Colposcopie de l’adolescente

Par Ch. Quéreux et J.-P. Bory

Quelques années avant la puberté, l’anatomie de l’utérus se modifie et la jonction s’extériorise mais assez souvent la métaplasie tente de remettre la jonction au plus près de l’orifice externe anatomique. L’importance du phénomène de métaplasie sur cette zone de transformation dépend de plusieurs facteurs : activité hormonale, acidité vaginale et, surtout, activité sexuelle par les microtraumatismes qu’elle engendre.

Fréquence des anomalies colposcopiques

Arène [1] a repris en 1993 une série de 467 adolescentes. Le col n’est normal que dans 39,3 % des cas et l’ectropion pur ou en ré-épithélisation normale est fréquent (26,5 % des cas), alors que les TAG I sont notées chez un tiers des adolescentes. Seulement 0,4 % de ces adolescentes ont une TAG II.

La revue de la littérature retrouve un pourcentage de col sain minoritaire (7 à 38 %). La métaplasie est habituelle à cet âge et modifie le tableau colposcopique (figure 12.1).

Figure 12.1 Métaplasie typique à l’adolescence.

Photographie de J. Marchetta.

Les zones de transformation atypique sont plus fréquentes chez l’adolescente sexuellement active selon Gottardi, 45 % contre 25 % chez les vierges, et selon lui la maturation d’un ectropion se fait plus vite chez les vierges qu’en cas d’activité sexuelle.

Place pour la colposcopie chez l’adolescente

L’intérêt de cet examen est parallèle à celui du frottis dont il est le complément naturel en cas d’anomalie, mais quel est l’intérêt du frottis à cet âge ?

La prévalence du portage de papillomavirus est élevée dans cette tranche d’âge : 20,8 % des moins de 20 ans [2], 30 à 50 % chez les moins de 20 ans [3] et de 17 à 84 % selon les études, parmi les adolescentes ayant une vie sexuelle [4].

La pathologie du col existe s’il y a des rapports sexuels mais il s’agit de CIN de bas grade et de viroses, fréquentes mais régressives. Les CIN de haut grade sont possibles mais rares et il n’y a pas d’urgence à les découvrir car le cancer est inexistant à cet âge : zéro cas de 1975 à 2001 aux États-Unis [5].

Anomalies cytologiques cervicales

Les anomalies cytologiques cervicales sont très fréquentes : elles sont souvent dues à HPV dont la fréquence de portage est grande après les premiers rapports sexuels.

Les lésions de bas grade et virose ont une certaine fréquence. Ainsi, selon l’enquête FCRISAP de 1992 chez les 15–19 ans, il a été détecté 2,19 % de lésions condylomateuses pour 0,13 % seulement de CIN.

Dans l’étude d’Edelman (États-Unis, 1999) toutes les anomalies apparaissent fréquentes : 20 % de cas ASC-US contre 9,9 % chez l’adulte, 12,2 % de bas grade contre 2,5 % chez l’adulte et 7,7 % de haut grade contre 0,6 % chez l’adulte. Dans celle de Mount (Angleterre, 1999), il y a 9 % d’ASC-US, et 3,77 % de CIN tous grades confondus chez les 10–19 ans contre 1,29 % chez les plus de 30 ans.

Les anomalies cytologiques cervicales sont régressives : ces anomalies ont une propension élevée à la régression spontanée. Selon Mac Gregor qui a suivi 145 femmes de moins de 20 ans avec des atypies cytologiques, la régression est de 65 % contre 15 % de progression, alors que pour van Oot Marssen, le taux de régression est de 84 % avant 34 ans et de 40 % seulement après 34 ans.

Il y a une médiocre corrélation cytocolposcopique dans la littérature. Sur 207 colposcopies faites chez des moins de 20 ans pour bilan d’atypie cytologique, Walker trouve une fois sur deux une colposcopie normale et dans 49 % des cas où il y a une transformation atypique, au terme de l’histologie, 23 % sont des métaplasies banales et 26 % ont réellement une CIN. Blomfield sur 170 anomalies cytologiques avant 20 ans note qu’elle est suggestive d’une CIN dans 99,3 % des cas et qu’au terme de la colposcopie seules 6,5 % des patientes ont une authentique CIN.

Inconvénients de la colposcopie

La colposcopie a beaucoup d’inconvénients. Puisque le col rigoureusement sain n’est pas la majorité à cet âge, la colposcopie risque d’être une incitation à une débauche d’examens complémentaires inutiles et agressifs (biopsie) et à des traitements dont l’intérêt (destruction d’un ectropion, d’une TAG I, d’un bas grade) et l’impact psychologique restent à mesurer. Que d’inquiétude psychologique pour un esprit souvent immature. Il n’est que de voir la panique semée chez certains adultes par un résultat un peu anormal ! Nos mots, quelles qu’en soient la qualité et la pertinence, sont compris de travers, sources d’angoisses et de fantasmes. Ceci ne modifiera-t-il pas le vécu ultérieur (vie relationnelle et amoureuse) de ces adolescentes ? Ajoutons que la colposcopie est un examen long, pratiqué dans une position très inconfortable voire humiliante.

