Lors d’une fracture intertrochantérienne ainsi que d’une fracture subtrochantérienne, le fragment proximal est constitué de la tête fémorale, du col fémoral et du grand trochanter, incluant la zone d’insertion du muscle vaste latéral (la crête du vaste latéral) (tuberculum vastoadductorium ou tubercule innominé) (fig. 13-3). Le muscle moyen fessier (en proximal) et l’origine du muscle vaste latéral (en distal) restent insérés sur ce tubercule. La tension de ces muscles peut entraîner un déplacement du fragment proximal, et compliquer la réduction. Cette situation survient particulièrement au cours de certaines fractures subtrochantériennes, dans lesquelles une portion du tendon du muscle iliopsoas reste attachée à la corticale médiale du fragment proximal, le faisant ainsi basculer en flexion. La diaphyse fémorale représente le fragment distal. Un troisième fragment peut résulter de l’avulsion du petit trochanter et de la corticale médiale. Des traits de fracture secondaires peuvent apparaître dans la région du grand trochanter ou de la diaphyse fémorale. La région subtrochantérienne du fémur est principalement composée d’os cortical. Ce type d’os est moins bien vascularisé, et les surfaces fracturaires disponibles pour une bonne consolidation sont moins étendues qu’au cours des fractures pertrochantériennes.

Figure 13-3 Le fragment proximal est formé par la tête fémorale, le col fémoral et par le grand trochanter incluant la zone d’insertion du muscle vaste latéral (tuberculum vastoadductorium ou tubercule innominé). La diaphyse fémorale représente le fragment distal. Un troisième fragment peut résulter de l’avulsion du petit trochanter et de la corticale médiale.

Le mécanisme traumatique est bien souvent un traumatisme direct, et peut varier avec l’âge du patient. Chez les patients jeunes, ces fractures sont le plus souvent causées par un traumatisme à haute énergie cinétique, comme un accident de motocyclette, un piéton percuté par un véhicule, une chute d’une hauteur élevée, ou un traumatisme pénétrant. Les fractures causées par un traumatisme à haute énergie sont souvent comminutives, intéressant une grande portion de l’extrémité proximale du fémur, et sont fréquemment compliquées de lésions majeures des parties molles.

Chez les patients âgés, ces fractures peuvent résulter d’un traumatisme à faible énergie cinétique, comme une simple chute de sa hauteur. Les fractures par traumatisme à faible énergie sont souvent peu comminutives et sont transversales, obliques courtes, ou spiroïdes (fig. 13-4).

Figure 13-4 Différence entre une fracture résultant d’un traumatisme à faible énergie (A) et une résultant d’un traumatisme à haute énergie (B).

Les fractures subtrochantériennes sont habituellement considérées comme un groupe homogène de lésions résultant d’un traumatisme à faible énergie survenant chez une personne âgée et souffrant d’ostéoporose, ou chez un patient jeune avec des os sains, mais victime d’un traumatisme à haute énergie. C’est pour cette raison que les recommandations de prise en charge des fractures subtrochantériennes sont si floues.

L’enclouage centromédullaire s’est imposé comme étant le traitement le plus répandu des fractures subtrochantériennes, et représente actuellement le moyen d’ostéosynthèse le plus fiable pour les fractures du fémur proximal. De plus, les plaques verrouillées spécialement conçues pour l’extrémité proximale du fémur tendent à se populariser, grâce aux techniques de réduction par manœuvres externes qui préservent l’hématome périfracturaire. L’expérience générale des techniques de réduction indirecte reste toutefois limitée, et l’enclouage centromédullaire reste donc préférentiellement le traitement de choix dans ce type de fracture pour la plupart des chirurgiens.

Historique

Au cours des 30 dernières années, les techniques d’enclouage centromédullaire ont bénéficié de rapides innovations. Les premières bases de cette technique ont été posées en 1940. Pour une meilleure compréhension des données actuelles de l’enclouage, il est essentiel de savoir quand et comment chacun des principes ont été développés ²⁵.

En fait, le développement de ces différentes approches a suivi deux cheminements. Premièrement, le clou a été introduit dans le canal centromédullaire, à partir de l’extrémité supérieure du fémur (fossette piriforme, grand trochanter). Puis d’autres types d’implants ont ensuite été insérés au travers du clou, dans le col et dans la tête du fémur.

