Item 129 bis. Dyslipidémies
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▪ Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies.
Orientation diagnostique et clinique
ITEM 1 La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale.
ITEM 3 Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique.
ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.
ITEM 27 Contraception.
ITEM 54 Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.
Complications
ITEM 128 Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux.
ITEM 129 Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention.
ITEM 131 Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes.
ITEM 132 Angine de poitrine et infarctus myocardique.
ITEM 133 Accidents vasculaires cérébraux.
ITEM 134 Néphropathie vasculaire.
ITEM 186 Asthénie et fatigabilité.
ITEM 83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.
ITEM 268 Pancréatite aiguë.
ITEM 309 Électrocardiogramme : indications et interprétations.
Diagnostic étiologique
ITEM 85 Infection à VIH.
ITEM 130 Hypertension artérielle de l’adulte.
ITEM 181 Iatrogénie. Diagnostic et prévention.
ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications.
ITEM 220 Adénome hypophysaire.
ITEM 248 Hypothyroïdie.
ITEM 253 Insuffisance rénale chronique.
ITEM 258 Lithiase biliaire et complications.
ITEM 328 Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte.
Traitement
ITEM 59 La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques.
ITEM 167 Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations.
ITEM 169L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve.
ITEM 170 La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse.
ITEM 171 Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
ITEM 179 Prescription d’un régime diététique.
• 1996 : 
L’étude Cholest est un essai thérapeutique évaluant un hypolipémiant en prévention secondaire de l’insuffisance coronarienne. Elle a été conçue et commencée en 1991, avant que l’on dispose des résultats des études d’inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase comme la simvastatine (étude 4 S) et la pravastatine (étude West of Scotland). Il était prévu d’inclure dans l’étude 5 000 patients hypercholestérolémiques (cholestérol total compris entre 5,5 et 8 mmol/l, triglycérides ≤ 2,0 mmol/l) de moins de 70 ans, après allocation aléatoire (randomisation), pendant 4 ans, d’un traitement par l’hypolipémiant ou d’un placebo. Le critère de jugement principal était l’incidence sur 4 ans des décès quelle qu’en soit la cause et des infarctus du myocarde non fatals (critère combiné).
1) Serait-il envisageable de réaliser l’étude Cholest aujourd’hui en utilisant exactement le même protocole ?
• 1998 :
Un homme de 55 ans consulte car il a présenté à deux reprises quelques heures plus tôt une perte brutale de la vision de l’œil droit, indolore et spontanément régressive en moins de 10 minutes. L’examen clinique est normal. Vous portez le diagnostic de cécité monoculaire transitoire (CMT).
Sur quel axe artériel se situe la lésion responsable de cette CMT ?
1) Quelle conduite pratique proposez-vous ?
2) Quels facteurs de risque recherchez-vous ?
3) Quels traitements préventifs proposez-vous ?
4) Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent le patient dans l’avenir ?
● 2000 :
Une femme de 50 ans, ménopausée, consulte pour une dyslipidémie mixte. Elle a des antécédents familiaux d’infarctus du myocarde (chez son père à 50 ans). Elle a une alimentation riche en graisses saturées, mange peu de fruits et de légumes, rarement de la salade et modérément des féculents. Elle pèse 82 kg pour une taille de 1,60 m. Son tour de taille est de 105 cm. Sa pression artérielle est à 160/110 mmHg. L’intoxication tabagique est évaluée à 15 paquets-années. Le cholestérol total est de 3 g/l [7,74 mmol/l], les triglycérides de 2 g/l [2,28 mmol/l] et le cholestérol-HDL de 0,30 g/l [0,77 mmol/l]. La glycémie à jeun est de 1,20 g/l [6,67 mmol/l]. La glycémie 2 heures après le petit déjeuner est de 2 g/l [11,12 mmol/l].
1) Quels sont les facteurs de risque coronarien de cette femme ?
2) Quelle est la valeur du cholestérol-LDL calculé ? Précisez son mode de calcul et interprétez sa valeur.
3) L’hypertriglycéridémie chez cette malade est-elle un facteur de risque coronarien ?
4) Quelles sont les erreurs diététiques de cette personne ?
