L’utilisation de classifications différentes et incompatibles est tout aussi problématique ¹⁶^–²⁰. Toute cette confusion complique significativement la comparaison des résultats publiés par les divers auteurs et invalide les résultats des études multicentriques²¹^–²³. L’évaluation du schéma basique de la fracture, de son instabilité, de la qualité de la réduction, ou de la position de la vis céphalique dans la tête fémorale est hautement subjective. Une erreur fréquente dans l’évaluation d’une fracture est de regrouper les fractures de type 31A2 et 31A3.

Dans l’analyse des complications, aucune description verbale ne peut remplacer une illustration. Ainsi, un cliché radiologique révélant la complication doit être disponible, au même titre que le cliché préopératoire et le cliché postopératoire immédiat, pour permettre d’évaluer la qualité de la réduction et de la fixation initiales. Les revues limitent significativement l’espace alloué aux figures, et cette politique restreint malheureusement la quantité d’information disponible pour les chirurgiens. La sous-estimation des facteurs précédents et l’expérience à long terme insuffisante du traitement chirurgical des fractures trochantériennes sont reflétées au final dans la qualité d’évaluation et la validité des conclusions pour la pratique clinique.

Vue d’ensemble des complications

À part quelques exceptions, chacune des complications suivantes est rangée dans l’ordre chronologique, telle qu’on la rencontre pendant l’intervention ou la période postopératoire.

Complications peropératoires

• Réduction inadéquate

• Lésions de vaisseaux intrapelviens par la broche-guide

• Position incorrecte de la vis céphalique dans la tête fémorale

• Rotation de la tête fémorale pendant l’insertion de la vis céphalique

• Longueur incorrecte de la vis céphalique

• Problèmes à l’insertion du clou

• Problèmes avec le verrouillage distal

• Problèmes avec l’ancillaire

Complications durant la cicatrisation cutanée

• Hématome

• Infection superficielle

• Infection profonde

Complications durant la consolidation osseuse

• Échec mécanique de la fixation interne

• Impaction des fragments et déplacement médial de la diaphyse fémorale

• Perforation de la tête fémorale par la vis céphalique

• Migration et protrusion intrapelvienne de la vis céphalique

• Nécrose du col fémoral

• Retard de consolidation, pseudarthrose et cal vicieux

Complications survenant ou persistant après la cicatrisation du site opératoire ou la consolidation

• Inégalité de longueur du membre

• Fracture de la diaphyse fémorale

• Fracture subcapitale du col fémoral

• Douleur de cuisse

• Infection tardive

• Douleur des abducteurs

• Lésions des vaisseaux fémoraux

• ONTF

Réduction inadéquate

Une insuffisance de réduction peut déclencher une réaction en chaîne de complications, débutant par une position incorrecte de la vis céphalique dans la tête fémorale et allant jusqu’à l’échec mécanique de la fixation interne.

Les fractures pertrochantériennes (31A1 et 31A2) peuvent dans la majorité des cas être réduites sans grandes difficultés. Une exception est faite pour le type de fracture décrit par Moehring et al.²⁴ (fig. 12-1). Pour les fractures pertrochantériennes instables, il est utile de réaliser une réduction en valgus dans une vue de face²⁵, particulièrement quand la fracture est fixée par un vissage dynamique (dynamic hip screw [DHS™]) (fig. 12-2). En vue de profil, les fragments doivent être axés, et toute déviation antérograde ou rétrograde doit être évitée. Larsson et al.²⁶ ont recommandé de procéder à une réduction de telle manière que la corticale médiale du fragment proximal chevauche celle du fragment distal. Cette technique peut en partie éviter l’impaction des fragments et le déplacement médial de la diaphyse (fig. 12-3).

Figure 12-1 Fracture pertrochantérienne irréductible, telle que décrite par Moehring.

(Source : Moehring HD, Nowinski GP, Chapman MW, Voigtlander JP. Irreducible intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1997 ; 339 : 197-9.)

Figure 12-2 A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2). B. Réduction en valgus et fixation avec une DHS™ 145°.

