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Anti-inflammatoires

Les maladies inflammatoires sont les maladies rhumatismales (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigu [RAA], spondylarthrite ankylosante), les collagénoses (périartérite noueuse, lupus érythémateux) et les inflammations localisées (eczéma, psoriasis…).

Il existe deux grandes catégories de médicaments anti-inflammatoires : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes qui correspondent aux stéroïdes.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS

Les AINS forment un groupe hétérogène de médicaments destinés à contrôler les effets de la réaction inflammatoire (rougeur, œdème, chaleur, douleur) quelle que soit son origine. Ce sont des médicaments symptomatiques.

Ils agissent en inhibant des enzymes, les cyclo-oxygénases (COX) et donc la synthèse des prostaglandines, et possèdent des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques.

Leurs effets indésirables sont communs en partie :

• incidents digestifs pouvant atteindre 20 % des sujets traités ;

• réactions d’hypersensibilité ;

• accidents hématologiques ;

• accidents rénaux ;

• accidents neurosensoriels et psychiatriques.

Les contre-indications sont identiques pour tous. Ils ne doivent pas être utilisés dans :

• l’ulcère gastroduodénal ;

• les syndromes hémorragiques ;

• l’allergie ;

• la grossesse ;

• les infections non contrôlées.

Les principales formes orales des AINS destinées à l’adulte sont recensées dans le tableau 13.1.

Tableau 13.1

Principales formes orales des AINS destinées à l’adulte

Cp : comprimés ; Gél. : gélules ; Sach. : sachet poudre

Aspirine et dérivés salicylés

L’activité anti-inflammatoire se manifeste plus lentement que l’action analgésique et est apparente à des doses de 3–4 g par 24 heures en prises fractionnées. Son étude a été faite dans le chapitre 14.

L’acétylsalicylate de lysine (Aspégic) est administré en intramusculaire ou intraveineuse aux doses quotidiennes de 1–4 g.

Phénylbutazone (Butazolidine)

Elle est utilisée à des doses quotidiennes de 100–400 mg, limitée à 8 jours, par voie buccale et par voie rectale dans la spondylarthrite ankylosante, la crise de goutte, les poussées aiguës des grands rhumatismes inflammatoires, les poussées congestives des arthroses et les tendinites. Elle est inscrite sur la liste I.

La surveillance doit être attentive en raison des accidents qu’elle provoque, plus fréquents chez la femme et chez la personne âgée :

• accidents digestifs (10 à 20 % des cas) : gastralgies, troubles dyspeptiques, hémorragies occultes, réveil d’un ulcère avec risque de perforation ou création d’une ulcération. Elle est rigoureusement contre-indiquée en cas d’ulcère gastroduodénal ;

• accidents sanguins : leucopénie et risque d’agranulocytose. Elle augmente les risques d’hémorragies chez un sujet soumis à un traitement anticoagulant ;

• œdèmes : on surveillera leur apparition par la courbe de poids, la diurèse ; la tension artérielle sera prise régulièrement ; l’alimentation sera strictement désodée ;

• accidents rénaux : hématuries isolées, aggravation d’une néphropathie préexistante ;

• contre-indications : syndrome inflammatoire accompagnant un foyer infectieux non contrôlé ; ulcère gastroduodénal même ancien ; hémopathies ; insuffisance cardiaque ou rénale ; grossesse et allaitement ; porphyrie.

Indométacine (Indocid, Chrono–Indocid)

C’est un anti-inflammatoire très puissant (environ 50 fois plus que la phénylbutazone) prescrit à la dose moyenne de 75–150 mg par 24 heures chez l’adulte, en gélules ou suppositoires. On l’utilise surtout dans le traitement des crises de goutte aiguë (200–300 mg par 24 heures) et de la spondylarthrite ankylosante. On l’utilise aussi dans les syndromes gynécologiques, stomatologiques, ORL, etc.

• Les incidents observés sont d’ordre digestif (gastralgies, nausées, vomissements…) et nerveux (céphalées, vertiges…), apparaissant en début de traitement et disparaissant spontanément ou après réduction des doses ; ou encore d’ordre allergique (éruptions, asthme).

• Les contre-indications sont formelles pour : l’ulcère gastroduodénal ; les colites, en particulier la rectocolite hémorragique ; la femme enceinte et l’enfant ; l’allergie aux salicylés et aux médicaments indolés.

Des précautions sont à prendre en cas de traitement anticoagulant. Son dérivé, l’Arthrocine, mieux toléré, a une activité anti-inflammatoire plus faible.

