Chapitre 12. Traitements et prescriptions
Antidépresseurs
Définitions
Leurs indications s’étendent aux troubles anxieux 
: TOC, trouble panique, trouble anxiété généralisée (TAG), trouble anxiété sociale, ESPT, et syndromes algiques.
: TOC, trouble panique, trouble anxiété généralisée (TAG), trouble anxiété sociale, ESPT, et syndromes algiques.Les troubles dysthymiques et cyclothymiques ne sont pas une indication d’un traitement antidépresseur.
Ils sont classés couramment selon les classes pharmacologiques :
• les imipraminiques et apparentés :
• les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine :
• les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline :
• les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, sélectifs ou non IMAO :
• les antidépresseurs non imipraminiques, non IMAO.
On distingue dans ces classes, les antidépresseurs en fonction de leur action thérapeutique collatérale :
• psychostimulants : IMAO, désipramine ( Pertofran), bupropion ( Zyban) :
• anxiolytiques ou sédatifs : doxépine ( Quitaxon), amitriptyline ( Laroxyl, Élavil), maprotiline ( Ludiomil), miansérine ( Athymil), mirtazapine ( Norset) :
• intermédiaires : imipramine ( Tofranil), clomipramine ( Anafranil), tianeptine ( Stablon) ; ISRS, venlafaxine ( Effexor), milnacipran ( Ixel).
Principales propriétés
Pharmacocinétique
Absorption et résorption gastro-intestinale forte mais variable selon les molécules.
Fixation sur les protéines plasmatiques, métabolisme en catabolites important lors du premier passage hépatique. Élimination rénale et fécale. Les demi-vies sont très variables, de 1 à plusieurs jours. Métabolisme particulier pour les personnes âgées, les insuffisants rénaux et hépatiques, les alcooliques.
Mécanismes d’action (partiellement connus)
Sur la transmission des neurotransmetteurs, notamment monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline, dopamine). Les imipraminiques ont des effets anticholinergiques, adrénolytiques alpha, antihistaminiques qui expliquent certains effets indésirables.
Modalités de prescription
Recherche des principales contre-indications et précautions particulières à chaque classe d’antidépresseurs
• Imipraminiques : le bilan préthérapeutique comprend un bilan cardiologique (ECG systématique, mesure de l’espace QT), urologique, ophtalmologique, neurologique.
• ISRS et IRSNA : pas de bilan spécifique, excepté la mesure de la pression artérielle pour la venlafaxine.
Posologie
• Trouble dépressif 
: monothérapie antidépressive de principe à dose efficace d’emblée pour les IRS et progressive pour les IMAO et les imipraminiques (3 jours à 1 semaine). La posologie est réduite de moitié chez les personnes âgées.
: monothérapie antidépressive de principe à dose efficace d’emblée pour les IRS et progressive pour les IMAO et les imipraminiques (3 jours à 1 semaine). La posologie est réduite de moitié chez les personnes âgées.• Troubles anxieux 
: trouble obsessionnel compulsif, trouble panique, trouble anxiété généralisée, trouble anxiété sociale, syndrome de stress post-traumatique. Le traitement est débuté à faible dose dans le trouble panique (clomipramine, paroxétine, citalopram, escitalopram)
: trouble obsessionnel compulsif, trouble panique, trouble anxiété généralisée, trouble anxiété sociale, syndrome de stress post-traumatique. Le traitement est débuté à faible dose dans le trouble panique (clomipramine, paroxétine, citalopram, escitalopram)Associations
• Benzodiazépines 
: tenir compte du risque de majoration de l’impulsivité à faible dose et du risque d’effet paradoxal et de dépendance. Association indiquée pour une période courte en cas d’anxiété ou d’insomnie invalidante.
: tenir compte du risque de majoration de l’impulsivité à faible dose et du risque d’effet paradoxal et de dépendance. Association indiquée pour une période courte en cas d’anxiété ou d’insomnie invalidante.• Antihistaminiques 
: hydroxyzine 25 à 100 mg.
: hydroxyzine 25 à 100 mg.• Neuroleptiques 
, antipsychotiques 
: à faible dose : cyamémazine (5 à 25 mg 1 à 3 fois/jour), chlorpromazine 5 à 25 mg 1 à 3 fois/jour, rispéridone 1 à 2 mg/jour ; à dose plus élevée en cas de symptômes psychotiques.
, antipsychotiques : à faible dose : cyamémazine (5 à 25 mg 1 à 3 fois/jour), chlorpromazine 5 à 25 mg 1 à 3 fois/jour, rispéridone 1 à 2 mg/jour ; à dose plus élevée en cas de symptômes psychotiques.• Thymorégulateurs 
: dans le trouble bipolaire (trouble bipolaire I, II, trouble dysthymique) lors d’une phase dépressive.
: dans le trouble bipolaire (trouble bipolaire I, II, trouble dysthymique) lors d’une phase dépressive.• Antidépresseur de catégorie différente, en cas de dépression résistante, après une évaluation spécialisée.
Surveillance, précautions d’emploi
• Surveillance de la levée d’inhibition psychomotrice avec risque de passage à l’acte suicidaire 
: la prévention repose sur l’information du patient, de l’entourage, le suivi rapproché (3 à 7 jours dans les dépressions modérées et sévères), le choix d’une molécule sédative, l’association d’un traitement anxiolytique ou sédatif.
: la prévention repose sur l’information du patient, de l’entourage, le suivi rapproché (3 à 7 jours dans les dépressions modérées et sévères), le choix d’une molécule sédative, l’association d’un traitement anxiolytique ou sédatif.• Surveillance EEG et adaptation du traitement anticomitial chez l’épileptique pour les imipraminiques.