Clou Y de Küntscher

Les débuts de l’enclouage centromédullaire des fractures de l’extrémité proximale du fémur sont indissociables des noms de G. Küntscher et R. Maatz. En 1940, fort de son succès d’enclouage centromédullaire d’une fracture diaphysaire du fémur, Küntscher a développé un clou conique pour le traitement des fractures subtrochantériennes hautes. Ce clou était mis en place à partir du sommet du grand trochanter. Peu de temps après, ce prototype est suivi du clou Y, un précurseur des clous de reconstruction utilisés de nos jours (fig. 13-5). À partir du sommet du grand trochanter, un clou centromédullaire en forme de U et mesurant 32 cm de long était introduit dans le canal médullaire de la diaphyse fémorale. À une distance de 8 cm de l’extrémité proximale du clou se présentait un trou permettant de glisser un clou transverse plus petit (11,5 cm), profilé en double T. Ce clou transverse était introduit dans le col et dans la tête du fémur, selon un angle de 135°, avec l’aide d’un appareil de visée rattaché au clou centromédullaire²⁶. L’instrumentation que Küntscher utilisait était très en avance sur son temps. Küntscher a rapporté plus tard une série de 150 fractures pertrochantériennes traitées avec succès par cette technique²⁷.

Figure 13-5 Clou Y de Küntscher et son ancillaire.

(Redessiné à partir de Küntscher G, Maatz R. Technik der Marknagelung. Leipzig : Thieme ; 1945 ; et de Küntscher G. Die Marknagelung. Berlin : Saenger ; 1950.)

La technique du clou Y a eu ses défenseurs comme ses détracteurs. En 1983, presque 40 ans après son introduction, cette technique a été rapportée en détail dans une monographie écrite par Maatz et al.²⁸. Cette publication comprenait des commentaires de chirurgiens utilisant cette technique.

En 1962, Küntscher ²⁹ a modifié sa technique. Il l’a intervertie, en introduisant d’abord le clou transversal du col fémoral, puis en glissant le clou centromédullaire dans une ouverture aplatie, en l’introduisant dans le canal médullaire à partir de l’extrémité du grand trochanter.

Clou de Zickel

En 1967, un autre clou centromédullaire a été décrit par Zickel ³⁰. Ce système a été conçu pour les fractures subtrochantériennes et son aspect ressemble à celui du clou Y de Küntscher. La forme du clou de Zickel épouse celle de la cavité médullaire du fémur, avec sa portion proximale antéversée et incurvée en valgus. Après alésage et à l’aide d’un système de visée et d’un guide-clou, un clou à trois ailettes est mis en place dans la tête fémorale, avec un angle de 125°. Ce clou est ensuite verrouillé en bonne position par un boulon inséré dans l’extrémité supérieure du clou centromédullaire qui est canulée (fig. 13-6).

Figure 13-6 Clou de Zickel.

(Redessiné à partir de Zickel RE. A new fixation device for subtrochanteric fractures of the fémur : a preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1967 ; 54 : 140-5.)

Clou de Russell-Taylor

Les clous de reconstruction (enclouage de deuxième génération) ont été créés en combinant les avantages de l’enclouage centromédullaire et les principes de la vis coulissante à compression du col fémoral. Les clous de reconstruction sont des clous intramédullaires antérogrades conçus pour permettre un verrouillage dans la tête du fémur. Ils ont d’abord été conçus pour les fractures subtrochantériennes, les fractures pathologiques et certaines fractures bifocales du col et de la diaphyse fémorale. Le premier clou de reconstruction était celui de Russell-Taylor, décrit en 1986 ³¹. C’était un implant de section pleine qui s’introduisait dans le fémur par la fossette piriforme. Deux vis spongieuses étaient placées en direction de la tête fémorale avec un angle de 135° à travers la portion proximale creuse du clou. Le reste du système consistait en un long clou, mis après alésage, et verrouillé en distal.

