Éléments de diagnostic
Inspection du genou
Morphotype du genou (figure 13.1)
L’inspection se fait de face, les genoux en extension avec les patellas de face.
On peut distinguer trois grandes catégories :
• genou normoaxé, lorsque les malléoles médiales et les condyles fémoraux se touchent ;
• genu varum, lorsqu’il existe un écart entre les condyles fémoraux ;
• genu valgum, si les malléoles médiales restent à distance l’une de l’autre.
Ces écarts peuvent se mesurer par la distance inter – condylienne ou intermalléolaire en centimètres ou en travers de doigt. En hyperextension, il n’est pas rare d’observer une aggravation du genu varum.
Attention : « normoaxé » ne signifie pas « normal ». Un genu varum n’est pas pathologique en soi, pas plus qu’un genu valgum. Le morphotype vous donne une idée du fonctionnement du genou et du compartiment articulaire qui est sollicité préférentiellement par les contraintes. Le morphotype du genou s’évalue en charge, mais il est intéressant de noter s’il évolue en décharge.
Amyotrophie
Le sujet étant debout, profitez-en pour apprécier visuellement la valeur musculaire. Toute amyotrophie du quadriceps se traduit par une amyotrophie du vaste médial. Observez le vaste médial pour apprécier indirectement l’amyotrophie de tout le quadriceps. Cette amyotrophie témoigne d’une utilisation limitée du genou. Elle peut être quantifiée par la mesure des périmètres de la cuisse.
Palpation du genou
Principaux repères osseux du genou
Condyles fémoraux
• Le condyle médial est facilement accessible, sous-cutané dans ses trois quarts antérieurs. On peut suivre nettement tout son rebord antérieur et distal. À sa partie postérosupérieure, en profondeur, on trouve le puissant muscle grand adducteur, qui vient s’insérer sur le tubercule du même nom.
• Le condyle latéral présente un rebord antérieur et inférieur nettement moins saillant. Postérieurement, la tubérosité latérale est toujours bien saillante. Elle donne l’insertion proximale au ligament collatéral latéral.
Condyles tibiaux
L’épiphyse proximale du tibia est très volumineuse, allongée transversalement. Le plateau tibial ou face articulaire supérieure est constitué par deux cavités glénoïdes.
Sont aisément accessibles les structures suivantes :
Tubercule de Gerdy ou tubercule infracondylaire
Il se palpe genou fléchi. Il est repéré à un travers de doigt au-dessus du milieu de la ligne joignant la tubérosité tibiale à la tête fibulaire. On place le médius sur la tubérosité tibiale, le pouce sur la tête fibulaire, et ainsi l’index se place spontanément sur le tubercule de Gerdy.
Un autre moyen de repérage consiste à tracer une ligne entre le sommet de la patella et la tête fibulaire. À mi-distance sur cette ligne se trouve le tubercule de Gerdy. Le tubercule est généralement repéré à un travers de doigt au-dessous de l’interligne articulaire fémorotibial.
Patella
La mobilisation de la patella est aisée en extension, le muscle quadriceps étant relâché. Cette mobilisation est impossible lorsque le genou est en flexion. Lors de la contraction statique du quadriceps, la direction oblique du ligament patellaire attire la patella latéralement. Celle-ci est normalement arrêtée par la butée plus importante du versant latéral de la trochlée fémorale.
Interligne articulaire fémorotibial
Lorsque le genou est en extension, l’interligne articulaire fémorotibial se situe au niveau du sommet de la patella. Lorsque le genou est en flexion, l’interligne articulaire se situe à un travers de doigt sous le sommet de la patella. L’interligne peut être nettement palpé jusqu’en région postérieure si le genou est en semi-flexion.
Ligaments collatéraux
Il se recherche avec le genou fléchi à 90°, c’est la seule position où le ligament n’est pas recouvert par le tendon du biceps fémoral. Repérez l’apex de la tête fibulaire, et placez-vous au-dessus du tendon du biceps crural. Remontez vers l’interligne articulaire. Sous les fibres du tractus iliotibial, étalées sur la face latérale du tibia, vous pourrez palper la partie moyenne du ligament collatéral latéral.
Ses parties proximales et distales sont plus difficiles à individualiser, car elles sont plus ou moins masquées en haut par le fascia lata, en bas par le tendon du muscle biceps.
Ligament collatéral médial
Repérez la partie la plus antérieure de l’interligne articulaire fémorotibial, de part et d’autre de l’apex patellaire. Le ligament collatéral medial se trouve à trois travers de doigt en arrière du bord médial du tendon patellaire. L’insertion proximale du ligament se situe dans le prolongement du tendon terminal du faisceau caudal du muscle grand adducteur. Le ligament collatéral médial se situe en avant de la concavité antérieure formée par les fibres musculaires distales du muscle sartorius.
Éléments musculaires remarquables
Topographie globale des muscles au niveau poplité
On palpe de l’arrière vers l’avant, et de dehors en dedans transversalement et à partir de l’axe médian du creux poplité :
Patte-d’oie
L’insertion distale des éléments de la patte-d’oie ne se palpe pas à la hauteur de la tubérosité tibiale, comme il est généralement imaginé, mais plus bas. L’insertion se localise en avant de l’insertion distale du ligament collatéral médial. Les trois tendons ne sont pratiquement pas dissociables à la palpation. Celui du muscle sartorius recouvre ceux des muscles semi-tendineux et gracile. Nous pouvons deviner le relief des bourses séreuses réservées aux différents tendons de la région.
Muscle grand adducteur
Le tendon terminal du muscle grand adducteur se palpe en arrière du vaste médial, au-dessus du condyle médial. Son puissant tendon s’insère sur le tubercule du même nom. On demande une contraction isométrique du quadriceps. On peut ainsi repérer le bord correspondant du muscle vaste médial. On palpe le tendon du muscle grand adducteur en suivant le bord postéromédial du muscle vaste médial, en enfonçant la pulpe des doigts transversalement vers le bord supérieur du condyle médial.
Muscle gracile
Il est palpé dans la même région, membre inférieur en semi-flexion. On demande au patient d’effectuer un mouvement de flexion du genou et d’adduction résistée de la hanche.
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