• Conduite automobile : mise en garde sur les risques de somnolence.
• Traitement préventif du syndrome de sevrage : réduction progressive de la posologie (25 %).
• Syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement : il peut apparaître dans les 4 jours et dure moins d’une semaine. Il se manifeste par des sensations de vertige, des nausées, un syndrome pseudogrippal (rhinorrhée, frissons, myalgies, hypersudation, vomissements, diarrhée), des troubles sensoriels (paresthésies à type de décharge électrique, troubles visuels), une insomnie, des cauchemars, une instabilité émotionnelle, une irritabilité, une anxiété.
• Syndrome sérotoninergique : par surdosage d’antidépresseur ou par association (en particulier IMAO-lithium). Il se manifeste par l’apparition simultanée ou séquentielle de symptômes psychiques (agitation, hypomanie, confusion), moteurs : (tremblements, myoclonies, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité), végétatifs (hypo ou hypertension, tachycardie, hyperthermie, sueurs, frissons, coma), digestifs (diarrhée).
• Risque de virage maniaque 
: plus élevé chez les patients bipolaires et plus important avec les imipraminiques, les IMAO.
: plus élevé chez les patients bipolaires et plus important avec les imipraminiques, les IMAO.• Risque d’accélération des cycles thymiques en cas de prescription d’antidépresseurs en monothérapie dans le trouble bipolaire (50 %). Les cycles rapides sont définis par la survenue d’au moins 4 épisodes thymiques par an.
Conduite pratique du traitement
Les recommandations actuelles suggèrent la prescription en premier lieu dans tous les cas des IRS ou IRSNA. La durée est de 6 mois minimum pour l’EDM, jusqu’à 5 ans sans symptômes dépressifs pour les patients ayant présenté au moins 3 épisodes.
Symptômes cibles
• Humeur dépressive : délai d’action de 1 à quelques semaines.
• Anxiété 
: action anxiolytique immédiate indépendante de l’action antidépressive qui serait corrélée à l’action antihistaminique.
: action anxiolytique immédiate indépendante de l’action antidépressive qui serait corrélée à l’action antihistaminique.• Action sur le sommeil 
: amélioration de l’endormissement des AD sédatifs.
: amélioration de l’endormissement des AD sédatifs.• Indications particulières de certains troubles anxieux.
Choix d’un antidépresseur
Le choix répond à plusieurs critères personnalisés :
• notion d’efficacité et de tolérance lors d’une prescription antérieure ;
• préférence du patient ;
• effets latéraux de sédation pour les anxieux, les insomniaques, de stimulation pour les déprimés ralentis 
;
;• létalité en cas de risque suicidaire par ingestion médicamenteuse volontaire massive (imipraminique) ;
• contre-indications, comorbidités 
somatiques, effets secondaires par exemple absence d’action anticholinergique (IMAO, tianeptine, ISRS, viloxazine, miansérine, mirtazapine, venlafaxine, milnacipran).
somatiques, effets secondaires par exemple absence d’action anticholinergique (IMAO, tianeptine, ISRS, viloxazine, miansérine, mirtazapine, venlafaxine, milnacipran).Selon l’âge
• Personnes âgées 
: posologie initiale réduite à la moitié de celle de l’adulte, phase d’attaque d’au moins 6 semaines, phase de continuation d’au moins 12 mois. Les imipraminiques sont moins bien tolérés en raison d’un plus grand nombre d’effets secondaires. Les ISRS, IRSNA et la classe autres antidépresseurs doivent être prescrits en première intention.
: posologie initiale réduite à la moitié de celle de l’adulte, phase d’attaque d’au moins 6 semaines, phase de continuation d’au moins 12 mois. Les imipraminiques sont moins bien tolérés en raison d’un plus grand nombre d’effets secondaires. Les ISRS, IRSNA et la classe autres antidépresseurs doivent être prescrits en première intention.• Adolescents 
: contre-indication jusqu’à l’âge de 18 ans sauf indications et surveillances particulières.
: contre-indication jusqu’à l’âge de 18 ans sauf indications et surveillances particulières.• Parturientes (voir « Psychotropes et grossesse 
»).
»).Ruptures ou changements de traitements
• effets secondaires : mauvaise tolérance des IRS au début du traitement ;
• amélioration dans les jours qui ont suivi la prescription ;
• disqualification de la « chimiothérapie » par l’entourage, les médias ;
• ambivalence, déni du trouble dépressif ;
• chez les alcooliques 
: syndromes dépressifs et déficitaires post-sevrage alcoolique et certaines dipsomanies alcooliques posant des problèmes de suivi du traitement.
: syndromes dépressifs et déficitaires post-sevrage alcoolique et certaines dipsomanies alcooliques posant des problèmes de suivi du traitement.Stratégies quand l’intervention initiale est inadaptée
Le traitement ne répond pas après quelques semaines :
• réévaluer le diagnostic ;
• renvoyer vers le médecin 
prescripteur, en évitant de disqualifier le traitement, proposer une augmentation de la posologie ;
prescripteur, en évitant de disqualifier le traitement, proposer une augmentation de la posologie ;• l’adaptation nécessite parfois une hospitalisation.