Clou Gamma™

Afin de limiter la déformation induite par la fracture et les risques de perte de réduction ou de fixation, un enclouage de troisième génération a été conçu avec point d’entrée en regard du grand trochanter. Au début des années 1980, Grosse et Tagland ont développé un clou pour le traitement des fractures du fémur proximal. Le premier prototype apparaît en 1980, mais c’est seulement en 1986 que ce clou est implanté pour la première fois. Ce système est composé d’un clou plein de 200 mm de long, au travers duquel est insérée une vis céphalique dans le col du fémur. En 1988, après un incident à type de fracture survenue sous le clou, une version longue du clou (de 360 à 420 mm de longueur) a été créée et implantée.

Le clou Gamma™ (Stryker, Kiel, Allemagne) est utilisé depuis de nombreuses années. Il a bénéficié de plusieurs développements et est passé par de nombreuses versions. Le point commun de toutes ces versions du clou Gamma™ est le type de vis utilisé pour le col fémoral. Cette vis ne peut pas tourner à l’intérieur du clou grâce à un boulon de verrouillage, mais elle peut se déplacer en médiolatéral grâce à des rainures spécifiques.

Le clou Gamma™ est un modèle de clou céphalomédullaire qui peut présenter de graves complications liées à l’implant lui-même, comme des fractures de la diaphyse fémorale (17 %)³²^–³⁵, l’échec du système de fixation (7 %)³³^,³⁴^,³⁶, ou des complications du système de verrouillage distal (10 %)¹⁹^–³⁷ nécessitant une reprise chirurgicale. La configuration du fragment proximal au cours des fractures subtrochantériennes offre trois surfaces possibles pour la fixation du clou : l’os subchondral de la tête fémorale, la corticale latérale sous la crête du muscle vaste latéral pour la vis céphalique, et le sommet du grand trochanter pour la partie proximale du clou. Cette fixation solide dans le fragment proximal a comme conséquence un accroissement des contraintes en flexion du clou et parfois aussi sa rupture²⁰^,³³^,³⁷^–⁴⁰. Les études biomécaniques menées par Mahomed et al.⁴¹ ainsi que par Rosenblum et al.⁴² ont prouvé que d’importantes contraintes de courbure étaient appliquées sur les clous au cours des fractures subtrochantériennes.

La plupart des erreurs techniques sont représentées par l’impaction du foyer de fracture ou l’effraction corticale de la vis céphalique consécutive à une rotation de la tête fémorale. Cependant, ce taux élevé de complications n’est pas lié à la conception même de l’implant, mais plutôt au manque d’expérience dans la prise en charge de ces fractures intertrochantériennes inversées par clou intramédullaire de fémur. De plus, la prévalence des complications diminue significativement avec le nombre de clous implantés ³⁷. Enfin, les nombreux progrès dans le dessin de l’implant ont progressivement mené au clou Gamma™ de troisième génération, qui présente une prévalence et des types de complications moindres³⁷.

Clou à compression, clou fémoral proximal, clou fémoral proximal antirotation, Targon-PF™

Par la suite, de nouvelles générations de clou de reconstruction ont été conçues par divers fabricants de matériel chirurgical. Ces clous diffèrent les uns des autres par leur géométrie proximale, leur diamètre, ou la forme de la section transversale. Les concepteurs de ces clous de nouvelle génération ont tiré des leçons des défauts du clou Gamma™.

En 1997, l’AO/OTA a développé le clou fémoral proximal PFN™ (proximal femoral nail) qui possède deux vis proximales, une principale, la « vis porteuse » céphalique, et une vis supplémentaire antirotatoire. Parmi les principaux avantages du PFN™, il y a la possibilité d’un verrouillage dynamique, la longueur du clou plus importante (PFN™, 240 mm ; clou Gamma™ 200 mm), et une extrémité distale du clou effilée. Cette dernière caractéristique permet de répartir les contraintes de flexion sur une plus grande surface de la diaphyse fémorale et, couplée à la position des vis de verrouillage, de réduire considérablement les risques de fractures de la diaphyse fémorale autour de l’extrémité distale du clou ²²^,⁴³. De plus, le PFN™ permet de se dispenser de la nécessité d’alléser le fémur distal et ainsi de diminuer le temps opératoire. Les données publiées confirment que le PFN est un implant fiable, et qui présente des résultats comparables aux autres clous utilisés pour la prise en charge des fractures instables du fémur proximal¹⁸^,²⁴^,⁴⁴^–⁴⁷. Cependant, de nombreux auteurs ont rapporté des effractions corticales des vis céphaliques placées dans le fragment proximal du fémur¹⁸^,¹⁹^,²⁴^,⁴⁶.