Dérivés propioniques (Brufen, Profénid, Toprec, Cebutid, Naprosyne, Surgam)

Leurs propriétés anti-inflammatoires sont inférieures à celles de la phénylbutazone et de l’indométacine. Leurs effets antalgiques sont en revanche supérieurs de même que la tolérance.

Coxibs inhibiteurs de la cyclo-oxygénase de type 2

La COX-1 est une cyclo-oxygénase physiologique alors que la COX-2 est induite par les phénomènes inflammatoires. L’inhibition de la COX-2 par des médicaments appelés coxibs donne à ceux-ci des propriétés anti-inflammatoires (Nabucox, Nexen, Celebrex). Le risque digestif persiste mais est moins important. Cependant, une partie de ces médicaments a été retirée du marché en raison de la survenue d’accidents thromboemboliques. Les coxibs n’ont pas l’effet antiagrégant plaquettaire de l’aspirine.

Sels d’or (Allochrysine)

Ils ont une seule véritable indication : la polyarthrite rhumatoïde, en cure de 3 mois pendant laquelle la dose totale administrée sera inférieure à 1,20 g. Après un intervalle de 6–9 mois, on peut reprendre à nouveau la même posologie.

Surveillance du traitement

Une surveillance étroite (au moins mensuelle) du sang, des urines et des phanères est nécessaire pour prévenir deux types d’accident qui surviennent chez 20 % des patients :

• des accidents précoces mais rares : asthénie, courbatures, augmentation de la température, aurides précoces (c’est-à-dire accumulation d’or en un point de l’organisme) ;

• des accidents tardifs plus fréquents et plus graves : accidents sanguins graves (agranulocytose, purpura, aplasie médullaire), nerveux (chorée, polynévrites…), cutanés (érythèmes, dermites, érythrodermie exfoliatrice, alopécie), digestifs (stomatite, dyspepsie, diarrhée…), rénaux (néphrite), pulmonaires (surtout en cas d’antécédents tuberculeux).

Contre-indications

Elles sont nombreuses : hémopathies, affections pulmonaires, affections rénales, lupus érythémateux disséminé, psoriasis, allergies diverses.

Interactions médicamenteuses avec les AINS

Elles sont nombreuses et doivent être particulièrement surveillées par l’infirmière. Les associations suivantes doivent être rigoureusement évitées :

• l’association avec les antivitamines K augmente le risque hémorragique ;

• l’association avec les antiagrégants plaquettaires augmente le risque hémorragique ;

• l’association avec le méthotrexate augmente le risque de toxicité hématologique du méthotrexate ;

• l’association avec le lithium entraîne un risque de surdosage en lithium ;

• l’association avec la phénylbutazone et avec les sulfamides hypoglycémiants entraîne un risque d’hypoglycémie.

Anti-inflammatoires stéroïdiens : les glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes sont représentés par les hormones naturelles, la cortisone et l’hydrocortisone, sécrétées par la corticosurrénale, et par des produits synthétiques. Ils ont une action antiallergique, anti-œdémateuse et anti-inflammatoire plus puissante que les AINS.

Les glucocorticoïdes possèdent un certain nombre d’actions qui permettent de comprendre leurs effets pharmacologiques et leurs effets indésirables.

• Action anti-inflammatoire : la « réaction inflammatoire » est une réaction vasculaire à une agression. Les corticoïdes sont les anti-inflammatoires les plus puissants.

• Action immunosuppressive : ils agissent sur les lymphocytes T et les lymphocytes B.

• Action hyperglycémiante : ils transforment les protides en glucides et sont donc hyperglycémiants.

• Hypercatabolisme des protides : ils augmentent le catabolisme protidique, responsable de l’arrêt de la croissance chez le jeune et d’ostéoporose.

• Action hyperlipémiante : elle se fait par augmentation de la synthèse hépatique des triglycérides, responsable du faciès cushingoïde lors des traitements prolongés.

• Rétention hydrosodée : ils provoquent l’élimination rénale de potassium et la rétention du sodium et de l’eau d’où résulte un risque d’œdème.

• Déminéralisation osseuse : elle se fait par inhibition de l’absorption intestinale du calcium, ce qui explique la décalcification osseuse et les fractures observées lors du traitement au long cours par les corticoïdes.

• Action sur l’hypophyse : ils diminuent la sécrétion d’ACTH (hormone de l’antéhypophyse), l’activité thyroïdienne et l’activité sexuelle.

• Système nerveux central : ils ont une action euphorique et, dans les cas les plus graves, conduisent à un état d’excitation important.

• Action sur l’estomac : ils provoquent une hypersécrétion d’acide chlorhydrique avec des risques d’ulcères.

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