Principales molécules, indications et mode d’administration
Antidépresseurs tricycliques
| DCI | Spécialité | Présentation | Indications AMM | Posologie moyenne/jour |
|---|---|---|---|---|
| Clomipramine | Anafranil | Cp à 10-25-75 mg Amp à 25 mg pour IV ou IM | EDM TOC Prévention des attaques de panique États dépressifs dans schizophrénie Douleurs neuropathiques Énurésie enfant | 75 à 150 mg augmentation progressive de la posologie pas d’horaire 25 mg |
| Amitriptyline | Élavil | Cp 10–25 mg | EDM Énurésie enfant | 75 à 150 mg 1 prise ou + le soir 10 à 25 mg |
| Amitriptyline | Laroxyl | 1 gtte/1 mg, cp 25–50 mg Amp à 50 mg pour IV, IM | EDM Douleurs neuropathiques Énurésie enfant | 75 à 150 mg le soir 1 prise ou +10 à 50 mg |
| Maprotiline | Ludiomil | CP à 25–75 mg | EDM | 75–150 mg 1 prise ou + le soir |
| Dosulépine | Prothiaden | Cp à 25–75 mg | EDM | 75 à 150 mg 1 prise ou + pas d’horaire |
| Trimipramine | Surmontil | Cp à 25–100 mg | EDM | 75 à 150 mg progressivité 1 prise ou + le soir |
| Imipranine | Tofranil | Cp à 10–25 mg | EDM Douleurs neuropathiques Algies rebelles Énurésie enfant | 75 à 150 mg progressivité avant 16 heures 10 à 50 mg |
Antidépresseurs non imipraminiques, non IMAO, spécifiques de la recapture de la sérotonine, spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
| DCI | Spécialité | Présentation | Indications AMM | Posologie moyenne/jour |
|---|---|---|---|---|
| Paroxétine | Deroxat | 20 mg 20 mg/10 mL | EDM TOC Trouble anxiété sociale Prévention attaques panique TAG Stress post-traumatique | 20 à 60 mg |
| Fluvoxamine | Floxyfral | Cp à 50, 100 mg | EDM TOC | 100 à 300 mg |
| Fluoxétine | Prozac | Cp à 20 mg 5 mg/mL | EDM TOC Boulimie | 20 à 60 mg |
| Citalopram | Seropram | Cp à 20 mg 40 mg/mL | EDM Prévention attaques panique | 20 à 60 mg |
| Escitalopram | Seroplex | Cp à 5, 10, 20 mg | EDM Trouble anxiété sociale TAG Trouble panique | 10 et 20 mg |
| Sertraline | Zoloft | Gél à 50, 25 mg | EDM TOC Prévention des récidives dépressives unipolaires | 50 à 200 mg |
| Venlafaxine | Effexor | Cp 25, LP 37,5, 50, 75 mg | EDM TAG Trouble anxiété sociale Prévention des récidives dépressives unipolaires | 75 à 150 mg/j en 2 ou 3 prises |
| Milnacipran | Ixel | Gél à 25, 50 mg | EDM | 100 mg/j en 2 prises |
Autres antidépresseurs
| DCI | Spécialité | Présentation | Indications AMM | Posologie moyenne/jour |
|---|---|---|---|---|
| Miansérine | Athymil | Cp à 10, 30 et 60 mg | EDM | 30 à 90 mg/j en 1 à 2 prises, |
| Tianeptine | Stablon | Cp à 12,5 mg | EDM | 3 cp/j en 3 prises |
| Mirtazapine | Norset | Cp à 15 mg Sol buvable 15 mg/mL | EDM | 15 à 45 mg/j |
Antidépresseurs IMAO
| DCI | Spécialité | Présentation | Indications AMM | Posologie moyenne/jour |
|---|---|---|---|---|
| Iproniazide | Marsilid | Cp à 50 mg | EDM (en 2 e intention) | 50 à 150 mg/j Montée progressive de la posologie |
| Moclobémide | Moclamine | Cp à 150 mg | EDM | 300 à 600 mg/j En 2 à 3 prises, avant la fin de journée |
POUR EN SAVOIR PLUS
Afssaps, Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux. ( 2006)Argumentaire; Oct.
Loo, H.; Olie, J.-P., Effets thérapeutiques et indications des antidépresseurs, Encycl. Méd. Chir. 77 (2004) 7; 37860 B.
Stahl, S.-M., In: Psychopharmacologie essentielle ( 2002)Médecine-Sciences Flammarion, Paris, p. 601.