Figure 12-3 Importance du contact cortical médial. A. Fracture pertrochantérienne. B. Réduction et fixation par clou PFN-A™ (Synthes) ; la corticale médiale du fragment proximal chevauche la corticale médiale du fragment distal. C. À 3 mois postopératoires, la fracture est consolidée avec une compression minimale des fragments. D. Fracture pertrochantérienne. E. Réduction anatomique de la corticale médiale et fixation par un clou PFN-A™ (Synthes) ; noter la distance entre la base du col fémoral et le clou (flèche). F. Radiographie de contrôle 6 semaines plus tard ; le déplacement médial de la diaphyse fémorale est visible ; les fragments se sont impactés durant la première semaine postopératoire.

Les fractures intertrochantériennes (31A3) nécessitent une réduction anatomique à la fois dans le plan de face et de profil ¹⁰. Cette réduction peut être difficile à obtenir dans certains types de ces fractures. L’insertion percutanée d’un clou de Steinmann, monté sur une poignée en T, et la réduction à foyer ouvert des fragments à travers une courte incision sont des techniques utiles²⁷.

Lors de la réduction des fractures trochantériennes, de possibles troubles de la rotation du membre sont à prendre en compte. Ces troubles de la rotation, souvent externes, ne sont habituellement révélés qu’en postopératoire. Certains auteurs considèrent une rotation de plus de 10° comme une complication ²⁸, alors que d’autres auteurs utilisent 20° comme critère de trouble de rotation²⁹. L’incidence de cette complication va de 1,3 à 2,5 %²⁸^,²⁹. Dans la période postopératoire, les troubles de rotation ne se produisent que dans les fractures intertrochantériennes (31A3) sans verrouillage distal³⁰. Un trouble de la rotation excessif, particulièrement chez les patients jeunes, doit être traité par refixation en position correcte ou par ostéotomie intertrochantérienne après consolidation de la fracture.

Lésions de vaisseaux intrapelviens par la broche-guide

Les lésions des vaisseaux intrapelviens par une pénétration excessive de la broche-guide est une complication rare, décrite à la fois lors de l’utilisation de la DHS™ et du clou Gamma™³¹^,³². Dans les deux cas publiés, cette lésion a été causée par la broche-guide de la vis céphalique ayant traversé la tête fémorale puis l’acétabulum jusqu’au pelvis. Dans le premier cas, la veine iliaque externe a été lésée, et le patient est décédé dans les suites³². Dans le second cas, une lésion de l’artère obturatrice a été traitée avec succès par une embolisation artériographique sélective par bobines métalliques³². Lors de l’insertion de la vis céphalique, particulièrement lors du forage, le chirurgien doit donc régulièrement vérifier la position de la broche-guide dans la tête fémorale et l’acétabulum à l’aide de l’amplificateur de brillance. La technique d’ablation d’une broche-guide cassée dans la hanche a été décrite par Heal et Spencer³³.

Position incorrecte de la vis céphalique dans la tête fémorale

La position de la vis céphalique dans la tête fémorale est un des facteurs les plus déterminants influant sur la stabilité de la fixation interne des fractures trochantériennes. Même une imprécision mineure peut aboutir à un échec de la fixation, particulièrement chez les patients ostéoporotiques. Une insertion incorrecte de la vis céphalique est souvent la conséquence d’une réduction inadéquate, principalement dans les clichés de profil, et d’un contrôle imprécis par l’amplificateur de brillance. De ce point de vue, le segment antérolatéral de la tête fémorale est essentiel. L’insertion de la vis céphalique dans ce segment augmente significativement le risque de balayage ³⁴^,³⁵.

