique 
n’ont aucune obligation : maintien aux lits porte 
ou lits de crise le temps que la place se libère.
n’ont aucune obligation : maintien aux lits porte ou lits de crise le temps que la place se libère.• Refus du lieu d’hospitalisation :
– par la famille : elle dispose du libre choix si elle signe la demande du tiers, discuter de la faisabilité d’un autre lieu (accord du service pressenti) ;
– par le lieu d’hospitalisation : respecter scrupuleusement les règles de sectorisation (carte géographique, règles locales des délais de changement de secteur en cas de rechutes), respecter autant que possible les contrats de soins alternatifs à l’hospitalisation, considérer les nouvelles informations concernant l’adresse ou la pathologie.
Se souvenir qu’en cas d’aggravation au sortir des urgences, seul le service d’urgences en sera rendu responsable au motif de non-assistance à personne en péril.
Informations pratiques
Hétérogénéité selon les départements.
Se préoccuper des alternatives à l’hospitalisation.
Voir avec la Ddass (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales) le découpage sectoriel, les règles de rechutes, et les services n’assurant pas les missions de secteur.
POUR EN SAVOIR PLUS
Chapireau, F., Drees. Études et résultats ( 2002) 206.
2004 L’hôpital en question, L’Information Psychiatrique 80 (3) ( 2004).
Hôpital de semaine, hospitalisation séquentielle
Description, fonctionnement
Hospitalisation 
psychiatrique, soit programmée, soit en urgence en début de semaine. Elle a lieu du lundi au vendredi pour des patients traités pour une crise brève qui n’excède pas la semaine, ou pour ceux dont l’état et les conditions de vie permettent un retour à domicile la fin de la semaine. C’est une réelle prise en charge hospitalière qui peut faire ajourner une hospitalisation en urgence si l’on sait qu’elle est programmée.
psychiatrique, soit programmée, soit en urgence en début de semaine. Elle a lieu du lundi au vendredi pour des patients traités pour une crise brève qui n’excède pas la semaine, ou pour ceux dont l’état et les conditions de vie permettent un retour à domicile la fin de la semaine. C’est une réelle prise en charge hospitalière qui peut faire ajourner une hospitalisation en urgence si l’on sait qu’elle est programmée.
Qui adresser ?
Buts
• Éviter les hospitalisations prolongées pour des patients dont l’adaptation est précaire.
• Éviter les sorties et réadmissions fréquentes (syndrome de la porte tournante) avec passages répétés aux urgences (voir « Criseur chronique 
»).
»).• Travailler les projets de réinsertion.
Indications
• Troubles psychotiques 
au long cours avec une mauvaise adaptation sociale susceptible d’amélioration.
au long cours avec une mauvaise adaptation sociale susceptible d’amélioration.• Conduites addictives 
avec décompensations brutales et rétablissements tout aussi prompts.
avec décompensations brutales et rétablissements tout aussi prompts.• Conduites suicidaires 
avec réaction d’hospitalisme et menaces suicidaires devant tout projet de sortie.
avec réaction d’hospitalisme et menaces suicidaires devant tout projet de sortie.Informations pratiques
Aux urgences :
• il n’y a pas lieu de poser l’indication ;
• mais on peut proposer une telle hospitalisation de crise, selon l’analyse clinique effectuée, quand le secteur a mis en place un tel dispositif ;
• on reçoit des patients en bénéficiant, qui peuvent chercher à court-circuiter cette prise en charge séquentielle, en demandant en urgence (le week end) une hospitalisation à temps complet.
POUR EN SAVOIR PLUS
Brochier, T.; Olié, J.P.; Vanelle, J.M.; Loo, H., Une expérience originale d’hospitalisation psychiatrique : l’hôpital de semaine, Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française ( 1992) 324–329.
Smagghe, P.O.; Saïdi, M.J., L’intérêt de l’hôpital de semaine en psychiatrie de secteur, Nervure VI (5) ( 1993) 65–68.
Médecin généraliste
• soit de poser l’indication d’un référent généraliste des soins psychiatriques ambulatoires ;
• soit d’inclure un généraliste dans la plate-forme de soins.
Fonctions
• Suivre une maladie organique.
• Participer au dépistage d’une pathologie psychiatrique.
• Surveiller l’aggravation d’une pathologie psychiatrique.
• Faire accepter les soins psychiatriques en les dédramatisant.
• Surveiller l’apparition d’une décompensation dans l’entourage.
• Assumer les soins d’une pathologie peu sévère en s’aidant si nécessaire des conseils ponctuels du psychiatre.
• Participer aux soins lourds d’une pathologie lourde en réseau avec l’équipe de suivi psychiatrique et social.
Médecin généraliste référent ou correspondant des soins psychiatriques
Selon le mode d’arrivée
• Adressé par le généraliste.
• Adressé avec un problème somatique à suivre à moyen ou long terme.
• En cas de premier contact avec la psychiatrie.
• En cas de demande de conseil sans pathologie avérée.
Selon le mode de départ
• Hospitalisation 
: information donnée, CRH à la sortie.
: information donnée, CRH à la sortie.• Refus de soins et départ contre avis médical.
• Indication de soins ambulatoires.
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