Contre-indications et complications
Tricycliques
| Contre-indications absolues | Contre-indications relatives | Principaux effets secondaires | Complications médicales induites | Complications psychiatriques induites |
|---|---|---|---|---|
| – Glaucome à angle fermé – Adénome prostatique – Infarctus du myocarde récent – Maladie de Basedow – Traitement IMAO (2 semaines) | – Épilepsie mal équilibrée – 3 e trimestre de la grossesse  , allaitement – Glaucome à angle ouvert – Troubles du rythme, de la conduction – Hypokaliémie – Alcool  | – Effets anticholinergiques : – Hypotension artérielle – Somnolence – Tremblements – Constipation – Trouble de l’accommodation – Sécheresse buccale – Palpitations, tachycardie – Prise de poids – Anorgasmie  – troubles cognitifs chez la personne âgée  | – Troubles du rythme, de la conduction : BAV 1 er degré – Épilepsie généralisée (à forte dose) – Glaucome aigu – Rétention aiguë d’urine – Glossite, stomatite – Hépatite – Syndrome sérotoninergique | – Virage maniaque  – Anxiété  – Tentative de suicide  par levée de l’inhibition psyhomotrice – Confusion  mentale – Syndrome de sevrage à l’arrêt – Accélération des cycles thymiques en cas de trouble bipolaire  |
| BAV : bloc auri triculaire. | ||||
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et Inhibiteurs sélectifs de la recapture de tonine et de la noradrénaline
| Contre-indications absolues | Contre-indications relatives | Principaux effets secondaires | Complications médicales induites | Complications psychiatriques |
|---|---|---|---|---|
| – Hypersensibilité – Traitement par IMAO récent (2 semaines) | – Grossesse  , allaitement – Épilepsie instable – Manie – Insuffisance hépatique – Enfant de moins de 15 ans – Alcool | – Effets digestifs : – Nausée, vomissement, diarrhée – Hypersudation – Agitation  – Insomnie, somnolence  , vertiges  , céphalée, asthénie, troubles sexuels  : – Prise de poids | – Syndrome sérotoninergique** : – Syndrome de sevrage* – Hyponatrémie – Asthénie, prise de poids | – Anxiété, attaque de panique  – Virage maniaque  – Agitation  – Confusion  – Hallucinations  – Tentative de suicide  – Accélération des cycles thymiques en cas de trouble bipolaire  |
Inhibiteurs de la monoamineoxydase
| Contre-indications absolues | Contre-indications relatives | Principaux effets secondaires | Complications médicales induites | Complications psychiatriques |
|---|---|---|---|---|
| – Hypersensibilité à un des constituants – États confusionnels  aigus – Allaitement – Aliments riches en tyramine – Enfant de moins de 15 ans | – ISRS – Grossesse  – Alcool  | – Hypotension – Impatience motrice – Insomnie  nocturne, somnolence diurne – Prise de poids | – Syndrome sérotoninergique – Hépatite – Rétention urinaire | – État maniaque  – Syndrome de sevrage – État psychotique aigu  (action désinhibitrice) |
Associations
| Association | Contre-indications totales | Associations déconseillées | Précautions d’emploi |
|---|---|---|---|
| – Imipraminiques et | – IMAO non sélectifs – Sultopride | – Alcool  – Clonidine, guanfacine – IMAO sélectif – Linézolide – Sympathomimétiques alpha et bêta | – Antihypertenseurs centraux – Atropine et substances atropiniques – Dépresseurs du SNC – βbloquants dans l’insuffisance cardiaque – Anticonvulsivants – ISRS |
| – ISRS et | – IMAO – Thioridazine – Pimozide | – Médicaments sérotoninergiques : triptans, ISRS, tramadol, lithium, millepertuis, linézolide – Métoprolol – Alcool | – Anticoagulants oraux – AINS – Diurétiques : risque d’hyponatrémie |
| – IMAO et | – Péthidine – Tramadol – Certains triptans – Dextrométhorphane, bupropion – Sélégline – Allaitement | – Grossesse  – ISRS, imipraminiques, ISRSNA – Autres triptans | – Sympathomimétiques alpha et bêta – Cimétidine – Millepertuis – Lithium |
Antihistaminiques
Définitions
Indications
• Insomnie 
transitoire et/ou occasionnelle
transitoire et/ou occasionnelle• Anxiété 
légère
légère• Populations : adolescents 
, femmes enceintes 
particulièrement
, femmes enceintes particulièrementPrincipales propriétés
Pharmacodynamie :
• Hydroxyzine : dérivé de la pipérazine non apparenté aux phénothiazines, antihistaminique antagoniste des récepteurs centraux et périphériques H1.
• Alimémazine et prométhazine : phénothiazine à chaîne latérale, effet anticholinergique et adrénolytique.
• Doxylamine : antihistaminique H1, de la classe des éthanolamines à effet sédatif et atropinique.
• Acéprométazine : antihistaminique H1, phénothiazine à propriété sédative, anticholinergique et antihistaminique.
• Acépromazine : neuroleptique phénothiazinique aux propriétés antidopaminergiques responsable d’effets secondaires : syndrome extrapyramidal, dyskinésie, hyperprolactinémie.
Pharmacocinétique
• Hydroxyzine : demi-vie d’élimination de 13 à 20 h, 29 h chez la personne âgée, pic plasmatique 2 h après l’absorption, métabolisme hépatique, élimination rénale.
• Alimémazine : données particulières absentes.
• Prométhazine : demi-vie : 10 à 15 h, pic plasmatique en 1.5 à 3 h, métabolisme hépatique.
• Doxylamine : pic plasmatique en 2 h, demi-vie de 10 h, métabolisme hépatique partiel.
• Acéprométazine : résorption rapide, métabolisme hépatique.
Rupture de traitement
Risque d’accident de sevrage en cas d’arrêt brutal du Noctran, de la Mépronizine.
POUR EN SAVOIR PLUS
Llorca, P.M.; Spadone, C.; Sol, O.; Danniau, A.; Bougerol, T.; Corruble, E.; Faruch, M.; Macher, J.P.; Sermet, E.; Servant, D., Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of Generalized Anxiety Disorder : a 3-month double bind study, J. Clin. Psychiatry 63 (2002) 1020–1027.