5) Chez cette femme, quel est le facteur lipidique limitant pour la prescription du traitement hormonal substitutif de la ménopause ? Comment le corriger pour permettre sa prescription ?
• 2004 :
Homme de 65 ans, baisse brutale de la vision de l’œil droit lors d’une quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours traitée par amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical irrégulier. Il avait consulté aux urgences médicales quelques mois auparavant pour une furonculose récidivante. À l’examen, poids de 98 kg, taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour, la TA est à 182/102 mmHg, l’acuité visuelle de l’œil droit est inférieure à 1/10, 5/10 à l’œil gauche et l’examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités cristalliniennes corticales. La pression intraoculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. L’examen du fond d’œil est impossible à droite. À gauche, présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Les artères ont un reflet cuivré avec des irrégularités de calibre.
2) Quel complément d’examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extraoculaires deman- dez-vous en première intention ?
3) Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général, en précisant les modalités ?
• 2006 :
Voir ITEM 233.
• Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique, recommandation de bonne pratique, Afssaps, 8 mars 2005. http://www.afssaps.fr/content/download/3967/39194/version/5/file/dysreco.pdf
• Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie, recommandations de la Nou velle Société Française d’Athérosclérose, mai 2005 http://www.nsfa.asso.fr/spip.php?article1055
▪ Le cholestérol est indispensable à la vie : il contribue à la constitution des membranes des cellules, à la synthèse d’hormones.
▪ Une partie circule dans le sang. L’excès de cette fraction circulante est pathologique.
▪ Les lipides peuvent être divisés en cholestérol, libre ou estérifié, triglycérides, phospholipides et acides gras. Ils circulent inclus dans des particules plus ou moins volumineuses, les lipoprotéines.
▪ Cholestérol total = Cholestérol des chylomicrons + des VLDL + des IDL + des LDL + des HDL, avec VLDL, IDL et chylomicrons très dépendants des apports nutritionnels.
▪ Le diagnostic d’une dyslipidémie est un diagnostic biologique par l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) :
– après 12 heures de jeûne, aspect du sérum (clair, un peu trouble ou opalescent ou franchement trouble ou lactescent) ;
– mesure du cholestérol total, du cholestérol-HDL et des triglycérides.
▪ Formule de Friedwald, pour calculer le LDL-cholestérol : LDL-cholestérol = Cholestérol total – HDL-cholestérol – Triglycérides/5 (en g/l) (formule valable si triglycérides < 4 g/l).
▪ Hyperlipidémies : le contrôle des fractions lipidiques plasmatiques permet de classer les anomalies lipidiques en différents types. Sont surtout rencontrés en pratique courante trois types d’anomalie :
– augmentation du cholestérol total ;
– augmentation des triglycérides ;
– augmentation des deux.
▪ Dix millions de Français auraient un cholestérol total ³ 2,5 g/l, et 2 millions ³ 3 g/l.
▪ On définit cinq niveaux cibles du LDL-cholestérol en fonction du risque cardiovasculaire en prévention primaire.
▪ Objectif pour les patients en prévention secondaire : LDL-cholestérol < 1 g/l.
▪ En cas d’indication à un traitement médical : statines, sauf dans trois circonstances :
– intolérance aux statines ;
– LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides élevés et un HDL-cholestérol bas ;
– hypertriglycéridémie sévère isolée (triglycérides > 4 g/l).
▪ Délai pour juger de l’efficacité d’un traitement hypolipémiant : 1 à 3 mois.
I. MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES
A. Lipides sanguins
Les lipides totaux correspondent à la somme :
▪ cholestérol (libre et estérifié) ;
▪ triglycérides ;
▪ phospholipides ;
▪ acides gras libres.
1. Cholestérol
▪ Le cholestérol total est la somme du cholestérol libre et du cholestérol estérifié.
▪ Le cholestérol estérifié diffère du cholestérol libre par la présence d’un acide gras fixé en position 3 de la chaîne de carbone.
2. Triglycérides
Ils sont formés d’une molécule de glycérol avec fixation d’un acide gras sur les carbones 1, 2 et 3.
3. Phospholipides
Phospholipides sont de structures complexes. L’un des plus importants est la lécithine.
4. Acides gras
▪ Les acides gras ont un nombre pair d’atomes de carbone chez l’homme, permettant leur catabolisme par β-oxydation.