L’équipe de Wang ⁴⁸ a mené une étude expérimentale comparant l’efficacité d’une fixation par une seule vis céphalique contre deux vis céphaliques utilisées avec le même clou intramédullaire. Ces investigations ont prouvé que l’utilisation de deux vis transversales doit être évitée chez les sujets présentant un risque élevé de fractures ostéoporotiques. Ces auteurs recommandent donc d’utiliser le modèle de clou avec une seule vis céphalique chez les patients âgés avec une faible qualité osseuse. En 2004, l’AO/OTA a développé le clou fémoral proximal antirotation (PFN-A™) afin d’augmenter la stabilité rotatoire et angulaire, et ce par un seul élément. Le concept du PFN-A™ (Synthes, Solothurn, Suisse) repose sur une vis céphalique en forme d’ailette hélicoïdale qui apporterait une importante stabilité rotatoire. Ce clou a prouvé son efficacité principalement dans la prise en charge des patients âgés et ostéoporotiques.

Le clou à compression (Plus Orthopedics, Rotkreuz, Suisse) présente comme principale caractéristique son élément stabilisateur de la tête fémorale : il s’agit d’une lame dont la coupe transversale est en forme de double T ¹⁹.

Targon-PF™ (Aesculap, Tuttlingen, Allemagne) est un implant qui possède une vis céphalique qui assure le maintien de la tête, et une plus petite clavette non filetée, positionnée au-dessus de la vis. Cette clavette empêche la rotation du fragment proximal principal.

De nombreux clous de reconstruction sont maintenant disponibles en deux versions : une version courte, avec une longueur comprise entre 200 et 240 mm ; et une version longue, dont la longueur varie entre 340 et 500 mm. Les clous longs sont latéralisés (droit ou gauche), afin d’épouser la courbure antérieure et l’antéversion du col fémoral par rapport à l’axe diaphysaire.

Les points d’entrée des vis céphaliques sont à 8 à 15° d’antéversion par rapport au plan de la vis de verrouillage distal. L’angle cervicodiaphysaire du clou varie entre 125 et 135°⁴⁹. La stabilité rotatoire est apportée en insérant dans le col et la tête du fémur une ou deux vis, une ailette hélicoïdale (PFN-A™) ou une lame en double T dans certains cas (clou à compression). Les vis céphaliques ont une longueur variant de 5 à 12 mm. Les clous de reconstruction sont typiquement plus larges dans leur portion proximale, afin de résister aux contraintes plus importantes dans la région subtrochantérienne. Cette caractéristique doit être prise en compte pour planifier la durée opératoire, car elle impose un temps supplémentaire d’alésage de la portion proximale du fémur⁴⁹. Les vis de verrouillage distal ont des diamètres compris entre 4,5 et 6,4 mm. Le chirurgien a le choix entre un verrouillage distal statique ou dynamique, surtout pour les versions courtes de clou.

Il existe d’autres techniques d’enclouage des fractures trochantériennes où le clou est inséré dans le col et la tête du fémur à partir du bord médial du fémur, en dessous du trait de fracture. Cette approche a en grande partie été abandonnée.

Clou de Letzius

En 1950, Letzius ⁵⁰ a décrit un traitement des fractures pertrochantériennes et subtrochantériennes qui comprend un clou incurvé introduit à ciel ouvert dans la diaphyse fémorale par une trépanation de la corticale médiale à environ 10 à 12 cm sous le niveau du petit trochanter (fig. 13-7). L’auteur a rapporté une série de 22 patients traités par cette technique.

Figure 13-7 Clou de Letzius.

(Redessiné à partir de Letzius A. Intramedullary nailing of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with curved nail. J Int Coll Surg 1950 ; 13 : 569-72.)

Clou condylocéphalique de Küntscher

En 1966, Küntscher ⁵¹ a décrit l’ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes par un long clou incurvé de 9 mm d’épaisseur, inséré à partir du condyle médial du fémur, à l’aide d’un guide-clou. Küntscher a précisé qu’il a développé ce clou à partir des idées de Letzius et Herzer.