Surveillance du traitement
| Surveillance | Avant le traitement | À l’instauration et après |
|---|---|---|
| Hydroxyzine | Insuffisance hépatique et rénale sévère | Conduite automobile |
| Alimémazine | Idem | Exposition au soleil Conduite automobile |
| Prométhazine | Idem, surveillance des épileptiques | Idem ci-dessus |
| Doxylamine | – | Conduite automobile |
| Méprobamate, acéprométazine | Idem | Conduite automobile, arrêt brutal |
| Clorazépate, acépromazine, acépométazine | Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique | Conduite automobile |
Signes de surdosage
| DCI | Signes de surdosage |
|---|---|
| Hydroxyzine | Nausées, vomissements, troubles de l’accommodation, tremblements, confusion  , hallucinations  , trouble de la conscience, coma, dépression respiratoire, convulsions, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiorespiratoire |
| Alimémazine | Convulsions, trouble de la conscience, coma |
| Prométhazine | Idem ci-dessus |
| Doxylamine | Somnolence et signes de la série anticholinergique : agitation  , mydriase, tachycardie sinusale, trouble de l’accommodation, convulsion |
| Méprobamate, acéprométazine | Somnolence, coma, défaillance respiratoire et insuffisance circulatoire |
| Clorazépate, acépromazine, acéprométazine | Confusion  mentale, léthargie, ataxie, hypotonie, syndrome parkinsonien gravissime, somnolence, coma |
Principales molécules, indications et mode d’administration
| DCI | Nom | Présentation | Indication AMM | Posologie moyenne |
|---|---|---|---|---|
| Hydroxyzine | Atarax | Cp à 25, 100 mg Sirop : 2 mg/mL Amp inj 100 mg | Manifestations mineures de l’anxiété  Traitement des insomnies  d’endormissement chez l’enfant de + de 3 ans | 50 à 100 mg/j, dose max : 300 mg/j (10 à 50 mg chez l’enfant) Pas de risque d’accident de sevrage à l’arrêt du traitement Posologie réduite de moitié chez la personne âgée Traitement de courte durée |
| Alimémazine | Théralène | Cp à 5 mg Sirop : 2,5 mg/5 mL Gtte : 1 mg/goutte | Insomnies occasionnelles, transitoires | 5 à 20 mg au moment du coucher |
| Prométhazine | Phénergan | Cp à 25 mg | Insomnie occasionnelle ou transitoire de l’adulte | 1 à 2 cp le soir 15 à 30 min avant le coucher |
| Doxylamine | Donormyl | Cp à 15 mg | Insomnie occasionnelle chez l’adulte | 1/2 à 2 cp avant le coucher |
| Méprobamate, acéprométazine | Mépronizine | Cp (400 mg méprobamate, 10 mg acéprométazine) | Insomnie | 1 à 2 cp avant le coucher |
| Clorazépate, acépromazine, acéprométazine | Noctran | Cp (clorazépate dipotassique 7,5 mg, acéprométazine 7,5 mg, acépromazine 0,75 mg) | Troubles sévères du sommeil dans les cas d’insomnies occasionnelles ou transitoires De quelques jours à 4 semaines | 1 cp avant le coucher |
Contre-indications absolues et relatives, principaux effets secondaires
| Molécules | Contre-indications absolues | Contre-indication s relatives, prudences | Complications médicales induites | Complications psychiatriques induites |
|---|---|---|---|---|
| Hydroxyzine | Hypersensibilité à un des constituants Glaucome par fermeture de l’angle Trouble urétroprostatique : rétention urinaire, galactosémie congénitale | Trouble prostatique, insuffisance rénale et hépatique sévère Personne âgée  | Céphalée, fatigue  , sécheresse buccale | Somnolence, confusion, excitation, hallucinations, désorientation, insomnie |
| Alimémazine | Hypersensibilité aux antihistaminiques Antécédents d’agranulocytose aux phénothiazines, glaucome par fermeture de l’angle, troubles urétroprostatiques | 1 er trimestre grossesse Insuffisance hépatique et rénale Personne âgée | Sécheresse de la bouche, constipation, trouble de l’accommodation, mydriase, palpitation, hypotension, trouble de l’équilibre, incoordination motrice, tremblements1 Réactions de sensibilisation | Sédation, somnolence, baisse de la mémoire, confusion mentale, hallucinations |
| Prométhazine | Idem alimémazine | Personne âgée Allaitement | Idem ci-dessus | Idem ci-dessus |
| Doxylamine | Idem ci-dessus Enfant de moins de 15 ans | Allaitement Personne âgée | Effets anticholinergiques | Idem ci-dessus Somnolence |
| Méprobamate, acéprométazine | Idem ci-dessus Enfant Insuffisance respiratoire, Hypersensibilité à l’un des constituants | Grossesse, allaitement : évitement Pharmacodépendance Personne âgée  | Syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal Nausée, vomissement, céphalée, vertige  , ataxie, trouble de l’accommodation, agranulocytose  | Idem ci-dessus Somnolence |
Risque suicidaire  du fait de la présence de méprobamate | Dyskinésie précoce et tardive Réaction allergique cutanée Syndrome malin des NL | |||
| Clorazépate, acépromazine, acéprométazine | Enfant  Hypersensibilité à l’un des constituants Insuffisance respiratoire, hépatique sévère, apnée du sommeil Myasthénie Idem ci-dessus pour l’acépromazine Maladie de Parkinson | Alcoolisme  , dépendances médicamenteuses Personne âgée, insuffisance rénale, hépatique Maladie de Parkinson | Trouble digestif (huile de ricin) Syndrome de sevrage des benzodiazépines2  Phénomène de rebond3 Syndrome malin des neuroleptiques  Agranulocytose Éruption cutanée prurigineuse, diplopie Dyskinésies précoces et tardives Troubles endocriniens et métaboliques | Somnolence diurne Amnésie  , confusion  , troubles psychomoteurs Trouble du comportement : agitation  , insomnie  , idées délirantes  , hallucinations  , désinhibition, euphorie, suggestibilité, comportement auto/hétéroagressif |
| NL : neuroleptique | ||||
| 1Signes de la série anticholinergique induits par les médicaments : neuroleptiques phénothiazines, antihistaminiques, antiparkinsoniens anticholinergiques, AD imipraminiques, antispasmodiques atropiniques : sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation, risque de rétention urinaire, confusion mentale, excitation. | ||||
| 2Syndrome de sevrage aux BZD : insomnie, céphalée, anxiété, myalgie, tension musculaire, irritabilité, agitation, épisode confusionnel, dépersonnalisation, déréalisation, convulsion. | ||||
| 3Phénomène de rebond : exacerbation de l’insomnie. | ||||
Antipsychotiques atypiques ou neuroleptiques de seconde génération
Définitions, indications
• moins de symptômes négatifs, de déficits cognitifs et de dysphorie ;
• moins de signes extrapyramidaux précoces ou tardifs ;
• meilleure stabilisation de l’humeur, la dépression et les signes d’hostilité ;
• prise de poids et complications cardiovasculaires et glycémiques plus importantes.
