Reprise d’une prothèse fémorale descellée. Le concept press-fit : ce qu’il faut savoir, éviter et faire…

Femoral press-fit concept in THA revision

P. Le Béguec, O. Roche, F. Canovas, M. Goldschild, J. Girard

Un acte opératoire doit être cohérent et considéré dans sa globalité ce qui signifie que, lorsqu’on implante une prothèse articulaire, il faut bien connaître le concept de la prothèse choisie et effectuer une préparation soigneuse de son intervention avant de s’engager dans une opération qui risque d’être hasardeuse si l’on n’a pas une idée claire des objectifs à atteindre. C’est particulièrement vrai quand le press-fit a été choisi pour assurer la stabilité primaire d’un implant sans ciment. En pratique chirurgicale, ce concept est très souvent mal appliqué et la raison est toujours une méconnaissance de ses principes.

C’est Morscher [13, 14] qui a défini les conditions nécessaires pour obtenir un effet press-fit efficace : assurer un contact os-implant sous forme d’une surface en faisant le choix d’une tige droite et assurer un parfait calage en faisant le choix d’une tige conique. Sur le plan pratique, le concept press-fit ne peut être appliqué qu’au niveau du fémur proximal ou zone isthmique et la technique opératoire varie selon la région choisie. Une application rationnelle du concept press-fit n’est possible que si l’on a réalisé au préalable une analyse radiologique rigoureuse du fémur pour visualiser les obstacles qui peuvent se présenter à l’opérateur (courbure fémorale) ou plus simplement pour dépister ce qui peut être une limite ou une contre-indication de la méthode.

Summary

Before implanting a joint prosthesis, the concept of the prosthesis selected must be thoroughly understood and the surgery thoroughly planned, with a clear idea of the objectives to be attained. This is particularly important when a press-fit prosthesis has been chosen to ensure primary stability of a cementless implant. In operative practice, the press-fit concept is often poorly applied and the reason for this is always a poor understanding of its principles.

Morscher [13, 14] defined the conditions required to obtain an efficient press-fit effect: ensure the bone-implant couple by selecting a straight stem and ensure perfect anchorage by selecting a conical configuration of the stem. In practical terms, the press-fit concept can be applied only at the level of the proximal femur or the isthmic zone, and the surgical technique varies according to the region. Rational application of the press-fit concept is possible only after a thorough radiological evaluation of the femur, in order to visualise potential obstacles such as femoral curvature or more simply to screen for limiting factors or contraindications to this method.

Introduction

Au moment de choisir un implant, les chausse-trapes sont nombreuses et prôner les avantages d’une prothèse en faisant le procès des autres implants de la même famille est une démarche périlleuse. Pour éviter les polémiques qui ne sont jamais de nature à éclairer un lecteur qui doit faire un choix, il est prudent de se placer exclusivement sur le terrain des idées avec pour objectif le choix d’un concept fiable qui s’adresse au plus grand nombre de cas afin de ne pas changer trop souvent de méthode. Nous estimons que le concept press-fit peut entrer dans un tel cadre.

Le press-fit est un concept largement utilisé dans l’industrie prothétique pour assembler deux éléments séparés. Dans le domaine chirurgical, Zweymüller (20) a été un des premiers à utiliser le press-fit pour assurer la stabilité primaire d’un implant sans ciment de première intention et c’est en 1987 que Wagner (17) applique ce concept aux tiges de reprise. Depuis, plusieurs auteurs ont suivi la même voie (1, 11, 18).

Cependant, malgré un usage très répandu, force est de constater que la plupart des opérateurs méconnaissent les principes de ce concept et cette méconnaissance explique, pour une grande part, sa mauvaise application en pratique chirurgicale. Pour tenter de pallier cette lacune, il est nécessaire de rappeler les principes de ce concept, ce qui nous permettra de comprendre les conditions à remplir pour obtenir un véritable effet press-fit. Par ailleurs, comme toute méthode, le concept press-fit a aussi ses inconvénients et limites qu’il convient de bien connaître. Enfin, il faut souligner que le press-fit est un concept exigeant qui nécessite une préparation soigneuse de son intervention.