Dans les implants à une seule vis céphalique, la vis doit être insérée en position centrale à la fois sur les clichés de face et de profil (c’est-à-dire dans le plus grand axe du col et de la tête du fémur) (fig. 12-4). La pointe de la vis doit être profondément ancrée dans l’os subchondral, à environ 5 mm de l’interligne articulaire (fig. 12-5) ; cependant, il faut particulièrement veiller à éviter une perforation centrale de la tête fémorale. Baumgartner et al.³⁶ ont défini la distance pointe–apex, pour permettre de déterminer la position idéale de la vis céphalique dans la tête fémorale (fig. 12-6). Cette distance est un facteur prédictif fiable de balayage³⁷, bien que cette détermination ne fournisse pas d’information sur la relation entre la vis céphalique et l’axe du fragment cervicocéphalique. L’angle de l’implant doit respecter l’angle de réduction (c’est-à-dire l’angle cervicodiaphysaire fémoral), pour éviter un défaut d’alignement entre la vis céphalique et l’axe cervicocéphalique fémoral (fig. 12-7). Si l’angle de l’implant est supérieur à l’angle de réduction, la vis sera insérée, de fait, dans le segment supérieur de la tête fémorale³⁷. Cette situation augmente significativement le risque de balayage. Si l’angle de réduction est supérieur à l’angle de l’implant, il y a un risque de rotation du fragment proximal sur la vis céphalique avec en conséquence un déplacement en varus (fig. 12-8).

Figure 12-4 Position de la vis céphalique par rapport à l’axe tête–col du fémur. A. Position haute avec risque de balayage. B. Position centrale idéale. C. Position basse, instable, avec risque de rotation du fragment.

Figure 12-5 Position correcte de la vis céphalique dans la tête fémorale. La pointe de la vis céphalique est à 5 mm de l’interligne articulaire. A. Vue de face. B. Vue de profil.

Figure 12-6 Distance pointe–apex (tip-apex distance [TAD]). Les valeurs optimales de A + B sont à environ 20 mm.

(Adapté de Baumgartner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995 ; 77 : 1058-1064.)

Figure 12-7 Importance de l’angle de réduction et de l’angle de l’implant. A. L’angle de réduction est plus étroit que l’angle de l’implant ; la vis céphalique se projette dans le quadrant supérolatéral de la tête fémorale. B. L’angle de réduction et l’angle de l’implant sont identiques. C. L’angle de réduction est plus ouvert que l’angle de l’implant, et il y a un risque de rotation du fragment proximal sur la vis céphalique.

Figure 12-8 Rotation du fragment proximal sur la vis céphalique. A. Position basse de la vis céphalique ; l’angle de réduction est plus ouvert que celui de l’implant. B. Après mise en charge, le fragment proximal a tourné sur la vis céphalique.

Lorsque deux vis céphaliques sont utilisées, deux configurations différentes d’insertion sont possibles (fig. 12-9). Dans les clichés de face, si la vis proximale est insérée en proximal du plus grand axe du fragment proximal, elle doit être légèrement plus courte que celle distale.

Figure 12-9 Position correcte de deux vis céphaliques dans la tête fémorale. A. La vis proximale est insérée au-dessus de l’axe cervicocéphalique et doit être plus courte que la vis céphalique la plus distale. B. La vis proximale est insérée en position centrale.

Si la position de la vis céphalique dans la tête fémorale est incorrecte, il sera nécessaire de faire des radiographies de contrôle lors des premières mobilisations du patient, en plus des radiographies de contrôle postopératoires immédiates. La raison en est que le fragment proximal se déplace habituellement pendant les 10 premiers jours postopératoires.

Rotation de la tête fémorale pendant l’insertion de la vis céphalique

La rotation de la tête fémorale pendant l’insertion de la vis céphalique est généralement rencontrée en cas d’os dur (c’est-à-dire chez les patients jeunes). La vitesse élevée du moteur ou une position excentrée de la broche-guide dans la tête fémorale peut aussi causer cette complication ⁸. Cette rotation peut endommager les vaisseaux extraosseux qui vascularisent la tête fémorale et provoquer une ONTF³⁸. Cette rotation peut être évitée en insérant une broche antirotation dans le fragment proximal avant l’insertion de la vis céphalique (proximal femoral nail [PFN™], Synthes, Targon-Aesculap), ou en fixant le fragment proximal par une broche de Kirschner insérée dans l’acétabulum (DHS™, clou Gamma™).