| DCI | Antipsychotiques atypiques | Indications AMM |
|---|---|---|
| Olanzapine | Zyprexa | Schizophrénies  Accès maniaques  et prévention des récidives chez les patients présentant un trouble bipolaire  ayant déjà répondu au traitement lors d’un épisode maniaque |
| Rispéridone | Risperdal | Psychoses, en particulier psychoses schizophréniques aiguës et chroniques Traitement à court terme des épisodes maniaques  aigus Enfants  âgés de 5 à 11 ans présentant un retard mental accompagné de troubles du comportement (agressivité, agitation, impulsivité, automutilations), en monothérapie Troubles du comportement (hétéroagressivité, automutilation, impulsivité majeure et stéréotypies sévères) observés dans les syndromes autistiques, en monothérapie |
| Aripiprazole | Abilify | Schizophrénies |
| Clozapine | Léponex | Schizophrénies résistantes |
Autres indications :
• chorées, en particulier la chorée de Huntington (olanzapine) ;
• maladie de Gilles de la Tourette (olanzapine, rispéridone) ;
• délire chez le sujet présentant une maladie de Parkinson (clozapine).
Propriétés
• Mécanisme d’action antagoniste dopaminergique D2 au niveau du système nerveux central et sérotoninergique (5HT2).
| Posologies | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| DCI | Antipsy-chotiques | Moyenne | Max PO | Max IM | Prises | 1/2 vie (h) |
| Olanzapine | Zyprexa | 5–20 mg/j | 20 mg/j | 20 mg/j | 1 à 2 | 30 à 50 |
| Rispéridone | Risperdal | 4–8 mg/j | 10 mg/j | 2 | 24 | |
| Aripiprazole | Abilify | 10 à 15 mg/j | 30 mg/j | 1 | 75 à 146 | |
| Clozapine | Léponex | 200–450 mg/j | 900 mg | 2 | ||
Contre-indications
• Glaucome par fermeture de l’angle.
• Gorssesse.
• Allaitement.
• Déconseillés dans le traitement de la démence (voir « La personne âgée 
») accompagnée de troubles psychotiques 
et/ou troubles du comportement du fait d’une augmentation du risque de mortalité et d’accidents vasculaires cérébraux.
») accompagnée de troubles psychotiques et/ou troubles du comportement du fait d’une augmentation du risque de mortalité et d’accidents vasculaires cérébraux.Conduite pratique du traitement
Symptômes cibles
• Délire 
, hallucinations 
.
, hallucinations .• Excitation psychomotrice modérée, refus de soins, hostilité, mauvais contrôle des impulsions.
Mode d’administration
• La forme comprimé est la plus habituelle.
• La forme dispersible (olanzapine velotab) permet une absorption immédiate per os.
• La forme injectable n’existe que pour l’olanzapine, l’indication « agitation » est à réserver aux agitations modérées, l’association aux benzodiazépines est alors déconseillée.
Mise en route du traitement
• Prise régulière surveillée, tolérance et effet thérapeutique quotidiennement évalués, posologie progressivement augmentée.
• En urgence : réservés aux états délirants 
ou d’excitation ne nécessitant pas une forte sédation pour initier dès l’urgence le traitement qui sera poursuivi.
ou d’excitation ne nécessitant pas une forte sédation pour initier dès l’urgence le traitement qui sera poursuivi.Surveillance particulière
Associations médicamenteuses
L’association avec une benzodiazépine 
potentialise immédiatement l’effet sédatif mais aussi le risque d’hypotension. L’injection intramusculaire concomitante d’olanzapine et de benzodiazépine n’est pas recommandée. Dans les cas où l’administration de benzodiazépines s’avère indispensable, celle-ci doit être effectuée au minimum une heure après l’injection d’olanzapine intramusculaire.
potentialise immédiatement l’effet sédatif mais aussi le risque d’hypotension. L’injection intramusculaire concomitante d’olanzapine et de benzodiazépine n’est pas recommandée. Dans les cas où l’administration de benzodiazépines s’avère indispensable, celle-ci doit être effectuée au minimum une heure après l’injection d’olanzapine intramusculaire.La carbamazépine peut diminuer les concentrations plasmatiques des antipsychotiques atypiques
L’association avec les antidépresseurs 
ne présente aucune incidence particulière hormis avec la fluvoxamine pour l’olanzapine et la fluoxétine ou la paroxétine pour la rispéridone qui peuvent augmenter les concentrations sériques.
ne présente aucune incidence particulière hormis avec la fluvoxamine pour l’olanzapine et la fluoxétine ou la paroxétine pour la rispéridone qui peuvent augmenter les concentrations sériques.Place particulière de la clozapine
• Réservée aux schizophrénies 
résistantes, et à celles associées à une forte composante agressive.
résistantes, et à celles associées à une forte composante agressive.• Mise en route très surveillée (NFS), carnet de surveillance que détient le patient, en cas d’interruption reprendre tout l’échelonnement des posologies.
