	VERTIGES BREFS	VERTIGES PROLONGÉS
Sans signe auditif	– Vertige paroxystique positionne! bénin – Hypotension orthostatique	– Névrite vestibulaire
Avec signes auditifs	– Hypotension orthostatique	– Maladie de Ménière – Labyrinthite (infectieuse, traumatique, toxique)
Neurinome de l’acoustique : peut donner tous les cas de figure

ANTIVERTIGINEUX (3)

PROPRIÉTÉS

Vestibulodépression.

Diminution du spasme vasculaire des artères cérébrales et augmentation de la déformabilité des globules rouges. Antihistaminique anti-H₁.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges d’origine vestibulaire.

Traitement de fond de la migraine (en 2^e intention).

CONTRE-INDICATIONS

Maladie de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.

Antécédents dépressifs.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : déconseillé.

Somnolence : diminution de la vigilance

(conducteurs de machines).

Déconseillé chez les sujets âgés (révélation de syndromes extrapyramidaux).

Durée traitement < 2 mois.

EFFETS INDÉSIRABLES

Sédation.

Rarement : asthénie, insomnie, syndrome extrapyramidal, dépression.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Sédation : alcool, dépresseurs du SNC. Atropiniques.

Œstroprogestatifs : galactorrhée.

PROPRIÉTÉS

Antihistaminique anti-H₁, antivertigineux.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges.

CONTRE-INDICATIONS

Glaucome à angle fermé. Obstacle cervico-prostatique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : 1^er trim.

EFFETS INDÉSIRABLES

Anticholinergique : sécheresse de la bouche, troubles de l’accommodation, rétention d’urine, confusion.

Somnolence : troubles de la vigilance (conducteurs de machines).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Dépresseur du SNC, alcool.

Atropiniques.

OTITE MOYENNE AIGUË (1)

C’est une infection des cavités de l’oreille moyenne.

Elle apparaît le plus souvent entre 6 mois et 5 ans.

La guérison est spontanée dans 70 % des cas.

Antibiothérapie : prévention des complications.

Étiologie

• Après une rhinopharyngite virale (rhinovirus, virus respiratoire syncitial), les germes commensaux du rhinopharynx colonisent l’oreille moyenne via la trompe d’Eustache.

– Haemophilus influenzae 40 %

– Streptococcus pneumoniae 30 %

– Moraxella catarrhalis 12 %

• Avant l’âge de 3 mois, on peut retrouver des staphylocoques dorés, des streptocoques pyogènes et des Pseudomonas aeruginosa, E. coli et entérobactéries.

Suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)

• En faveur du pneumocoque : fièvre > 38,5 °C, otalgie intense, âge entre 6 et 18 mois.

• En faveur du PSDP : âge < 18 mois, vie en collectivité (crèche), antécédent récent d’OMA, traitement par aminopénicilline datant de moins de 3 mois, région exposée (région parisienne, Lorraine, Ouest de la France).

Suspicion d’Haemophilus influenzae

Association otite + conjonctivite (15 % des OMA, 75 % Haemophilus influenzae).

Diagnostic

• Signes d’appel : fièvre, otalgie, hypoacousie, otorrhée purulente. Chez le nourrisson, manifestations atypiques (troubles digestifs, troubles du comportement, convulsions, absence de prise de poids).

• Examen otoscopique :

– otite congestive : hypervascularisation et diminution de transparence du tympan, sans modification des reliefs tympaniques;

– otite collectée : tympan rouge et infiltré avec disparition des reliefs ossiculaires, puis bombé;

– otite perforée : otorrhée purulente;

– myringite aiguë : otalgie violente et otoscopie révélant des phlyctènes tympaniques de couleur citrin, parfois hématique. Elle doit être considérée et traitée comme une OMA (infection virale ou par Mycoplasma pneumoniae).

Paracentèse

• Bonne contention, après nettoyage du conduit auditif externe (pas de lavage d’oreille) ± désinfection du conduit, microaspiration stérile souple, quadrant inférieur.

Indications

Évolution anormale :

– persistance (après 72 h de traitement) d’une fièvre élevée, d’une forme hyperalgique associée à un tympan très bombant (pré-perforatif), de troubles digestifs majeurs (risque de déshydratation chez l’enfant);

– complications (mastoïdite, paralysie faciale, méningite);

– otite traînante (mastoïdite subaiguë > 21 j, PSDP) et otites récidivantes (otite séromuqueuse sous-jacente), si possible après fenêtre thérapeutique (2 paracentèses à 48 h d’intervalle).

Selon le terrain :

– nourrisson < 3 mois;

– immunodépression.

GOUTTES AURICULAIRES (ANESTHÉSIQUES LOCAUX)

OTITE MOYENNE AIGUË (2)

Complications

Paralysie faciale périphérique otogène

• Fréquente (1/200 otites), bon pronostic.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• Pour certains, courte corticothérapie 48 h après adaptation de l’antibiotique.

Méningite purulente à pneumocoque

• Surtout le nourrisson < 1 an.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• TDM de l’oreille et de l’encéphale à la recherche :

– d’une autre complication intracrânienne,

– d’une malformation de l’oreille interne (fistule) et moyenne.

Mastoïdite aiguë

• Réaction périostée : rougeur douloureuse rétro-auriculaire.

• Mastoïdite aiguë extériorisée : tuméfaction fluctuante comblant le sillon rétro-auriculaire.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• Ponction avec prélèvement bactériologique.

• TDM de l’oreille et cérébrale avec injection.

• Hospitalisation et antibiothérapie IV simple probabiliste dirigée contre le pneumocoque et le staphylocoque doré : céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 100 mg/kg/j adaptée secondairement à l’antibiogramme.

