Chapitre 12 Échographie et Doppler intracoronaires
Introduction
• la coronarographie, examen clé dans la prise en charge du syndrome coronaire aigu ;
• l’imagerie par résonance magnétique ;
• la tomographie par cohérence optique (OCT) ;
Chacune de ces techniques présentent des avantages et des inconvénients.
• visualiser les rétrécissements artériels coronaires et les plaques d’athérome ;
• caractériser la sévérité des sténoses coronaires ;
• quantifier les territoires de perfusion des artères coronaires ;
Méthodologie
Échographie endocoronaire
Il existe deux systèmes de cathéter d’échographie (figure 12.1) :
• un système mécanique permettant la rotation d’un transducteur distal ou d’un miroir acoustique, afin d’obtenir un plan de coupe vasculaire en temps réel. Le cathéter d’échographie est positionné dans l’artère coronaire à l’aide d’un système de guide artériel ;
• Un système électrique utilisant un transducteur composé de 64 cristaux polymériques disposés sur la circonférence de l’extrémité distale d’un cathéter. La lumière centrale du cathéter permet le passage coaxial d’un guide d’angioplastie. La fréquence émettrice utilisée va de 20 à 40 MHz. Ce procédé électronique permet d’obtenir en temps réel des images artérielles circulaires (coupes d’une section de vaisseau) sur 360°, sans rotation du transducteur.
Figure 12.1 Deux systèmes de sondes d’échographie endocoronaire.
Source : A. Gackowski, Echokardigrafia Praktyczna, Medycyna Praktyczna, tome I, 21, 2004.
• l’utilisation des sondes électroniques s’impose en pratique clinique ;
• les sondes à usage unique sont disponibles sur le marché ;
• la durée de l’examen est brève, n’excédant pas quelques minutes ;
• le retrait de la sonde peut se faire de façon manuelle ou automatique (retrait motorisé permettant de réaliser une série d’images) ;
• les images générées sont analysables en temps réel et peuvent être stockées sur un support informatique en vue d’une analyse ultérieure ;
• les mesures multiples sont possibles : surfaces (du vaisseau, de la lumière interne…), volume de l’athérome, longueur (de la lésion ou du stent) surface intrastent… ;
• les complications de l’échographie endocoronaire sont rares (2,9 %) incluant le spasme coronaire (le plus souvent), la dissection, la thrombose et une occlusion aigüe.
Actuellement, les systèmes compacts d’IVUS rotatif à haute fréquence ou à déphasage, raccordés aux consoles d’IVUS fonctionnant comme un appareil d’échographie sont proposés par les fabricants (Boston Scientific ou Volcano) (figure 12.2).
Doppler intracoronaire
Le transducteur ultrasonore monté à l’extrémité du cathéter Doppler permet l’acquisition du signal Doppler intracoronaire sous forme :
• d’un signal phasique de morphologie différente suivant l’artère coronaire exploitée (figure 12.3).
Intérêt clinique
Les renseignements fournis par échographie et Doppler endocoronaires sont nombreux et utiles cliniquement.
Application de l’échographie endocoronaire
Artère coronaire normale
À l’échographie l’artère coronaire normale présente un aspect circulaire et lisse. La paroi artérielle saine est composée du centre vers la périphérie de trois couches d’aspect échographique différent (figures 12.4 et 12.5) :
• l’intima : zone interne, fine (0,2-0,3 mm) et échogène ;
• la média : zone sous-jacente, non échogène et fine (0,2 mm) donnant une image échographique de « bande noire » ;
• l’adventice : zone externe, très échogène, épaisse et brillante, mal différenciée des tissus périadventiciels.
Figure 12.4 Représentation schématique de la section de l’artère coronaire normale en échographie intracoronaire.
Figure 12.5 Échographie endocoronaire.
Source : S. Makowski, Échographie endocoronaire : actualités et perspectives. Réalités Cardiologiques, 23 : 8-14, 1992.
Artère coronaire pathologique
La lumière d’une artère pathologique (athéromateuse) est irrégulière. L’intima est plus échogène et s’épaissit progressivement. La média d’aspect anéchogène devient également, anormalement épaissie.
En effet, l’artère lésée devient moins distensible, moins compliable.
Schématiquement, on peut définir trois types d’athérome d’aspect échographique différent :
• l’athérome « mou » qui se présente sous forme d’échos stratifiés, ou intenses, plus ou moins homogènes. Des zones non échogènes à l’intérieur de la plaque d’athérome suggèrent la présence de dépôts lipidiques ou des zones nécrotiques sans « cône d’ombre » postérieur ;
• l’athérome « dur » qui revêt l’aspect d’échos denses et uniformes. La présence des ilôts calciques au sein de la plaque se manifeste par des échos très denses et brillants (aspect hyperéchogène) responsables du phénomène du « cône d’ombre » ;
• l’athérome mixte qui correspond à une combinaison de ces deux formes en proportion plus ou moins équivalente.
Les différentes formes morphologiques des lésions coronaires athéromateuses sont illustrées dans la figure 12.6.
Figure 12.6 Formes morphologiques des lésions coronaires athéromateuses.
a. Épaississement isolé régulier de l’intima.
b. Plaque athéromateuse simple, homogène lisse.
c. Plaque anfractueuse, hétérogène pédiculée avec des dépots lipidiques.
d. Plaque compliquée d’un thrombus surajouté.
e. Plaque ulcérée compliquée d’une rupture intimale.
En pratique, l’intérêt clinique de l’échographie endocoronaire réside :
Figure 12.7 Images pathologiques de l’artère coronaire en échographie endo-coronaire.
a. Hypertrophie intimale modérée concentrique.
b. Plaque lipidique hypo-échogène en croissant réduisant la lumière artérielle.
c. Importante plaque fibro-lipidique encapsulée.
d. Plaque lipidique excentrée rompue au niveau de la capsule fibreuse.
e. Plaque calcifiée concentrique hyper-échogène entraînant une sténose coronaire serrée.
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