Enclouage d’Ender

À partir du principe du clou condylocéphalique et des idées d’Hackethal, Ender et Simon-Weidner ⁵² ont décrit en 1969 une autre méthode d’enclouage centromédullaire. Cette technique a été accueillie avec beaucoup d’enthousiasme, et dans les années 1970 et 1980, de nombreuses fractures de l’extrémité proximale du fémur (principalement des fractures pertrochantériennes et subtrochantériennes) ont été traitées par enclouage selon Ender. Cependant, l’analyse des séries rapportées a révélé des résultats insatisfaisants, principalement chez les patients avec des fractures instables. Cette technique a donc été progressivement abandonnée.

Classification

Plusieurs classifications des fractures subtrochantériennes ont été suggérées.

Boyd et Griffin

Boyd et Griffin ⁵³ ont été les premiers à attirer l’attention sur les fractures subtrochantériennes en les considérant comme une variante des fractures pertrochantériennes, et ont noté une forte incidence de mauvais résultats après leur traitement chirurgical. Ces auteurs ont divisé les fractures trochantériennes en quatre types (I à IV). Dans cette classification, le type III représente les fractures subtrochantériennes, et le type IV les fractures subtrochantériennes avec refend intertrochantérien.

Fielding et Magliato

En 1996, Fielding et Magliato ¹³ ont développé une classification spécialement pour les fractures subtrochantériennes. Ce système reconnaît trois types de fracture, en fonction de la location du trait principal par rapport au petit trochanter. Le type I comprend les fractures situées au niveau du petit trochanter, le type II comporte les fractures situées à moins de 2,5 cm sous le petit trochanter, et le type III sont celles situées entre 2,5 et 5 cm sous le petit trochanter. Toutefois, cette classification ne s’intéresse pas au problème de la comminution du foyer de fracture qui reste le principal critère d’évaluation du risque d’instabilité de ces lésions.

Zickel

En 1976, Zickel a proposé une classification en six groupes qui inclut les fractures spiroïdes longues et les fractures avec extension sur la région trochantérienne ³¹. Zickel a utilisé sa classification pour souligner l’intérêt d’une fixation complémentaire par son clou céphalomédullaire afin d’éviter les troubles rotatoires et les impactions du foyer de fracture.

Seinsheimer

En 1978, Seinsheimer ⁵⁴ a proposé une classification complexe mais concise, fondée sur le nombre de fragments principaux et la localisation et la forme des traits de fracture (fig. 13-8). Cette classification comporte huit sous-groupes.

• Type I : fractures non déplacées.

• Type II : fractures à deux fragments, avec trois sous-groupes (type IIA, trait transverse ; type IIB, fracture spiroïde avec le petit trochanter qui reste attaché au fragment proximal ; et type IIC, fracture spiroïde avec petit trochanter rattaché au fragment distal).

• Type III : fractures à trois fragments, avec deux sous-groupes (type IIIA, fracture spiroïde dans laquelle le petit trochanter est attaché au troisième fragment, et une écaille corticale inférieure de hauteur variable ; et type IIIB, fracture spiroïde du tiers proximal du fémur, avec un troisième fragment en aile de papillon).

• Type IV : fractures comminutives avec quatre fragments ou plus.

• Type V : fractures sub- et intertrochantériennes (ce groupe inclut toute fracture trochantérienne avec une extension au-delà du grand trochanter).

Figure 13-8 Classification de Seinsheimer pour les fractures subtrochantériennes (voir le texte pour les descriptions).

(Redessiné à partir de Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am 1978 ; 60 : 300-6.)

L’intérêt de la classification de Seinsheimer est de repérer les fractures avec perte de la stabilité de la corticale médiale, ce qui peut laisser prévoir un fort taux d’échec d’ostéosynthèse. Seinsheimer a noté que les échecs des implants intramédullaires et les pseudarthroses surviennent dans les fractures de types IIIA et IV. Malheureusement, la reproductibilité interobservateur de cette classification est faible, car les trajets des traits de fracture décrits par Seinsheimer ne sont pas corrélés aux faits cliniques retrouvés.

Waddell

En 1979, Waddell ⁵⁵ recommande une autre classification comportant trois groupes principaux : fractures transversales ou obliques courtes, fractures obliques longues, et fractures comminutives avec extension au massif trochantérien (fig. 13-9).