13: Colposcopie dans les traitements du col

Chapitre 13 Colposcopie dans les traitements du col



J. Marchetta, Ph. Descamps


Il existe deux grands principes thérapeutiques des lésions cervicales.


La colposcopie trouve sa place dans chacun de ces deux types de traitements.



Place de la colposcopie dans les traitements destructeurs




Un traitement par vaporisation-laser doit s’effectuer sous colposcopie. En effet, la précision d’un tir laser est telle qu’elle perdrait toute sa valeur en simple vision directe.



Limites des indications


En ce qui concerne les limites des indications, un traitement par laser ne se conçoit qu’en respectant trois conditions :



• tout risque de micro-invasion (et a fortiori d’invasion) a été formellement éliminé. Corollaire : la colposcopie ne comporte aucun signe de gravité majeur (major change) ;


• la lésion est observée dans sa totalité. Corollaire : la colposcopie doit être « satisfaisante » ;


• la lésion doit être d’extension limitée sur le col. Corollaire : le schéma colposcopique est important.



Réalisation pratique


En ce qui concerne la réalisation pratique, un examen premier sous acide acétique est bien sûr réalisé, mais c’est sous Lugol que le tir laser est effectué. Il convient en effet de repérer la surface tissulaire pathologique pour étendre la destruction épithéliale :



• en périphérie, jusqu’à 3 mm au minimum en dehors de la surface anormale, pour ne laisser que de l’épithélium malpighien sain c’est-à-dire iodo-positif ;


• au centre, jusqu’à l’épithélium cylindrique, dont les papilles sont aisément identifiables sous l’œil du colposcope.


Au cours du traitement, l’examen continu au fort grossissement permet de :



• contrôler en permanence la qualité du geste en reconnaissant immédiatement le moindre oubli de tissu épithélial, si minime qu’il soit ;


• apprécier la profondeur de la destruction, qu’on estime à environ 7 mm pour assurer la stérilisation des récessus glandulaires sous-épithéliaux éventuellement colonisés par le processus pathologique.


On voit souvent, pendant le tir sur une surface remaniée anormale, sourdre la glaire capturée sous l’épithélium malpighien, indiquant qu’à ce niveau il convient de poursuivre plus profondément la destruction tissulaire pour atteindre le fond des glandes.


L’élimination de l’épithélium évaporé en fumée sous l’effet thermique du laser laisse apparaître le chorion sous-jacent prenant un aspect brun chamois caractéristique en colposcopie.



Place de la colposcopie dans lestraitements d’exérèse


L’objectif est d’effectuer une intervention dont l’intérêt est double : thérapeutique et diagnostique car la pièce opératoire permet un bilan plus complet que la seule biopsie, notamment en ce qui concerne la recherche d’une invasion ou d’une micro-invasion dans les hauts grades.


Mais, comme nous l’avons déjà dit dans l’introduction (voir chapitre 1), une gestion correcte des lésions du col par conisation doit à la fois :



• respecter les impératifs carcinologiques par une exérèse suffisamment large et surtout haute dans l’endocol pour que cette exérèse soit in sano ;


• et préserver l’avenir obstétrical des patientes en âge de procréer en évitant une ablation tissulaire trop importante du massif cervical.


Il s’impose donc que nos techniques reposent sur une définition au plus juste de la hauteur de remontée endocervicale de la lésion afin d’ajuster au mieux la hauteur de la coupe chirurgicale, et cette appréciation ne peut que passer par un bilan colposcopique préalable de qualité.


Nous avons en effet démontré par une analyse de 439 grossesses après conisation1 que, quelle que soit la technique utilisée, les grossesses après conisation sont grevées d’une morbidité non négligeable comparée à la population générale :



• menace d’accouchement prématuré : 28,2 % contre 10,3 % ;


• rupture prématurée des membranes ; 21,2 % contre 12,34 % ;


• prématurité : 18,67 % contre 6,8 % ;


• taux d’opérations césariennes : 24,6 % contre 16,6 %.