▪ Ils sont :
– saturés (pas de double liaison) ;
– mono-insaturés (une seule double liaison) ;
– poly-insaturés (deux doubles liaisons ou plus).
▪ L’organisme peut synthétiser les acides gras à partir de l’acétylcoenzyme A jusqu’à l’acide linoléique (18 atomes de carbone).
▪ Les acides gras essentiels sont les acides gras non synthétisables par l’organisme et nécessitant un apport alimentaire (par exemple, l’acide arachidonique à 20 atomes de carbone, précurseur des prostaglandines).
5. Lipoprotéines
▪ La réunion des fractions lipidiques et protéiques constitue les lipoprotéines, composées :
– d’un noyau : triglycérides + cholestérol estérifié ;
– d’une couronne périphérique : cholestérol libre + apoprotéines + phospholipides.
▪ On distingue quatre lipoprotéines principales, définies par les proportions différentes de chaque composant de la lipoprotéine (apoprotéines et lipides) :
– chylomicrons ;
– VLDL ( very low density lipoproteins) ;
– LDL ( low density lipoproteins) ;
– HDL ( high density lipoproteins).
▪ Rôle des apoprotéines : structural (charpente des particules), de reconnaissance (récepteurs spécifiques sur la membrane des hépatocytes et des cellules périphériques), activateur ou inhibiteur enzymatique.
B. Métabolisme
1. Absorption
L’absorption des graisses alimentaires concerne avant tout les triglycérides (98 %), un peu le cholestérol (0,5 g par jour) et les phospholipides (2 %).
a). Dans l’estomac
▪ Le suc gastrique sépare les graisses alimentaires des protéines.
▪ Le brassage du bol alimentaire entraîne la formation d’une macroémulsion.
▪ La lipase gastrique hydrolyse partiellement les triglycérides en acides gras et glycérol : formation de 20 % des acides gras libres qui passent dans le duodénum.
b. Dans le duodénum, sous l’ampoule de Vater
▪ Les sels biliaires transforment la macroémulsion en microémulsion permettant l’action du suc pancréatique où se trouvent trois enzymes principales.
▪ La lipase pancréatique hydrolyse les triglycérides (en acides gras libres par hydrolyse des trois carbones du glycérol, et en diglycéride ou monoglycérides par hydrolyse d’un ou de deux des trois carbones).
▪ La phospholipase hydrolyse les phospholipides.
▪ La cholestérol estérase pancréatique hydrolyse le cholestérol estérifié en cholestérol libre pour son absorption.
c). Dans l’intestin
▪ Les sels biliaires forment avec les acides gras et les monoglycérides des micelles qui livrent au contact des muqueuses intestinales : acides gras libres, glycérol, monoglycérides, cholestérol, absorbés dans la portion proximale de l’intestin grêle. Diglycérides et triglycérides sont non absorbés.
▪ Dans les cellules épithéliales des muqueuses intestinales, il y a transformation des gouttelettes lipidiques : resynthèse des triglycérides à partir du glycérol, des acides gras et monoglycérides et synthèse de la fraction protéique (apoprotéine), permettant la réunion des deux fractions et la formation de la première lipoprotéine, le chylomicron.
▪ Une autre partie des lipides alimentaires gagne directement la veine porte et le foie : les acides gras à chaîne moyenne (10 à 12 atomes de carbone), qui circulent dans le plasma sous forme d’acides gras libres.
▪ La synthèse de VLDL a également lieu dans les cellules épithéliales intestinales, constituant 10 % des VLDL totales (le reste est synthétisé dans le foie).
2. Circulation dans le sang : les lipoprotéines
▪ Les lipides insolubles circulent sous forme de lipoprotéines (fig. 129bis-1), dont il existe quatre formes principales :
– deux formes retrouvées dans le sérum d’un sujet normal après 12 heures de jeûne : LDL et HDL ;
– deux autres retrouvées en postprandial : VLDL et chylomicrons.
▪ Les autres lipoprotéines sont des produits de la dégradation des lipoprotéines riches en triglycérides : IDL ( intermediate density lipoproteins), et remnants des chylomicrons.
a). Métabolisme des chylomicrons
▪ Les chylomicrons renferment les triglycérides des graisses alimentaires, donc exogènes.
