12: Le syndrome du nerf fémoral

Le syndrome du nerf fémoral


Nerf fémoral


N. femoralis



Généralités




Rappel anatomique et physiopatholoqique


Le nerf fémoral est un nerf mixte, issu du plexus lombal (L2-L4), il prend naissance dans le muscle grand psoas ; premier site potentiel de compression et émerge ensuite au bord latéral de ce dernier.


Il poursuit sa course dans le sillon formé par les muscles grand psoas et iliaque. Il passe accompagné des vaisseaux fémoraux, sous le ligament inguinal dans le canal inguinal, pour atteindre la loge antérieure de la cuisse. Il se localise en dehors de l’artère fémorale, dont il est séparé par la bandelette ilio-pectinée. Le canal inguinal est constitué de deux orifices : l’orifice médial pour les vaisseaux sanguins et l’orifice latéral pour les muscles grand psoas et iliaque et le nerf fémoral. Ce tunnel, formé par l’ilium, des structures ligamentaires et des structures tendineuses des muscles grand psoas et iliaque est relativement rigide et peu extensible. Il représente le deuxième site où le nerf fémoral est particulièrement vulnérable à la compression.


Dans le trigone fémoral (triangle fémoral ou triangle de Scarpa), il se scinde en :



–  un tronc antérieur qui libère les branches motrices pour les muscles pectiné et sartorius et les rameaux cutanés antérieurs pour l’innervation de la région antérieure de la cuisse ;


–  un tronc postérieur qui libère les branches articulaires coxo-fémorale et du genou, les branches motrices pour les muscles droit fémoral, vaste latéral, vaste intermédiaire et vaste médial et le nerf saphène.


Le nerf saphène descend dans le trigone fémoral à la face médiale de la cuisse pour atteindre l’hiatus tendineux du muscle grand adducteur. Il perfore le fascia profond et émerge entre les muscles sartorius et gracile pour continuer son trajet accompagné de la grande veine saphène (voir chapitre 5 – La gonalgie paresthésique).


Le nerf fémoral innerve tous les muscles de la face antérieure de la cuisse, à l’exception du muscle tenseur du fascia lata, il assure ainsi la flexion de la cuisse sur le tronc et l’extension du genou.


Il est également responsable de la sensibilité à la face antérieure de la cuisse et à la face antéromédiale du genou, de la jambe de la cheville et parfois même du bord médial du pied jusqu’au gros orteil par l’intermédiaire du nerf saphène.




Etioloqie – liste d’exemples non exhaustive


Un étirement traumatique : danse classique, gymnastique, football, etc.


Une position assise de longue durée avec compression : en voiture ou sur une bicyclette.


Une compression vestimentaire.


Une compression par une bursite ilio-pectinée ou un ostéophyte exubérant au niveau de l’articulation sacro-iliaque.


Un hématome : muscle grand psoas, muscle iliaque, ponction artérielle, angiographie.


Un hématome rétro-péritonéal : fracture du bassin, traumatisme abdominal fermé.


Postopératoires orthopédiques : chirurgie de la colonne lombale, du bassin, arthroplastie, pose d’une prothèse de hanche.


Postopératoires dans les régions inguinale et de la hanche : césarienne, appendicectomie, laparoscopie, cystectomie, hystérectomie, angioplastie, cannulation de l’artère fémorale, transplantation rénale, etc.


Une fracture pelvienne ou de la hanche.


Un cancer de l’utérus, un lipome.


Un accouchement: durée prolongée du travail et/ou suite à la position de lithotomie en abduction et rotation latérale de la hanche excessive et prolongée.


Un traumatisme direct avec plaies par : balle, corne de taureau, arme blanche, etc.


Une dysfonction du nerf saphène au niveau du canal des adducteurs.




Tableau clinique


Douleur au niveau du pli de l’aine, à la face antérieure de la cuisse, jusqu’au bord supérieur de la patella. Elle peut au départ ressembler à la douleur présentée par un sujet souffrant d’une dysfonction de l’articulation coxo-fémorale.


Dysesthésies, parfois paresthésies douloureuses dans le territoire d’innervation cutanée.


Trouble de la sensibilité superficielle, hypoesthésie voire anesthésie totale et diminution de la thermoesthésie.


Tension ou douleur brûlante, en ligne suivant le trajet du nerf fémoral, depuis le pli de l’aine, en passant par la face antérieure de la cuisse jusqu’au niveau du genou. Parfois douleur lombale et/ou douleur irradiante vers le pied.


Douleur et/ou symptomatologie, exacerbées par les frottements vestimentaires, le port de vêtements étroits, l’extension de la hanche. Diminuées par les mouvements de la jambe, la flexion de la hanche (position assise sans vêtement).


Parésie voire paralysie du quadriceps: le sujet ne peut rester debout, il ne peut plus verrouiller son genou en extension. Diminution ou abolition du réflexe patellaire, difficultés à la marche. Si la dysfonction dure dans le temps, on observe une hypotrophie musculaire dans la partie antérieure de la cuisse.