Longueur incorrecte de la vis céphalique

Le choix de la longueur de la vis céphalique est crucial pour le succès de l’opération. Une vis trop longue ou trop courte peut causer de graves problèmes malgré une position (orientation) correcte dans la tête fémorale.

Lors de l’utilisation d’un enclouage centromédullaire de hanche (ECMH), la partie latérale d’une vis céphalique placée correctement reste en profondeur dans le corps du clou et ne passe pas la corticale latérale de la diaphyse. Cette position peut bloquer le glissement de la vis et, en conséquence, la compression des fragments ²⁸. De la même façon, lors de l’utilisation d’une DHS™, une vis céphalique trop courte a un engagement insuffisant dans le canon de la plaque, et cette position augmente les forces de friction entre le canon et la vis et risque d’entraver le mécanisme de glissement. La partie latérale d’une vis trop courte peut même sortir médialement hors de son orifice dans le clou, ou hors du canon de la DHS™, et provoquer un démontage du matériel et un échec total de la fixation interne⁸^,³⁹^,⁴⁰.

Lorsqu’une vis céphalique est excessivement longue, la partie latérale fait saillie, après compression des fragments, hors du canon de la plaque (DHS™) ou de la corticale latérale (ECMH), et irrite les tissus environnants. Dans de tels cas, il est recommandé d’attendre la consolidation de la fracture avant de retirer le matériel le plus tôt possible. En cas de menace cutanée par une longueur de vis excessive, la vis doit être remplacée par une autre plus courte avant la consolidation.

Problèmes à l’insertion du clou

Les problèmes lors de l’insertion du clou dans le fragment diaphysaire peuvent être de plusieurs origines. L’une des raisons de ces complications est le faible rayon de courbure du fémur, dans les plans frontal et sagittal, retrouvé typiquement chez les patients asiatiques ⁴¹. Une courbure anormale peut également se développer chez les patients présentant certaines pathologies osseuses ou des fractures dans la région subtrochantérienne du fémur. La même chose s’applique dans les rétrécissements anormaux du canal médullaire. Les patients plus jeunes, ou plus petits, présentent également un canal plus rétréci. Le canal médullaire peut être compromis par du matériel provenant d’interventions chirurgicales précédentes (plaque, clou rétrograde) (fig. 12-10).

Figure 12-10 Canal fémoral compromis après chirurgie antérieure. A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2) au-dessus d’une ancienne fracture diaphysaire fixée par plaque. B. Ablation des vis corticales en conflit et fixation par clou PFH™ (Medin). C. À 3 mois postopératoires, la fracture a presque consolidé après impaction dans une position plus stable.

La position du point d’entrée est aussi très importante ⁴². Les problèmes à l’insertion du clou en position correcte dans le fragment diaphysaire ont un impact négatif sur l’insertion de la vis céphalique ensuite (fig. 12-11). Les radiographies préopératoires de face doivent donc toujours couvrir la longueur totale du clou à insérer dans le fémur proximal, et la courbure du fémur dans le plan frontal et la largeur du canal doivent être évaluées. Une réduction réalisée sur table orthopédique nécessite toujours une vérification minutieuse du canal médullaire sur les clichés de profil. Le diamètre et la longueur du clou doivent être choisis en fonction du diamètre et de la courbure du canal médullaire. Si un doute existe sur des risques à l’insertion d’un clou centromédullaire, un implant extramédullaire doit alors être utilisé à la place. Le chirurgien ne doit jamais donner de coups de marteau pour insérer le clou. Si le clou se bloque, il faut choisir un diamètre inférieur, aléser la cavité médullaire prudemment, ou convertir en implant extramédullaire.

Figure 12-11 Effet d’un clou profondément enfoncé sur la position des vis céphaliques. A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2). B. Fixation par un clou PFH™ (Medin) ; la vis céphalique distale est partiellement hors du col fémoral car le clou est trop profondément enfoncé. C et D. La fracture a consolidé sans complications.