▪ Leur grosse taille n’autorise pas leur passage au travers de l’endothélium vasculaire ; ils sont donc non athérogènes.
▪ Formation uniquement dans les cellules de la muqueuse duodénale et jéjunale.
▪ Épuration au niveau du tissu adipeux (grâce à la lipoprotéine lipase), du foie, des tissus périphériques.
b). Métabolisme des VLDL
▪ Les VLDL, particulièrement riches en triglycérides, sont synthétisés :
– à partir des acides gras provenant de l’hydrolyse des triglycérides des chylomicrons ou de la lipolyse du tissu adipeux ;
– à partir des résidus glucidiques et à partir des glycérophosphates provenant du glucose et du glycérol plasmatique.
▪ 90 % des triglycérides des VLDL proviennent du foie et 10 % de l’intestin.
▪ Elles subissent l’action de la lipoprotéine lipase et sont dégradées en IDL.
▪ Durant la dégradation, l’apoprotéine B n’est pas échangée, mais les apoprotéines C, E, le cholestérol libre, les esters de cholestérol et les phospholipides sont libérés et transférés à d’autres lipoprotéines, en particulier les HDL.
c). Métabolismes des IDL
▪ Les IDL proviennent des VLDL.
▪ Elles sont transformées en LDL grâce à la lipase hépatique.
d). Métabolisme des LDL
▪ Les LDL transportent 65 % à 70 % du cholestérol.
▪ Elles se fixent au niveau des membranes des hépatocytes et des autres cellules grâce aux récepteurs des apoprotéines.
▪ Pathologie : anomalie qualitative (régime trop riche en cholestérol et graisses saturés) ou anomalie quantitative des récepteurs des LDL (la demi-vie des LDL dans le plasma est alors augmentée). Il en résulte un passage dans l’espace sousendothélial où les LDL sont oxydées puis reconnues par des récepteurs spécifiques macrophagiques et internalisées, rendant le macrophage spumeux.
e). Métabolisme des HDL
▪ La synthèse a lieu dans le foie et l’intestin.
▪ Dans la circulation, les HDL s’enrichissent en apoprotéines A des chylomicrons et en cholestérol libre qu’elles captent.
▪ Les HDL ont un rôle essentiel dans l’épuration des lipoprotéines riches en trigly- cérides (chylomicrons et VLDL), dans l’estérification du cholestérol, dans le méta- bolisme cellulaire du cholestérol, en permettant le retour du cholestérol libre des tissus périphériques vers le foie (transport reverse du cholestérol).
▪ Elles sont captées par le foie, où le cholestérol qu’elles contiennent est éliminé par voie biliaire.
f). Métabolisme des acides gras
▪ Les acides gras libres représentent une faible fraction de la concentration lipidique plasmatique totale mais sont essentiels car seuls fournisseurs d’énergie.
▪ Ils circulent liés à l’albumine.
▪ La libération a lieu au niveau de leur site d’utilisation : foie, muscle, cœur.
▪ Ils sont fournis par le tissu adipeux en grande partie.
▪ Les chylomicrons transportent les triglycérides exogènes.
▪ Les VLDL transportent les triglycérides endogènes, synthétisés par la cellule hépatique.
▪ Les LDL dérivent de l’hydrolyse des VLDL et transportent surtout du cholestérol athérogène car celui-ci se dépose sur les parois artérielles.
▪ Les HDL véhiculent cholestérol et phospholipides ; ils sont antiathérogènes car ils sont catabolisés en sels biliaires.
▪ Autres : produits de dégradation incomplète des chylomicrons et VLDL.