• Contre-indications : antécédents d’agranulocytose ou neutropénie, cardiopathie sévère, coma, épilepsie non contrôlée, troubles hépatiques sévères, iléus paralytique, insuffisance médullaire, néphropathie sévère, psychose alcoolique ou toxique 
.
.• Associations contre-indiquées en cas de risque accru d’agranulocytose (carbamazépine).
Ruptures ou changements : que faire ?
• Analyser la cause de la rupture 
de traitement : effets indésirables jugés insupportables, méconnaissance des troubles, manque d’efficacité, recrudescence de la maladie.
de traitement : effets indésirables jugés insupportables, méconnaissance des troubles, manque d’efficacité, recrudescence de la maladie.• Privilégier la réintroduction du traitement habituel efficace.
Stratégie quand l’intervention initiale est inadaptée
• Deuxième dose du même médicament.
• Association avec une benzodiazépine orale.
L’association de deux antipsychotiques est à éviter.
POUR EN SAVOIR PLUS
Correll, C.U.; Leucht, S.; Kane, J.M., Lower risk for tardive dyskinesia associated with second generation antipsychotics : a systematic review of 1 year study, Am. J. Psychiatry 161 (2004) 414–425.
Franck N., Thibaut F. Pharmacologie et mode d’action des neuroleptiques. Encycl. Méd. Chir., Psychiatrie, 2005 ; 37-860-B-10.
Olié, J.P.; Dalery, J.; Azorin, J.M., Médicaments antipsychotiques: évolution ou révolution?. ( 2001)Acanthe édition, Paris.
Benzodiazépines
Indications
• Manifestations anxieuses 
sévères ou invalidantes.
sévères ou invalidantes.• Delirium tremens (traitement et prévention).
• Sevrage 
alcoolique.
alcoolique.• Action anticonvulsivante : diazépam, clonazépam.
• Du fait de leur action myorelaxante : dyskinésies des neuroleptiques avec ou sans correcteurs, catatonie.
• Du fait de leur effet sédatif :
– inducteurs du sommeil 
(certains sont inducteurs d’anesthésie) ;
(certains sont inducteurs d’anesthésie) ;– association aux neuroleptiques 
ou aux antipsychotiques 
.
ou aux antipsychotiques .Contre-indications
• Insuffisance respiratoire sévère.
• Syndrome d’apnée du sommeil.
• Myasthénie.
• Insuffisance hépatique sévère.
• Hypersensibilité connue.
• Troubles mnésiques.
• Dans les troubles dissociatifs 
(amnésie, fugue, trouble dissociatif de personnalité, dissociation péritraumatique après un stress) : risque de majoration de la dissociation.
(amnésie, fugue, trouble dissociatif de personnalité, dissociation péritraumatique après un stress) : risque de majoration de la dissociation.Précautions d’emploi
Chez le sujet déprimé 
, elles ne doivent pas être prescrites seules car elles laissent la dépression évoluer avec majoration du risque suicidaire.
, elles ne doivent pas être prescrites seules car elles laissent la dépression évoluer avec majoration du risque suicidaire.Tout traitement par BZD peut entraîner un état de pharmacodépendance 
physique et psychique. Les facteurs de risque sont la durée du traitement, l’importance des doses, la demi-vie courte ou la demi-vie longue pour les syndromes de sevrage (convulsions) et l’accumulation, les antécédents d’addictions. Afin de limiter les abus et mésusages des BZD, on évitera de remettre au patient une ordonnance à la sortie des urgences quitte à lui fournir les quelques comprimés nécessaires pour les 48–72 heures qui suivent. Cette attitude limite la prise prolongée du traitement et incite le patient à consulter un médecin référent pour une réévaluation de l’indication.
physique et psychique. Les facteurs de risque sont la durée du traitement, l’importance des doses, la demi-vie courte ou la demi-vie longue pour les syndromes de sevrage (convulsions) et l’accumulation, les antécédents d’addictions. Afin de limiter les abus et mésusages des BZD, on évitera de remettre au patient une ordonnance à la sortie des urgences quitte à lui fournir les quelques comprimés nécessaires pour les 48–72 heures qui suivent. Cette attitude limite la prise prolongée du traitement et incite le patient à consulter un médecin référent pour une réévaluation de l’indication.Effets indésirables
• Amnésie 
antérograde, sensation ébrieuse, asthénie, somnolence 
, confusion 
(sujet âgé 
en particulier).
antérograde, sensation ébrieuse, asthénie, somnolence , confusion (sujet âgé en particulier).• Réaction paradoxale avec aggravation de l’anxiété 
, agitation 
.
, agitation .• Syndrome proche des états dissociatifs 
avec altération de l’état de conscience, troubles du comportement et de la mémoire 
, ou de conduites automatiques (fugue, voyage pathologique 
), amnésie post-événementielle.
avec altération de l’état de conscience, troubles du comportement et de la mémoire , ou de conduites automatiques (fugue, voyage pathologique ), amnésie post-événementielle.• Désinhibition et majoration de l’impulsivité.