Durant l’insertion du clou, la réduction peut être perdue si, lors du passage du foyer de fracture, le clou sépare les deux fragments ⁴¹ (fig. 12-12). L’insertion en force peut aboutir à une fracture secondaire de la diaphyse fémorale. Cette lésion était une des complications les plus graves rencontrées avec le clou Gamma™ par le passé. La diaphyse fémorale peut aussi être fracturée en présence d’un refend méconnu s’étendant en subtrochantérien¹⁰. En cas de fracture de la diaphyse fémorale pendant l’intervention, l’utilisation d’un clou long et plus fin est recommandée (fig. 12-13). Quelquefois, l’insertion en force peut entraîner seulement une fissure corticale non reconnue pendant l’intervention, mais également une fracture de la diaphyse fémorale postopératoire.

Figure 12-12 Perte de réduction pendant l’insertion du clou. A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2). B. Le clou a été inséré dans le foyer de fracture et le fragment distal s’est déplacé latéralement. C. La fracture a consolidé 14 mois plus tard, avec un cal vicieux en varus.

Figure 12-13 Fracture diaphysaire au cours de l’insertion du clou. A. Fracture pertrochantérienne stable (31A1). B. Pendant une insertion trop forcée, la diaphyse fémorale s’est fracturée ; la fracture a été mise en évidence et a été traitée par clou PFN™ long (Medin). C. La fracture a consolidé sans autres complications.

Une complication moins grave est la fracture de la corticale latérale⁴¹^,⁴³. Cela peut être dû à un point d’entrée trop latéral ou à une courbure médiolatérale du clou plus grande. Si le fragment est stable et peu déplacé, aucun traitement supplémentaire ne sera nécessaire. Cependant, le clou doit toujours être verrouillé en distal⁴². Si le fragment est déplacé, il doit être fixé (fig. 12-14). Parfois, à l’insertion du clou, se produit « seulement » une fracture du grand trochanter⁴⁴. Une telle fracture ne requiert habituellement aucun traitement.

Figure 12-14 Fracture de la corticale latérale pendant l’insertion du clou. A. Fracture pertrochantérienne instable. B. Pendant la fixation par clou PFN-A™ (Synthes), la corticale latérale a été fracturée. C. Déplacement de la corticale latérale 2 semaines après la chirurgie. D. Réduction et fixation du fragment cortical latéral par trois cerclages.

Problèmes avec le verrouillage distal

Les problèmes avec le verrouillage distal étaient les complications les plus fréquemment rapportées lors de la mise en pratique clinique du clou Gamma™ ; les auteurs rapportèrent une incidence de cette complication allant jusqu’à 15 %⁸^–¹⁰^,¹²^,¹⁴^,³⁰^,⁴⁵. Une incidence aussi élevée de problèmes avec le verrouillage distal n’a plus été retrouvée avec aucun des ECMH suivants⁴⁷^–⁵². Les complications chirurgicales telles que des douleurs de la cuisse et des fractures de la diaphyse fémorale dans la région de la pointe du clou ont même été considérées par certains auteurs comme une contre-indication à l’utilisation du clou Gamma™ dans toutes les fractures trochantériennes⁴¹^,⁴⁶^,⁵³^,⁵⁴. Il y avait deux raisons à cette expérience. D’abord, le clou Gamma™ était le premier ECMH disponible en globalité, et la plupart des auteurs l’utilisèrent pour maîtriser la courbe d’apprentissage⁴³^,⁵³^–⁶⁷. Ensuite, du fait du dessin du clou Gamma™, la partie du clou doit être préalésée, et cela rend la corticale diaphysaire plus fine au niveau de la pointe du clou. La courte distance entre les deux vis de verrouillage et la pointe du clou et la forme de la pointe conduisent à une concentration des contraintes dans cette région.

