Chez l’adulte

Une anesthésie de contact est le plus souvent suffisante chez l’adulte ; elle peut au besoin être complétée par une injection de 0,1 à 0,2 cc de Xylocaïne à 2 % à l’endroit où l’on fait la boutonnière conjonctivo-ténonienne radiaire.

L’injection se fait à l’aide d’une aiguille fine (20 G) directement dans le muscle, sous le contrôle de la vue, ce qui dispense du contrôle électromyographique.

Il est demandé au sujet de diriger son regard dans la direction du muscle droit à injecter, pour raccourcir l’arc de contact et, ce faisant, réduire le risque de perforation sclérale, et pour donner plus de volume au muscle ; au besoin, le globe est maintenu dans cette position à l’aide d’une pince.

L’aiguille est introduite dans le muscle tangentiellement au globe oculaire, à la hauteur de l’équateur du globe, ou, pour le droit latéral, légèrement en arrière de lui ; à partir de là, elle est dirigée vers l’arrière, parallèlement à la paroi orbitaire correspondante dans l’épaisseur du muscle, sans le traverser. L’aiguille doit progresser de façon continue, en évitant autant que possible les reprises ; elle doit atteindre le tiers moyen du muscle, à une distance de 15 à 20 mm en arrière du point de pénétration de l’aiguille, de 10 à 15 mm chez le jeune enfant ; c’est là, à proximité de la majorité des plaques motrices (85 %), que l’injection doit se faire.

Pour injecter l’oblique inférieur, le sujet doit diriger son regard vers le haut et le dedans, pour contracter le corps musculaire et, ce faisant, l’avancer ; l’aiguille est introduite à travers la boutonnière conjonctivo-ténonienne ou à travers la peau en regard du méridien de VII½ h du globe droit et de IV½ h du globe gauche.

Chez l’enfant

Une courte anesthésie générale au masque laryngé est nécessaire chez l’enfant (ou chez des patients non coopérants). Le muscle à injecter peut être chargé sur un crochet à strabisme « afin de bien l’isoler et le faire bomber sous la conjonctive » [6–8]. L’aiguille est placée sous le contrôle de la vue dans le corps musculaire à travers la boutonnière radiaire pratiquée dans la conjonctive et l’épaisse capsule de Tenon (figure 13.1). En cas d’ésotropie, l’injection du droit médial est bilatérale.

Fig. 13.1 Injection intramusculaire de toxine botulique.

A. Accès au muscle. B. Injection dans le muscle.

Injection intramusculaire

La quantité de toxine à injecter dans un muscle dépend, chez l’adulte de 60 kg ou l’enfant de plus de 10 ans, de la déviation à corriger. Chez l’enfant, la dose est proportionnée au poids corporel ; elle est de 2,5 UI ou de 5 UI par muscle. La tendance est aujourd’hui d’utiliser des dosages plus forts dans des dilutions moindres ; ils sont indiqués dans le tableau 13.2.

Tableau 13.2 Dosages utilisés en UI de toxine botulique.

Pour les injections suivantes, la dose peut être augmentée jusqu’à trois fois, selon le résultat de la première injection. La quantité minimale efficace est de 0,75 UI. La dose maximale totale est de 25 UI pour un adulte [6].

La toxine est injectée lentement, en raison de sa fragilité mécanique d’une part, et pour qu’elle puisse se frayer une place dans l’épaisseur du muscle et qu’elle ne soit pas dispersée en dehors de lui, d’autre part ; pour certains auteurs, il est possible de réduire le risque de diffusion du produit en maintenant l’aiguille en place pendant une minute, puis en asseyant tout de suite le patient.

Un délai de 2 mois au minimum doit être respecté avant de répéter l’injection [9].

Injection rétrobulbaire

L’injection rétrobulbaire de toxine botulique a été proposée pour des cas exceptionnels de nystagmus ou de myoclonie oculopalatine ; elle nécessite l’hospitalisation du patient, car elle requiert des doses dix fois supérieures aux doses intramusculaires. L’effet n’est toutefois pas durable.