Chapitre 13 Chirurgie conservatrice et oncoplastie
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Traitement conservateur « classique »
Technique opératoire
Voies d’abord
En fonction de la localisation de la tumeur le choix de la voie d’abord devra permettre d’aborder la tumeur facilement pour en réaliser une exérèse monobloc. Elle doit être au mieux directe, mais elle doit être dissimulée pour être la plus discrète possible en respectant le V du décolleté (figure 13.1a, b). En cas de repérage préopératoire, il n’est pas rare que celle-ci soit conditionnée par le point d’entrée du harpon
.
Principes de l’exérèse carcinologique
Une fois l’incision réalisée, le premier temps de l’intervention consiste à effectuer un décollement sous-cutané qui va préparer le remodelage final (figure 13.2a, b). Ce décollement doit passer au dessus de la zone tumorale dans toutes les directions
.
Une fois que l’opérateur a contrôlé la tumeur sous son doigt, l’excision de la tumeur peut commencer. On a l’habitude d’inciser d’abord la berge supérieure. On se dirige jusqu’au plan du muscle grand pectoral (figure 13.3a).
Une fois la région rétroglandulaire décollée, les berges externe, interne et inférieure peuvent être incisées en contrôlant toujours une marge de sécurité macroscopique (figure 13.3b). La tumorectomie est donc l’exérèse monobloc d’un cylindre glandulaire, qui va de la peau à la face profonde de la glande, au contact du pectoral
.
Remodelage glandulaire
Le principe du remodelage est de confectionner deux lambeaux glandulaires, qui vont combler la perte de substance engendrée par la tumorectomie. Lorsque la perte de substance glandulaire est modérée, elle peut être comblée par un rapprochement direct des berges et un décollement très limité. Dans les autres cas, la réalisation de lambeaux glandulaires s’avère nécessaire (figure 13.4). Le principe consiste à décoller la glande résiduelle sur sa face profonde jusqu’à ce que les lambeaux viennent facilement s’accoler. Ce décollement de la glande est sans risque chez la plupart des patientes, mais il doit être limité chez celles dont la glande est en involution adipeuse. La pexie glandulaire sera faite de la profondeur à la superficie au fil résorbable tressé (Polysorb®/Vicryl®) (figure 13.4). Si nécessaire, un décollement sous cutané complémentaire permettra d’éliminer les plis cutanés
.
Chirurgie oncoplastique
Pour des raisons pratiques et didactiques, nous distinguons quatre grandes localisations (figure 13.6). Chacune d’entre-elles nécessite une prise en charge spécifique.
Limites de la chirurgie oncoplastique
Terrain
Chez les patientes présentant des facteurs de risque de mauvaise cicatrisation (tableau 13.1), on s’orientera vers une technique qui nécessite le moins de décollement possible :
• plastie à cicatrice supéroexterne pour le QSE ;
• plastie à cicatrice inféroexterne pour le QIE ;
• plastie avec cicatrice en oméga pour les tumeurs à l’union des quadrants supérieurs ;
• plastie avec cicatrice interne pour les tumeurs des quadrants internes.
Tableau 13.1 Facteurs à rechercher pour estimer le risque de complications postopératoires.
| Facteurs généraux | Facteurs locaux |
| IMC ≥ 30 | Sein graisseux |
| Tabac actif | Antécédent de plastie mammaire (< 1 an) |
| Diabète | |
| Microangiopathie |
Bilatéralité ou unilatéralité du geste
Par expérience nous distinguons trois situations différentes :
• les indications de « nécessité » : dans ce cas la chirurgie oncoplastique essaie d’éviter une mastectomie. Le risque de marges envahies implique de proposer un geste unilatéral dans un premier temps ;
• les indications qui sont à but « cosmétique ». On profite de l’intervention pour améliorer la morphologie mammaire de la patiente. Dans ce cas, le rapport taille lésionnelle/volume mammaire pourrait permettre l’utilisation d’une technique plus simple. On peut parler ici de geste « cosméto-oncologique ». L’avantage dans cette situation est de proposer un geste bilatéral d’emblée ;
• enfin, dans les cas fréquents où les deux indications se côtoient. La proposition d’un geste bilatéral doit être discutée au cas par cas.
Tumeurs centrales
Les tumeurs centrales du sein sont des tumeurs situées au centre du cône mammaire. Elle représente 5 à 15 % des cancers du sein. Ces tumeurs ont souvent eu une place à part dans la prise en charge chirurgicale. En effet, elles sont demeurées longtemps une indication de mastectomie en raison des mauvais résultats cosmétiques obtenus par le traitement conservateur. Au cours des années 1990, plusieurs études ont montré qu’il était possible d’effectuer un traitement conservateur de ces tumeurs tout en préservant un résultat cosmétique tout à fait acceptable. Il est classique de distinguer dans les tumeurs centrales, les tumeurs profondes et les tumeurs superficielles qui sont situées respectivement à plus de 2 cm de la PAM ou à moins de 2 cm. Le risque d’atteinte de la PAM serait supérieur à 50 % si la tumeur est localisée à moins de 2 cm de la PAM alors que le risque serait seulement de 15-20 % si la tumeur est éloignée de plus de 2 cm. Il est donc classique de proposer l’ablation de la PAM pour les tumeurs situées à moins de 2 cm de cette dernière, alors qu’il est admis qu’une tumeur profonde peut être traitée en conservant la PAM. Comme dans un traitement conservateur « classique », il ne faut pas oublier que d’autres facteurs participent à l’efficacité du traitement : L’âge, le grade histo-pronostic et la taille tumorale. Ainsi, par exemple pour la taille, le risque d’atteinte de la PAM serait de 7 à 56 % pour les tumeurs de moins de 2 cm comparées à un risque > à 30 % en cas de tumeur supérieure à 2 cm et > à 50 % pour les tumeurs de plus de 4 cm.
Incisions
Différentes techniques sont possibles en fonction de la technique que l’on va utiliser.
• les techniques avec des incisions « simples » : dans les cas où l’on ne souhaite pas trop diminuer le volume mammaire. Elles sont fusiformes ou périaréolaires (figure 13.7) ;
• les incisions selon un tracé de plastie mammaire : dans les cas où l’on souhaite diminuer le volume mammaire sur des seins ptôsés. Elles vont engendrer des cicatrices en « T inversé » (figure 13.7)
.
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