L’insertion des vis de verrouillage est associée à certaines difficultés. Les causes de ces complications incluent une insuffisance de serrage de l’écrou solidarisant le clou au système de visée, des surfaces de contact du système de visée endommagées, une déformation du système de visée, une inclinaison incorrecte du guide de méchage causée par une tension des tissus mous associée à une incision petite ou mal située, et des manipulations du système de visée pendant le méchage ¹⁹. Une incongruence entre le système de visée et le clou peut se produire dans les ECMH non alésés par déformation du clou, causée par son insertion en force. Avec une grande courbure du fémur, la pointe de la mèche n’est pas perpendiculaire à la corticale – principalement pendant l’insertion de la vis de verrouillage la plus distale –, glisse le long de la corticale et manque l’orifice du clou¹⁰^,¹⁴.

Par le même biais, le danger d’endommager la corticale de la diaphyse fémorale augmente le risque de fracture postopératoire dans la région de la pointe du clou. Lacroix et al.⁶⁶ ont décrit une fissure de la corticale latérale lors de la réalisation d’un prétrou à l’aide d’une pointe carrée et au marteau pour le verrouillage distal. Un méchage excentré peut fragiliser la corticale antérieure, ou postérieure, de la diaphyse fémorale. Le méchage répété des orifices de verrouillage a le même effet¹². Si la première tentative est infructueuse, il est donc recommandé au chirurgien de passer à l’orifice suivant.

Un serrage excessif de la vis de verrouillage peut causer une fissure de la corticale diaphysaire, ou l’émoussement du filetage de la vis qui peut ensuite migrer. La saillie de la tête d’une vis insuffisamment serrée irrite les tissus mous avoisinants. La pointe de la vis de verrouillage faisant saillie hors de la corticale médiale peut léser l’artère fémorale profonde.

Au vu des problèmes fréquents, certains auteurs ne considèrent pas le verrouillage distal comme nécessaire ¹⁴^,⁴⁶^,⁶⁸^–⁷⁰. Cela ne s’applique qu’aux fractures pertrochantériennes (31A1 et 31A2). Une ou plusieurs vis céphaliques peuvent être insérées à travers la corticale latérale dans le fragment distal et ainsi stabiliser la fracture et empêcher la rotation (fig. 12-15). Le verrouillage distal est toujours requis dans les fractures pertrochantériennes chez les patients présentant un canal médullaire inhabituellement large, une comminution de la corticale latérale de la diaphyse fémorale, un grand fragment postéromédial, ou un trait de fracture secondaire s’étendant jusqu’à la région subtrochantérienne. Une situation différente s’obtient avec les fractures intertrochantériennes (31A3). En l’absence de verrouillage distal, le fragment diaphysaire peut tourner autour du clou et entraîner une malrotation du membre.

Figure 12-15 Fixation d’une fracture pertrochantérienne sans verrouillage distal. A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2). B. Fixation par clou PFH™ (Medin) sans verrouillage distal. C. La fracture a consolidé 4 mois plus tard sans perte de réduction. D. Un spécimen postmortem de fracture pertrochantérienne fixée par clou PFN™ (Medin) montrant la stabilisation du clou dans le fragment diaphysaire par les deux vis céphaliques.

Une erreur grave dans le traitement des fractures intertrochantériennes (31A3) est de verrouiller le clou avec une distraction entre les deux fragments. La conséquence en est une consolidation déficiente, une fracture de fatigue du matériel, ou, plus souhaitable, une fracture des vis de verrouillage, entraînant une dynamisation spontanée de la fracture et sa consolidation ¹⁰. Pour ces raisons, Bartoníček préfère le verrouillage dynamique pour traiter les fractures intertrochantériennes (31A3) (fig. 12-16).

Figure 12-16 Importance du verrouillage dynamique d’une fracture intertrochantérienne (31A3). A. Fracture intertrochantérienne déplacée 31A3.3. B. Fixation par clou PFH™ (Medin) ; la vis de verrouillage occupe le pôle distal de l’orifice de verrouillage dynamique. C. La fracture a consolidé 4 mois après la chirurgie ; la position de la vis de verrouillage au pôle proximal de l’orifice de verrouillage dynamique montre la compression le long du clou.

