Chapitre 12 Techniques de mastectomie

D. Gangloff, I. Garrido

Plan du chapitre

Mastectomie « classique » : la mastectomie radicale modifiée

Mastectomies dites « conservatrices » : mastectomie avec conservation de l’étui cutané et mastectomie avec conservation de la plaque aréolomamelonnaire

Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.

Si la mastectomie est toujours d’actualité aujourd’hui, les techniques de mastectomies ont évolué. Aujourd’hui, deux grands types de mastectomie sont utilisés. Le premier, que l’on appellera « classique », consiste à retirer la glande sans tenir compte des possibilités de reconstruction mammaire immédiate (RMI). Le second type de mastectomie est adapté aux possibilités de RMI et a pour objectif d’être économe de l’enveloppe mammaire.

Mastectomie « classique » : la mastectomie radicale modifiée

Rappel historique de la prise en charge chirurgicale du cancer du sein

On retrouve à l’époque égyptienne, dans l’Edwin Smith Surgical Papyrus, les premières traces d’un traitement chirurgical du cancer du sein entre 3000 et 2500 avant J.-C. Plus tard, Hippocrate présentait le cancer du sein comme une maladie systémique et déclarait qu’enlever la tumeur aggravait la situation. Il mettait en garde en disant qu’ « il est préférable de ne pas exciser les cancers cachés ; ceux qui en sont excisés périssent rapidement alors que ceux qui ne sont pas excisés vivent plus longtemps ». Plus tard, Galien, autre médecin grec, prétendait que les cancers du sein étaient un coagulum de bile noire et que les menstruations permettaient normalement d’éliminer la bile en excès, comme le montrait l’augmentation de l’incidence des cancers du sein chez les femmes à partir de la ménopause. Cette théorie des « humeurs » préconisait que l’on excise chirurgicalement ces tumeurs.

L’ère moderne du traitement chirurgical du cancer du sein prend ses origines au milieu du XIX^e siècle avec le pathologiste allemand Rudolf Virchow. Après de nombreuses dissections sur cadavres, il arrive à la conclusion que le cancer du sein s’étend le long des fascias et des chaînes lymphatiques. Ces résultats constituent les fondements scientifiques de la chirurgie du cancer du sein jusqu’à la fin de la première moitié du XX^e siècle. Contrairement à Galien, Virchow ne voyait pas le cancer du sein comme une maladie systémique, mais comme une maladie locale qu’il était donc possible de guérir avec la chirurgie. Sa théorie « mécanistique » eut une profonde influence sur le chirurgien américain William Halsted, qui voyageait en Europe à la fin du XIX^e siècle et étudia avec nombre de ses élèves. De retour aux États-Unis, il décrivit, en 1889, la mastectomie radicale qui porte son nom. Fidèle aux hypothèses de Virchow, cette opération emportait en bloc le sein, les muscles pectoraux et le contenu lymphatique du creux axillaire (niveau I à III de Berg).

À la fin du XIX^e siècle, de nombreux chirurgiens avaient accepté le paradigme de Virchow et la technique de Halsted devint un standard qui se répandit dans le monde entier. On pensait à cette époque que le contrôle local était le seul facteur influant sur la survie, ce qui contribua à sa grande popularité. En 1948, Patey (chirurgien londonien) publia une technique de mastectomie radicale modifiée conservant le muscle grand pectoral. L’intervention était moins mutilante, et il montra que les résultats carcinologiques étaient semblables àceux de la mastectomie radicale de Halsted. Cette opération fut rapidement adoptée par de nombreux chirurgiens européens et américains. Un peu plus tard, Madden, autre chirurgien londonien, démontra que la mastectomie conservant les deux muscles pectoraux donnait les mêmes résultats. Cette technique de mastectomie radicale « modifiée » est toujours la technique de mastectomie utilisée aujourd’hui.

Durant la deuxième partie du XX^e siècle, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie se sont développées, car plusieurs études ont montré que quelle que soit la technique de mastectomie, celle-ci ne modifiait pas le pronostic des patientes. C’est à la suite de cette constatation et simultanément au développement des autres traitements qu’est né le concept de traitement conservateur.

Malgré l’avènement des traitements conservateurs et l’efficacité des traitements adjuvants ou néoadjuvants médicaux, on estime aujourd’hui qu’environ 40 % des patientes nécessitent une mastectomie.

Technique opératoire

Installation

La patiente est installée en décubitus dorsal, le bras homolatéral est en abduction à 90°. On contrôlera que le creux axillaire est bien au bord de la table pour faciliter un éventuel curage.

Incision

Il existe plusieurs façons de réaliser la mastectomie. Nous conseillons, dans la mesure du possible, d’éviter les cicatrices trop hautes et trop internes, car elles seront plus visibles dans le décolleté. Le dessin débute par les limites du sein sans sous-estimer le prolongement axillaire du sein (figure 12.1).

Fig. 12.1 Dessin de la cicatrice de mastectomie « classique ».

a. Repérage de la tumeur. b,c. Marquage des limites du sein. d. Dessin de la palette cutanée.

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