• Troubles du sommeil 
et cauchemars.
et cauchemars.• Dépendance 
physique et psychique avec syndrome de sevrage (anxiété, insomnie, irritabilité, nervosité, incoordination motrice, perte d’équilibre, céphalées, troubles digestifs) ou phénomène de rebond de l’anxiété soit à l’arrêt du traitement, soit entre 2 prises pour les molécules à demi-vie courte.
physique et psychique avec syndrome de sevrage (anxiété, insomnie, irritabilité, nervosité, incoordination motrice, perte d’équilibre, céphalées, troubles digestifs) ou phénomène de rebond de l’anxiété soit à l’arrêt du traitement, soit entre 2 prises pour les molécules à demi-vie courte.En pratique en urgence
• Actifs entre 30 et 60 min.
• Potentialisation des autres traitements sédatifs permettant d’abaisser les posologies : mais attention aux effets respiratoires et aux excès de sédation allant jusqu’au coma.
• Pas de différence dans le délai d’action et la dose absorbée entre IM et per os : la voie IM n’est utilisée qu’en cas de refus ou d’impossibilité à consentir, seul le clonazépam est miscible mais son indication AMM est réservée à la comitialité.
• Action spectaculaire sur les attaques de panique 
, on peut utiliser la forme gouttes très appréciée des « paniqueurs ».
, on peut utiliser la forme gouttes très appréciée des « paniqueurs ».• Seul traitement à proposer d’emblée dans les syndromes catatoniques 
ou stuporeux.
ou stuporeux.Principales molécules
| DCI | Spécialités | Demi-vie (h) en tenant compte des métabolites actifs | Posologies |
|---|---|---|---|
| Brom azépam | Lexomil 6 mg Quietiline 6 mg Bromazépam 6 mg | 20 | 1,5 à 6 mg (PC) 6 à 18 mg (PA) 24 voire 36 mg (H) 3 prises |
| Prazépam | Lysanxia 10 mg Lysanxia SB (1 gttes = 0,5 mg) | 30 à 150 | 10 à 20 mg (PC) 20 à 60 mg (PA) 20 à 60 mg (H) 1 prise |
| Nordazepam | Nordaz 7,5, 15 mg | 30 à 150 | 7,5 à 15 mg (PC) Sup à 15 mg (PA) et (PC) 1 prise le soir |
| Oxazépam | Séresta 10, 50 mg | 8 | 20 à 60 mg (PC) 25 à 150 mg (PA) et (H) |
| Lorazépam | Témesta 1 mg Témesta 2,5 mg | 10 à 20 | 2 à 4 mg (PC) 5 à 7,5 mg (PA) et (H) 3 prises |
| Clorazépate dipotassique | Tranxène 5 mg, 10 mg, 20 mg (ordonnance sécurisée) Tranxène 50 IV | 30 à 150 | 5 à 30 mg (PC) 25 à 90 mg (PA) 50 à 150 mg (IV) (H) |
| Clobazam | Urbanyl 5 mg, 10 mg, 20 mg | 20 à 50 | 5 à 30 mg (PC) 40 à 60 mg (PA) 80 à 120 mg (H) 3 prises |
| Diazépam | Valium 2, 5, 10 mg Valium 10 mg IV Valium 1 % (3 gttes = 1 mg) Diazépam 2, 5, 10 mg | 30 à 150 | 5 à 15 mg (PC) 20 à 40 mg (PA) et (H) 4 prises |
| Alprazolam | Xanax 0,25, 0,5 mg Alprazolam 0,25, 0,5 mg | 10 à 20 | 0,75 à 2 mg (PC) 2 à 4 mg (PA) et (H) |
| Clotiazepam | Veratran 5 mg, 10 mg | 4 | 10 à 15 mg (PC) 15 à 30 mg (PA) 3 ou 4 prises |
| Loflazepate d’éthyle | Victan 2 mg | 77 | 1 à 3 mg (PC) et (PA) |
| Pratique courante : (PC), Psychiatrie ambulatoire : (PA), Hospitalisation : (H) | |||
POUR EN SAVOIR PLUS
Afssaps Afssaps. Lettre aux prescripteurs, utilisation des benzodiazépines. (Disponible sur le site Internet de l’Afssaps : http://afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/indlp2.htm.)
In: (Editors: Senon, J.-L.; Sechter, D.; Richard, D.) Thérapeutique psychiatrique ( 1995)Hermann, Paris.
Complications des traitements
Situation aux urgences
• mouvements anormaux, tremblements, raideurs ;
• plainte fonctionnelle à type de vertiges 
, nausée, céphalée ;
, nausée, céphalée ;• instabilité émotionnelle, recrudescence anxieuse 
;
;• fièvre inexpliquée ;
• malaise 
;
;• insomnie 
;
;• dysurie, rétention aiguë d’urine.
Description des principaux syndromes et traitement (voir « Urgences médicales et psychiatrie » 
)
Hypotension orthostatique des neuroleptiques et des antidépresseurs
• Diagnostic
– Malaise au lever.
– Sensation de vertige ou de lipothymie (malaises passagers avec impression d’évanouissement) accompagnée d’angoisse, sueur, troubles de la vue.
– Contexte de traitement neuroleptique 
ou antidépresseur 
(surtout tricyclique).
ou antidépresseur (surtout tricyclique).– PA couché puis debout.
• Traitement
– Au moment du malaise, faire allonger le patient jambes surélevées.
– Réduire le traitement à la posologie minimale efficace.
– Induire une prévention par une bonne hydratation, un lever en deux temps.
– Prescrire un médicament correcteur (dihydroergotamine, heptaminol).
Syndrome extrapyramidal des neuroleptiques
• Diagnostic
• Traitement
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