Problèmes avec l’ancillaire

Le verrouillage distal peut être rendu compliqué par un serrage insuffisant de l’écrou solidarisant le clou au système de visée, des surfaces de contact du système de visée endommagées, ou une déformation du système de visée ⁹^,¹³^,⁴¹^,⁶¹. Il est nécessaire de vérifier minutieusement l’instrumentation et de faire très attention en fixant le système de visée correctement au clou.

Les complications rapportées incluent également la rupture du système de visée ⁹^,¹³, de la mèche⁹^,⁴¹^,⁶¹, de la broche-guide³³, ou de la tarière⁶¹. Une autre complication rare est l’insertion incorrecte, ou le serrage insuffisant, de la vis de blocage du clou Gamma™ ; dans un cas rapporté, cette complication a entraîné un détachement et une migration de la vis de blocage⁹.

Troubles de la cicatrisation cutanée et infection

Des troubles de la cicatrisation cutanée, incluant œdème, hématome, infection superficielle et profonde, sont rapportés dans 1 à 16 % des cas ⁴⁴^,⁷⁰^–⁷³. Les publications varient largement selon le nombre de cas chirurgicaux et l’expérience individuelle des auteurs. Un hématome se produit jusque dans 10 % des cas, et lors de l’utilisation de clous, il se développe très souvent en regard de l’incision d’insertion de la vis céphalique. Une infection superficielle après enclouage est retrouvée jusque dans 6 % des cas⁵¹, et une infection profonde dans 1 à 3 % des hématomes⁴⁴^,⁵¹. Des infections tardives, en majorité de faible gravité, peuvent aussi se produire après guérison de la fracture⁹^,¹⁰^,³⁸^,⁵³. Sur les radiographies, ces infections se manifestent par une ostéolyse autour des vis de verrouillage ou céphaliques, ou par une réaction périostée (fig. 12-17 et 12-18).

Figure 12-17 Infection tardive après fixation interne d’une fracture pertrochantérienne. A. Fracture pertrochantérienne fixée par DHS™. B. Liseré radiologique autour de la vis céphalique 40 mois après chirurgie suggérant une infection tardive.

Figure 12-18 Infection aiguë non virulente. A. Fracture pertrochantérienne instable (31A2). B. Fixation par clou PFH™ (Medin). C. À 6 semaines postopératoires, un liseré radiologique autour des deux vis de verrouillage et une réaction périostée plus proximale médiale sont visibles. D. Progression du liseré et de la réaction périostée.

Causes

Les causes générales de troubles de la cicatrisation cutanée et d’infections incluent d’autres infections, la malnutrition, le diabète, les pathologies rénales, la prise de corticoïdes, les infections urinaires et l’immunodépression. La cause locale la plus fréquente est une lésion des tissus mous produite lors de l’insertion de l’implant.

Prévention

L’antibioprophylaxie réduit l’incidence d’infections dans la chirurgie des fractures de hanche ⁷⁴^–⁷⁶. De ce point de vue, la technique chirurgicale est d’une grande importance, et tout particulièrement la manipulation avec précaution les tissus mous durant la dissection et l’insertion du clou. L’utilisation de drains reste controversée⁷⁷. Le drainage est toujours indiqué chez les patients à risque de saignement postopératoire.

Traitement

Un hématome doit être évacué dès que possible. Une reprise chirurgicale rapide est également requise chez les patients présentant une infection aiguë. Si la fixation interne est stable, l’implant devrait être laissé en place pour être retiré après consolidation de la fracture ⁹^,⁷⁸. Si l’on ne parvient pas à maîtriser l’infection, ou que l’implant ne stabilise plus la fracture, il est nécessaire de retirer l’implant, de guérir l’infection, et ensuite de réaliser une refixation. En dernier recours, l’intervention de Girdleston (résection tête–col) peut être indiquée. Heinz et Vécsei⁹ ont pris en charge sept cas sur neuf infections précoces par reprise chirurgicale ; ils ont utilisé à la fois une antibiothérapie générale et locale. Une infection tardive à bas bruit doit être évoquée chez les patients présentant une douleur de cuisse ou inguinale inexpliquée persistante même après guérison de la fracture. Après ablation de l’implant, une infection tardive guérit habituellement sans complications.