II. DÉFINITION ET CLASSIFICATION DES DYSLIPOPROTÉINÉMIES
A. Définition et diagnostic
▪ Les dyslipoprotéinémies sont des augmentations d’une ou plusieurs fractions lipidiques plasmatiques et des diminutions d’autres fractions lipidiques comme le cholestérol des HDL (tableau 129bis-).
| CT, cholestérol total ; TG, triglycérides. | ||||
| D’après la classification de Frederickson Levy-Lees (NEJM 1967). | ||||
| Type | Aspect du sérum à jeun | Critères de la formule chimique | Anomalie des lipoprotéines | Fréquence parmi les dyslipidémies |
|---|---|---|---|---|
| I | Surnageant crémeux, infranageant clair | Hypertriglycéridémie majeures : CT normal ou ↑, TG ↑↑↑ | Augmentation des chylomicrons | < 1 % |
| IIa | Clair limpide | Hypercholestérolémie essentielle : CT ↑↑↑, TG normaux | Augmentation des LDL | 40 % |
| IIb | Opalescent, légèrement trouble | Hyperlipidémie mixte : CT ↑↑↑, TG ↑↑↑ Rapport TG/CT< 2,5 | Augmentation des LDL et VLDL | 30 % |
| III | Trouble | Dys-bêtalipoprotéinémie : CT ↑↑, TG ↑↑ | Augmentation des IDL et bêta VLDL | < 1 % |
| IV | Trouble à lactescent | Hypertriglycéridémies endogènes dépendant des graisses : CT ↑, TG ↑↑↑ Rapport TG/CT > 2,5 | Augmentation des VLDL | 30 % |
| V | Surnageant crémeux, infranageant opalescent | Hypertriglycéridémie exogène et endogène :CT ↑, TG↑↑↑ | Augmentation des chylomicrons et VLDLD | < 1 % |
▪ Le diagnostic est biologiqueITEM 4.
▪ En première intention, demander une exploration d’une anomalie lipidique (EAL), évaluant : 
– l’aspect du sérum à jeun (clair, opalescent ou lactescent) ;
– le cholestérol total ;
– le cholestérol des HDL ;
– les triglycérides plasmatiques.
– LDL-cholestérol = Cholestérol total – HDL-cholestérol – Triglycérides/5 
– (avec les valeurs en g/l) ;
– formule applicable si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/l.
Examens à pratiquer devant une dyslipidémie (NSFA, mai 2005)
▪ Le diagnostic d’une dyslipidémie repose dans la très grande majorité des cas sur l’EAL (exploration d’une anomalie lipidique).
▪ En prévention primaire, ce bilan est à répéter pour affirmer le diagnostic. Quand les tri- glycérides sont élevés ( a fortiori très élevés, supérieurs à 4 g/l), un bilan plus spécialisé se justifie et c’est dans ce cas que des examens complémentaires sont à discuter en milieu spécialisé.
▪ En prévention secondaire, un seul bilan est le plus souvent suffisant car la mise en route du traitement ne doit pas être différée.
B. Classification simplifiée
Il s’avère que 99 % des patients entrent dans trois catégories.
1. Hypercholestérolémie, ou dyslipidémie de type IIa
▪ Définition : Augmentation exclusive des LDL (donc hypercholestérolémie pure), concernant environ 2 % de la population. 
▪ Il en existe deux formes :
– polygénique, en principe non familiale, en rapport avec des erreurs de régime (trop riche en cholestérol et en graisses saturées) ;
– monogénique familiale, avec trois gradations en fonction du taux de cholestérol total :
• mineure (2,4 à 4 g/l) ;
• xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale hétérozygote (4 à 6 g/l) ;
• xanthomatose cutanéo-tendineuse homozygote (6 à 12 g/l).
▪ Transmission autosomique dominante monogénique.
▪ Décelable dès la naissance.
▪ Formule lipidique :
– sérum clair à jeun, augmentation du cholestérol total par augmentation de la fraction athérogène, ou LDL, et de l’apoprotéine B ; triglycérides normaux, HDL normal ou diminué, de même que l’apoprotéine A1 ;
– formule stable.
▪ Possibilité de dépôts de cholestérol visibles à l’œil nu :
– arc cornéen blanc siégeant à la périphérie de la cornée, n’ayant de valeur que chez les sujets de moins de 60 ans ;
– xanthelasma jaunâtre, siégeant au niveau des paupières supérieures et/ou inférieures, au voisinage de l’angle interne de l’orbite ;
– exceptionnellement, dans les formes homozygotes (1 cas sur 1 million) où le cholestérol total est entre 6 et 12 g/l, xanthomes cutanés au niveau des fesses, de la face postérieure des genoux et des coudes et dans les espaces intercommissuraux.
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