• Surveillance température, signes neuro-méningés, état local.

• Chirurgie : mastoïdectomie après 24-48 h d’antibiothérapie en cas de mastoïdite aiguë extériorisée.

Traitement

Antalgique-antipyrétique

Ils sont utilisés selon l’âge et l’importance de la fièvre et des douleurs.

• Acide acétylsalicylique (ASPIRINE) et/ou paracétamol (DOLIPRANE) : 15 mg/kg × 4/j.

• Bains tièdes, boissons abondantes.

Gouttes auriculaires antibiotiques et anesthésiques locales

Elles sont utilisées dans un but antalgique dans l’otite congestive. Elles sont contreindiquées en cas de perforation de tympan.

Phénazone + lidocaïne (OTIPAX), bain d’oreille 2-3 fois/j pendant 5 j (A. : 5 gttes/bain, E. : 1-3 gttes/bain).

Désinfection rhlnopharyngée

• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique, 4 fois/j jusqu’à amélioration de la rhinorrhée.

• Mouchage fréquent (utilisation d’un mouche-bébé chez le nourrisson).

OTITE MOYENNE AIGUË (3)

Antibiotiques

Par voie orale, probabiliste sur les germes suspectés, en l’absence d’allergie, pendant une durée de 8 à 10 j.

Elle est systématique, sauf dans le cas de l’otite congestive simple où le traitement local et la consultation de contrôle à 48-72 h suffisent (enfant > 6 mois sans antécédent).

Monothérapie probabiliste par voie orale

Antibiotique de référence

Aminopénicilline + inhibiteur β-lactamases : amoxicilline + acide clavulanique, pendant 8 j au début du repas.

• E. < 30 mois : AUGMENTIN NOURRISSON susp. buv. 100 mg/mL : 80 mg/kg/j en 3 prises, soit 1 dose/kg × 3/j.

• E. > 30 mois : AUGMENTIN susp. buv. enfant 100 mg/mL : 80 mg/kg/j en 3 prises soit 1 dose-kg × 3/j.

• E. > 12 ans, A. : AUGMENTIN : 1 cp. 1 000 mg × 3/j.

Le choix de l’antibiotique tient compte :

1. Des germes producteurs de β-lactamases :

– 25 % des Haemophilus influenzae,

– 90 % des Moraxella catarrhalis, entraînant l’inactivité de l’amoxicilline, des céphalosporine: de 1^re génération et des macrolides

2. Des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) :

> 50 % des souches en région parisienne entraînant l’inactivité des céphalosporines de 1^e génération et des macrolides, et l’activité variable du triméthoprime-sulfaméthoxazole et de l’amoxicilline aux doses usuelles.

Autres antibiotiques

• Céphalosporines de 2^e génération orales : céfuroxime axetil (CÉPAZINE, ZI-NAT) (susp. buv. 125 mg/c-mes. de 5 mL) : 30 mg/kg/j en 2 prises :

– E. < 2 ans : 1 c-mes. matin et soir;

– E. > 2 ans : 2 c-mes. matin et soir.

• Céphalosporines de 3^e génération :

– orales : céfixime (OROKEN) (E. > 6 mois), Cefpodoxime proxétil (ORELOX) (cuillère doseur) : 8 mg/kg/j en 2 prises, soit 1 dose/kg 2 fois/j;

– parentérales IM : ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en IM pendant 3 j, après prélèvement bactériologique.

En cas d’allergie à la pénicilline et en l’absence de suspicion de PSDP

• DALACINE 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 5 j.

• Macrolide + sulfamide : érythromycine (50 mg/kg/j) + sulfafurazole (150 mg/kg/j), PÉDIAZOLE :E> 2 mois :1 dose-kg × 3/j.

• Sulfamide + diaminopyrimidine : triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM) susp. buv., pendant le repas :

– E. < 6 ans : 1 c-mes. × 2/j;

– E. 6-12 ans : 2 c-mes. × 2/j.

Si enfant > 2 ans, sans antécédent sans facteur de risque de PSDP

• Pénicilline A : amoxicilline (CLAMOXYL), sirop c-mes. 125, 250, 500 mg sach. 125, 250 : 50 mg/kg/j en 3 prises.

• Céphalosporine de 1^re génération céfadroxil (ORACÉFAL) sirop c-mes. 125, 250, 500 mg : 50 mg/kg/j en 3 prises.

OTITE MOYENNE AIGUË (4)

Choix de l’antibiothérapie

GERME SUSPECT	ANTIBIOTIQUE
Haemophilus influenzae (otite et conjonctivite purulente)	*AUGMENTIN, CIBLOR* OROKEN (céphalosporine de 3^e génération) ORELOX (céphalosporine de 3^e génération) ZINNAT (céphalosporine de 2^e génération)
Pneumocoque banal (otite fébrile > 38,5 °C et douloureuse)	*AUGMENTIN, CIBLOR, amoxicilline* 100 mg/kg/j *ORELOX, OROKEN* *ZINNAT, PÉDIAZOLE*
Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), suspecté après échec de l’antibiothérapie de 1^re intention ou après prélèvement bactériologique	Amoxicilline : 150 mg/kg/j ou *AUGMENTIN pédiatrique + CLAMOXYL* (1 dose-kg × 3/j, soit 80 mg/kg/j d’amoxicilline + 70 mg/kg/j d’amoxicilline pour obtenir une dose de 150 mg/j d’amoxidlline)
Uniquement après confirmation bactériologique et antibiogramme du PSDP (CMI > 2 mg/L)	*ROCÉPHINE* IM ou IV 50 à 100 mg/kg/j
Allergie à la pénicilline	*PÉDIAZOLE* *BACTRIM* *DALACINE* 30 mg/kg/j en 3 prises