Le problème de la prématurité paraît en rapport avec la perturbation de l’écosystème endocervical engendré par l’exérèse du tissu de l’endocol. Il se confirme ainsi que cette morbidité s’atténue pour les cônes inférieurs à 2 cm, s’estompe pour les cônes inférieurs à 1,5 cm et s’éteint pour les cônes inférieurs à 1 cm.


Afin d’ajuster très exactement la hauteur de coupe lors des conisations, et comme nous le verrons au chapitre 15 dans la charte de qualité, il apparaît tout à fait impératif que le geste d’exérèse soit effectué sous colposcopie.



Cette exigence peut initialement paraître contraignante à qui n’est pas rompu à la colposcopie. C’est pourquoi nous insistons formellement sur la notion suivante : les opérateurs de la chirurgie cervicale doivent être aussi et avant tout des colposcopistes du diagnostic.



Place de la colposcopie dans les décisions thérapeutiques


Par J.-L. Mergui et J. Marchetta



Paramètres à prendre en compte pour les indications thérapeutiques


Lorsque nous prenons en charge une lésion intra-épithéliale du col de l’utérus, il est essentiel de garder à l’esprit que ce n’est pas une lésion cancéreuse que nous traitons, mais un risque pour une patiente de développer éventuellement un jour un cancer.


Il s’impose de bien considérer et d’adapter les objectifs de la colposcopie. Plus qu’un simple outil de l’appréciation de la gravité lésionnelle histologique, la colposcopie est aussi l’outil privilégié de la caractérisation précise de la lésion et du choix de la stratégie thérapeutique. Ainsi, plutôt que de n’utiliser que l’impression colposcopique ou le résultat de l’analyse histologique d’une biopsie cervicale dirigée, la sélection des patientes qui doivent bénéficier d’un traitement conservateur et le choix de celui-ci devraient être fondés sur une évaluation globale du risque de progression de la CIN et du risque de méconnaître donc de sous-évaluer une lésion micro-invasive.


Afin de limiter la subjectivité de la colposcopie et de garantir sa reproductibilité ainsi que la comparaison des résultats, différentes classifications ont été établies (SFCPCV, IFCPC). Mais aucune de ces classifications n’a permis l’amélioration significative des performances diagnostiques de la colposcopie.


L’utilisation pratique de ces classifications et scores reste d’un intérêt diagnostique médiocre et nous sommes aujourd’hui obligés d’admettre que si la colposcopie reste un examen essentiel et performant pour le diagnostic des pathologies cervicales, elle souffre des limites inhérentes à tout examen subjectif.


La pratique d’une (ou de) biopsie(s) cervicale(s) permet de compléter l’impression colposcopique par un diagnostic histologique et d’optimiser ainsi les performances de la colposcopie, mais les performances de la biopsie cervicale sont elles aussi imparfaites et dépendent directement de la localisation de la zone biopsiée. Finalement, seule l’analyse histologique de la zone de transformation après son exérèse totale par résection à l’anse ou conisation permet d’avoir un diagnostic de certitude, mais ses conséquences notamment obstétricales ne sont pas anodines.


Si la colposcopie ne suffit pas à supprimer le risque de méconnaître une lésion micro-invasive, les données récentes de la littérature nous permettent de définir des paramètres complémentaires de l’impression colposcopique évaluant au mieux ce risque.


Ces paramètres sont justement ceux que nous avons sélectionnés pour cette « nouvelle classification » :



• l’impression colposcopique de gravité lésionnelle (subjective) ou grade (G) :


– G1 : l’aspect colposcopique semble évoquer une lésion plutôt de bas grade (code vert),

– G2 : l’aspect colposcopique semble évoquer une lésion plutôt de haut grade mais sans aucun signe inquiétant pouvant suggérer une éventuelle invasion (code orange),

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9: Colposcopie et pathologie glandulaire 3: Performance diagnostique de la colposcopie 10: Colposcopie des lésions vaginales 5: Col normal 12: Colposcopies particulières 15: Recommandations en colposcopie

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Jul 9, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 13: Colposcopie dans les traitements du col

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