Le press-fit est un moyen pour assurer la stabilité primaire d’un implant sans ciment (de première intention ou de reprise) qui consiste à provoquer au niveau de l’interface os-implant une pression supérieure (ou précontrainte) aux forces déstabilisantes que sont, pour une tige fémorale, les contraintes à l’enfoncement et en rotation.

Le press-fit : principes

Selon Morscher (13, 14), pour assurer un effet press-fit chirurgical il faut répondre à deux exigences : obtenir un contact os-implant sous forme d’une surface et assurer un parfait calage de l’implant.

Si ces deux conditions, indispensables pour assurer un véritable effet press-fit, sont ignorées de l’opérateur, il y a peu de chance pour qu’elles soient correctement appliquées en cours d’intervention.

Surface de contact os-implant (figure 1)

Le meilleur moyen pour assurer un contact os-implant sous forme d’une surface est le choix d’une tige droite. Mais, avec ces implants, il faut éviter un appui trois points, ce qui implique une ostéotomie fémorale quand le fémur est courbe et quand il est droit il faut éviter une implantation en varus.

Figure 1 Le choix d’une tige droite impose une ostéotomie quand le fémur est courbe.

Le choix d’une tige courbe ne permet pas d’échapper à ces contraintes car ces implants sont droits de face et de profil leur courbure ne correspond que très rarement à celle du fémur. En définitive, il n’est pas plus difficile de rendre un fémur rectiligne que d’adapter la courbure fémorale à celle d’un l’implant.

Calage de l’implant (figure 2)

Un bon effet press-fit dépend de la qualité du calage. Pour assurer un parfait calage, un implant d’une configuration conique offre deux avantages : création d’une force horizontale stabilisante et un recalage est toujours possible ce qui procure une deuxième ligne de défense. Mais il faut aussi savoir qu’une tige longue n’est jamais conique sur toute sa longueur et plus la pente conique est accentuée plus la hauteur de la zone conique utilisable est réduite (cf. infra « Enfoncement secondaire »).

Figure 2 Une forme conique crée une force horizontale stabilisante et diminue la force verticale de cisaillement.

Le press-fit : application pratique

Le concept press-fit est applicable en région proximale du fémur, en zone métaphyso-diaphysaire, et au niveau du fémur diaphysaire dans sa zone isthmique. En revanche, il n’est pas applicable au niveau du tiers distal du fémur quand la cavité médullaire s’élargit pour prendre la forme d’un tromblon.

Deux cas sont particuliers : fixation en zone métaphysaire ou en région proximale après réalisation d’un volet trochantéro-diaphysaire. Ces deux modes de stabilité primaire ne correspondent pas à un véritable press-fit tel que nous l’avons défini, mais, dans certaines situations, ils peuvent être utiles.

Pour être efficace, il est préférable d’appliquer le concept press-fit sur une courte distance (entre 20 et 40 mm) et, contrairement à Wagner (17), nous estimons qu’un contact os-implant plus étendu n’est pas nécessaire, ni même souhaitable.

Press-fit métaphyso-diaphysaire

Ce mode de fixation correspond souvent à des situations où l’on utilise, pour une reprise, une tige sans ciment. Pour assurer un effet press-fit en région métaphyso-diaphysaire, plusieurs conditions doivent être remplies.

D’une façon idéale, le fémur est droit de face et peu courbe de profil. Les défects sont absents ou peu importants et ne dépassent pas les zone(s) 2 et/ou 6 de Gruen. Ces conditions peuvent cependant être nuancées car il est toujours possible de combler des défects osseux et la présence d’une courbure fémorale peut être compatible avec une fixation proximale si elle est peu accentuée et strictement métaphysaire (cf. tableau 6).

Une voie endo-fémorale avec large ouverture latérale et postérieure du grand trochanter est la règle. Une trochantérotomie est cependant possible, en particulier pour faciliter une fixation proximale quand celle-ci est fortement souhaitable (ostéoporose).

Un contact os-implant est recherché sur une distance de 20 à 30 mm (figure 3). Cette zone se situe à un niveau qu’il est souvent difficile de prévoir à l’avance avec précision et pour pallier cet écueil nous préconisons une préparation en deux temps avec une râpe-prothèse d’essai modulable (figure 4).