123: Psoriasis

Item 123 Psoriasis

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Objectifs

• Diagnostiquer un psoriasis.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Liens transversaux

ITEM 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
ITEM 45 Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.
ITEM 85 Infection à VIH.
ITEM 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques.
ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.
ITEM 121 Polyarthrite rhumatoïde.
ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
ITEM 149 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.
ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
ITEM 232 Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique.
ITEM 282 Spondylarthrite ankylosante.
ITEM 288 Troubles des phanères.
ITEM 314 Exanthème. Érythrodermie.

Sujet tombé au concours de l’Internat : 2001 image

• 2001, Nord : Psoriasis.
1) Diagnostic et arguments cliniques.
2) Examens complémentaires à réaliser.
3) Facteurs favorisants.
4) Traitement si le psoriasis est étendu.
5) Traitement si le psoriasis est limité.

Consensus image

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour comprendre…

image Le psoriasis est une dermatose inflammatoire fréquente qui touche 2 % de la population.
image Le psoriasis est une maladie génétiquement programmée, qui dure toute la vie.
image Il évolue par poussées qui sont imprévisibles, de fréquence et d’intensité variables selon les patients.
image Le psoriasis a un fort impact sur la qualité de vie du patient. Il a un retentissement physique (prurit, douleurs cutanées…), social (peur de montrer sa peau, des contacts avec les autres) et psychologique (dépression, insomnie…).
image Le traitement de chaque poussée est donc indispensable, même s’il doit parfois être très lourd.

I Physiopathologie

image Les lésions du psoriasis sont secondaires à un renouvellement anormalement rapide de l’épiderme induit par les lymphocytes cutanés.
image Dans le psoriasis, le nombre de mitoses dans la couche basale de l’épiderme est augmenté et une cellule basale met 7 jours au lieu de 21 jours pour atteindre la couche cornée.
image Du fait de l’origine génétique du psoriasis, il faut rechercher chez les patients des antécédents familiaux de psoriasis. image
image Les poussées sont favorisées par des facteurs déclenchants*. image

Facteurs déclenchants des poussées de psoriasis

image Alcool (+++).
image Médicaments (+++).
image Facteurs psychologiques (+++).
image Facteurs mécaniques (+++).
image Infections bactériennes ou virales.
image Tabac.

Facteurs améliorant le psoriasis

image Soleil (dans 80 % des cas).
image Grossesse.

image Alcool : l’alcoolisme chronique entretient les lésions de psoriasis et l’hépatopathie entraînée par l’alcool contre-indique certains traitements ITEM 45.
image Médicaments : IEC, Aspirine (acide acétylsalicylique), bêtabloquants, corticothérapie générale, AINS, iode, lithium.

[Pour s’en souvenir, la phrase « Ignace a becqué l’a–ïo–li » peut servir de moyen mnémotechnique.]

image Facteurs psychologiques : les chocs émotifs (perte de travail, divorce, rupture sentimentale…) sont fréquemment suivis d’une poussée étendue de psoriasis.
image Facteurs mécaniques : tout traumatisme cutané peut se compliquer secondairement d’une lésion de psoriasis : un coup, une prise de sang, une injection sous-cutanée, une strie de grattage, cicatrice postopératoire. Cet événement s’appelle : phénomène de Köbner (fig. 123-1). Il n’est pas spécifique du psoriasis (lichen plan) mais très caractéristique (+++).
image Infections bactériennes : chez l’enfant, toute infection bactérienne (streptocoque : ++) peut s’accompagner d’une poussée de psoriasis en goutte.
image Chez l’adulte, une infection grave peut aussi se compliquer d’une poussée de psoriasis.
image Infections virales : chez l’adulte jeune, surtout si le psoriasis est étendu ou tenace, il faut réaliser une sérologie VIHITEM 85. image
image Le tabagismeITEM 85 a un rôle aggravant moins important que l’alcool mais doit, si possible, être arrêté.
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Fig. 123-1 Psoriasis. Phénomène de Köbner : apparition de psoriasis sur une cicatrice de prothèse totale de hanche.

(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)

II Clinique image

A Psoriasis vulgaire*

1 Description des lésions

Les lésions de psoriasis sont des papules érythémateuses, bien limitées, arrondies, qui fusionnent en plaques ou placards de taille très variable (de 5 mm jusqu’à 20 cm), couvertes de squames souvent épaisses, parfois fines (fig. 123-2).

image Le psoriasis n’est prurigineux que dans 25 % des cas.
image Le grattage des squames à la curette entraîne :
– dans un premier temps, un blanchiment de la lésion : signe de la « tache de bougie » ;
– dans un seconde temps, l’apparition d’un piqueté hémorragique qui traduit la mise à nu des papilles dermiques : signe de la « rosée sanglante ». image
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Fig. 123-2 Psoriasis. Plaques érythémato-squameuses bien limitées.

(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)

2 Topographie des lésions

image Les lésions de psoriasis sont souvent symétriques.
image Elles prédominent sur les faces d’extension exposées à des microtraumatismes fréquents : genoux, coudes, bords cubitaux des avant-bras, régions prétibiales.
image Ces régions sont appelées « zones bastions ».
image La région lombosacrée et les fesses sont très fréquemment touchées.
image Les lésions de psoriasis sont également très fréquentes dans le cuir chevelu sous forme de plaques érythémato-squameuses de taille variable (de 1 à 10 cm). Elles prédominent dans les régions temporales et occipitales. Les squames n’engluent pas les cheveux. Il n’y a en général pas d’alopécie cicatricielle dans le psoriasis ITEM 288.
image Les ongles sont aussi fréquemment atteints : le psoriasis unguéal se manifeste par des dépressions ponctuées en « dé à coudre », des stries transversales, une hyperkératose sous-unguéale ou une onycholyse ITEM 288.

B Psoriasis des muqueuses

image Le psoriasis muqueux est plus rare.
image Les lésions muqueuses sont des plaques rouges, bien limitées, non squameuses et peu suintantes.
image On les observe sur le gland (traumatisme des rapports sexuels), moins chez la femme, et au niveau de la muqueuse buccale (langue géographique).

C Psoriasis des plis (ou inversé)

image Il se manifeste par des plaques rouges, sèches, symétriques par rapport au fond du pli, non squameuses, à bords bien limités.
image On ne retrouve ni pustulettes périphériques, ni d’enduit blanchâtre sur les plaques.
image Le psoriasis inversé atteint les grands plis (fessier, inguinaux, sous-mammaires) et/ou les petits plis (intertrigo interorteils, ombilic ++).
image Le psoriasis des plis doit être évoqué devant tout intertrigo traînant, résistant au traitement antifongique ITEM 87. Il faut alors réaliser une biopsie cutanée. L’existence de lésions cutanées de psoriasis à distance peut aider au diagnostic de psoriasis des plis.image
image Le psoriasis inversé serait un phénomène de Köbner, car il succéderait à une mycose du pli.

D Psoriasis palmo-plantaire

Le psoriasis des paumes et des plantes peut prendre deux aspects :

image psoriasis palmo-plantaire vulgaire : plaques érythémato-squameuses, infiltrées, bien limitées, de taille variable ;

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 123: Psoriasis

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