Structures d’interfaces mécaniques


Le ligament inguinal.


Le canal inguinal – l’orifice latéral.


Les muscles grand psoas et iliaque.


Les plans cutanés et subcutanés de la région inguinale,


de la face antérieure de la cuisse et du genou.


Le muscle droit fémoral.


Les muscles vastes intermédiaire, latéral et médial.


Le septum subsartorial – le canal des adducteurs.


Le muscle sartorius.


Les foramens intervertébraux lombaux.


Le canal rachidien lombal.




Diagnostic différentiel*


Syndrome radiculaire L2, L3 ou L4.


Dysfonctions articulaires et discogènes lombales.


Syndrome du plexus lombal ou du nerf saphène.


Canal lombal étroit ou foramen intervertébral étroit.


Bursite ilio-pectinée.


Syndrome myofascial douloureux des muscles grand psoas, iliaque et ilio-psoas.


Syndrome myofascial douloureux des muscles abdominaux.


Syndrome myofascial douloureux des muscles vaste médial, vaste intermédiare et sartorius.


Neuropathie diabétique.


Dysfonction de l’articulation coxo-fémorale.



*N’est pas développé dans cet ouvrage.




Intérêt clinique


La dysfonction du nerf fémoral est à considérer, face à toute douleur se manifestant à la face antérieure de la cuisse ; de la région inguinale jusqu’au niveau du genou. L’orifice latéral où le nerf passe, accompagné du muscle ilio-psoas sous le ligament inguinal, est très étroit. Cet endroit est propice à une neurocompression par les structures d’interface ou par un hématome local. Ce dernier peut irriter le nerf et le comprimer. Les adhérences formées fixeront le nerf fémoral au niveau du canal inguinal ce qui réduira sa mobilité.


L’extension de la hanche excessive et/ou répétée engendre une tension importante dans le nerf fémoral et d’autant plus si ce mouvement est combiné à une flexion du genou.


Le nerf saphène est une branche terminale du nerf fémoral, qui descend jusque dans le pied en passant par la face médiale du genou et de la jambe. Le tableau clinique en cas de dysfonction peut associer : fémoralgie, gonalgie, voire symptomatologie descendant jusque dans le pied.


Un contexte de syndrome de compression étagée (double ou multiple crush syndrome), alliant un syndrome du nerf fémoral à une dysfonction de la colonne lombale ou du nerf cutané fémoral latéral (voir chapitre 7 – La méralgie paresthésique) doit être envisagé.




Bilan diagnostique


Le nerf fémoral passe devant l’axe de flexion-extension de la hanche. C’est pourquoi l’extension de la hanche sera le premier choix du praticien s’il veut le mettre en tension. La flexion du genou quant à elle augmente la tension sur ce nerf, par l’intermédiaire des structures myofasciales. Nous utiliserons ces deux manœuvres comme tests de base pour explorer l’état physiologique du nerf fémoral.


Ces tests sont classiquement effectués en décubitus ventral. Dans cette position la colonne lombale et l’articulation sacro-iliaque sont difficilement verrouillées. Pour cette raison, mais surtout pour faciliter les mouvements de neurosensibilisation à distance, une fois la douleur et/ou la symptomatologie du sujet reproduite, nous choisissons de réaliser ces tests de base en décubitus latéral ; la colonne lombale prépositionnée en flexion, la jambe du dessous maintenue par le sujet en flexion du genou et de la hanche.


Cette position standardisée permet au praticien, de combiner, si nécessaire, les deux manœuvres de base : une extension de la hanche suivie d’une flexion du genou en cas de dysfonction proximale ou une flexion du genou suivie d’une extension de la hanche en cas de dysfonction distale du nerf fémoral.


L’élévation passive de la jambe tendue (EJT) peut aussi reproduire les symptômes type fémoralgie du sujet. Les nerfs fémoral et ischiatique sont tous deux issus de la racine L4.


La symptomatologie peut aussi être reproduite ou augmentée par compression au niveau de l’orifice latéral, au cours du test isométrique de flexion de la hanche.




Traitement manuel


Le praticien commencera toujours par s’intéresser à la cause de la dysfonction et par éduquer le sujet : éviter le port de vêtements ou de ceintures qui compriment le pli inguinal.


Le traitement myofascial suivant le bilan diagnostique est indispensable, le nerf fémoral est influencé tout le long de son trajet par ses interfaces mécaniques, les muscles ilio-psoas, grand psoas et quadriceps. Lorsque le nerf saphène est impliqué au niveau du canal des adducteurs, les muscles vaste médial, grand adducteur, gracile et sartorius (voir chapitre 5 – La gonalgie paresthésique) sont aussi à traiter.


En phase aigüe, le praticien s’abstiendra d’étirer les muscles ilio-psoas et quadriceps, car ils sont intimement liés au nerf fémoral et le protège.


Le cas échéant, les dysfonctions de la colonne lombale haute et moyenne seront normalisées en fonction du bilan diagnostique.



Bilan diagnostique



Examen neurodynamique


Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée, il maintient sa hanche et son genou gauches en flexion. Le praticien amène et maintient la hanche droite en position neutre et le genou droit en extension à l’aide d’une prise en berceau.


Il réalise ensuite une extension de la hanche droite. Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.


Le praticien note toute reproduction de symptômes, tension et/ou provocation d’un spasme musculaire.


Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée. Le praticien amène et maintient la hanche droite en position neutre à l’aide de sa main gauche.


Il saisit la jambe droite du sujet, dans sa partie distale, avec sa main droite et réalise une flexion du genou. Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.


Le praticien note toute reproduction de symptômes, tension et/ou provocation d’un spasme musculaire.


Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée, sa hanche en position neutre. Le praticien réalise successivement:



1.  une extension de la hanche ;


2.  une flexion du genou.


Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale. La deuxième composante s’additionne à la première. Le praticien note toute reproduction de symptômes, tension et/ou provocation d’un spasme musculaire.


Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée, sa hanche en position neutre. Le praticien réalise successivement:



1.  une flexion du genou ;


2.  une extension de la hanche.


Chaque mouvement est réalisés dans son amplitude maximale. La deuxième composante s’additionne à la première. Le praticien note toute reproduction de symptômes, tension et/ou provocation d’un spasme musculaire.


Si la symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face antérieure de la cuisse et/ou du genou au cours d’un des quatre tests précédents (voir figures 8.1, 8.2, 8.3 et 8.4).


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Fig. 8.1 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


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Fig. 8.2 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


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Fig. 8.3 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


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Fig. 8.4 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


Le praticien demande au sujet d’effectuer une flexion (voir figure 8.5) et ensuite une extension de la tête et de la nuque (sans figure).


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Fig. 8.5 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


Si la symptomatologie au niveau de la face antérieure de la cuisse et/ou du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.


Si la symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face antérieure de la cuisse et/ou du genou au cours d’un des quatre tests précédents (voir figures 8.1, 8.2, 8.3 et 8.4).


Le praticien effectue une inclinaison homolatérale (voir figure 8.6) ou hétérolatérale (sans figure) de la colonne lombale du sujet, à l’aide d’un mouvement du bassin.


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Fig. 8.6 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


Si la symptomatologie au niveau de la face antérieure de la cuisse et/ou du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.


Si la symptomatologie du sujet n’est pas reproduite à l’issue des quatre premiers tests, le praticien lui demande d’effectuer, contre sa résistance, successivement:



–  une flexion de la hanche (voir figure 8.7) ;


–  une extension du genou (sans figure) ;


–  un mouvement combiné d’extension du genou, flexion de la hanche (sans figure).


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Fig. 8.7 Test neurodynamique pour le nerf fémoral


Le nerf fémoral, mis sous tension au préalable, est sensibilisé par la traction fasciale et/ou par la compression musculaire.



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Fig. 8.8 Test neurodynamique pour le nerf saphène


Le sujet est en décubitus ventral, son genou fléchi à 90°. Le praticien réalise successivement:



1.  une extension de la hanche ;


2.  une abduction de la hanche ;


3.  une rotation latérale le de la hanche;


4.  une extension du genou (sans flèche).


Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, toutes les composantes s’additionnent.



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Fig. 8.9 Test neurodynamique pour le nerf saphène


La symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face antéro-médiale de la cuisse et du genou.


Le praticien sensibilise les structures nerveuses en réalisant des mouvements à distance, il effectue successivement:



5.  une flexion plantaire de la cheville ;


6.  un mouvement combiné d’abduction, pronation du pied.


Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.



Examen palpatoire


Le praticien repère à la face antérieure de la cuisse:



1.  l’épine iliaque antéro-supérieure ;


2.  le tubercule pubien ;


3.  le ligament inguinal ;


4.  le muscle sartorius ;


5.  les muscles long et court adducteurs ;


6.  l’artère fémorale ;


7.  le nerf fémoral ;


8.  le nerf saphène.


Remarque : le repérage de l’artère fémorale grâce au pouls permet au praticien de localiser le nerf fémoral. Il se palpe en aval du ligament inguinal, latéralement à l’artère fémorale.



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Fig. 8.11 Compression du nerf fémoral


Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf fémoral du sujet en le comprimant juste en aval du ligament inguinal et latéralement à l’artère fémorale.


Il réalise cette manœuvre bilatéralement et prend note de toute hypersensibilité locale et/ou reproduction de la symptomatologie du sujet.


Remarque : il est préférable de commencer la palpation hanche fléchie, pour détendre les tissus localement. Le praticien pourra ensuite amener progressivement la hanche en extension.



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Fig. 8.12 Compression du nerf saphène

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May 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 12: Le syndrome du nerf fémoral

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