Pour toutes ces raisons la colposcopie de l’adolescente, malgré la grande fréquence des aspects atypiques, générés par la métaplasie, ne se justifie pas plus que le frottis en dépistage de masse. Elle se pratique donc uniquement sur signes d’appel : nécessaire évaluation d’une anomalie cytologique de haut grade découvert sur un frottis fait en dehors des recommandations ou recherche de cause à une leucorrhée inhabituelle ou à des métrorragies chez une adolescente ayant déjà eu une activité sexuelle.

Faut-il commencer les frottis avant 20 ans ?

NON en dépistage de masse pour différentes raisons : il s’agit surtout de lésions de bas grade avec un taux de régression élevé et il n’y a pas de cancer invasif à cet âge, même s’il y a en général un certain rajeunissement de ce cancer ; des arguments économiques et les conséquences possibles des traitements sur le risque ultérieur augmenté de prématurité tant dans la méta-analyse de Kyrgiou [6] que dans la série de 18 000 patientes rapportée par Bruinsma [7] sont autant d’arguments supplémentaires qui plaident contre un dépistage de masse à cet âge.

Les guidelines américaines de l’ACOG [4] conseillaient le premier frottis 3 ans après le premier rapport sexuel et au plus tard à 21 ans, tout en recommandant une modulation sur le début du dépistage en fonction de l’appréciation clinique du risque de la patiente (appréciation très aléatoire). En 2010, les recommandations des guidelines ont été actualisées [8] : le dépistage du cancer du col devrait commencer à l’âge de 21 ans. Si la cytologie a été effectuée avant 21 ans, il est important de savoir que la gestion d’une anomalie diffère de celle de la population adulte.

PEUT-ÊTRE en dépistage individuel. Il est difficile d’empêcher un frottis à cet âge, mais à condition de n’avoir qu’un seul objectif : le haut grade, et deux convictions : ne pas médicaliser les bas grades (pas de colposcopie, banaliser l’HPV, contrôler à 1 an) et être convaincu que dépister est une incitation à une débauche d’examens peu utiles mais sûrement traumatisants et à des traitements souvent inutiles ou discutables. Il n’y a de toute façon aucune urgence au premier frottis après les premiers rapports.

L’avenir est probablement à la vaccination selon les recommandations du comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (séances du 9 mars 2007) préconisant la vaccination aux jeunes filles de 14 ans avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV ainsi qu’aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle.

Colposcopie au cours de la grossesse

Par Ch. Quéreux et P. Wahl

La grossesse n’est probablement pas le meilleur moment pour effectuer une colposcopie mais celle-ci apparaît légitime devant une métrorragie d’origine cervicale, ou lors de la découverte de frottis cervicaux anormaux réalisés lors d’un dépistage qui s’impose dès 25 ans pour les femmes n’ayant jamais fait de frottis.

Technique de la colposcopie

En début de grossesse, la colposcopie ne présente aucune particularité. Cependant, lorsque la grossesse est avancée, la colposcopie est plus difficile. Elle doit être rapide en particulier au cours du troisième trimestre pour éviter l’effet Poseiro, qui peut être prévenu par l’installation de la patiente dos incliné à 45° et non pas en décubitus dorsal. L’imbibition gravidique facilite la mise en place du spéculum mais la situation postérieure du col, l’hyperhémie et l’hypertrophie des parois vaginales gênent son exposition. Il faut disposer de spéculums à longues valves ou d’un écarteur vaginal orthostatique, et il est parfois nécessaire de mettre en place un deuxième spéculum plus petit et perpendiculaire au premier.

L’examen peut être gêné par une glaire opaque, abondante et adhérente. Le nettoyage du col se fera avec douceur avec un coton imbibé de sérum, d’autant plus que le col fragile saigne facilement rendant difficile voire impossible la suite de l’exploration.

Les biopsies sont possibles et nécessaires en cas de colposcopie pour frottis de haut grade. Elles nécessitent de petites pinces parfaitement coupantes, et l’hémorragie qu’elles ne manquent pas d’entraîner peut cesser spontanément mais nécessite très souvent un tamponnement voire l’électrocoagulation.

Modifications histologiques du col gravide

Ces modifications sont sous la dépendance de l’augmentation considérable des sécrétions hormonales induites par la grossesse.

Conséquences colposcopiques des modifications histologiques

L’hypervascularisation du stroma explique l’aspect volontiers hyperhémié et violacé du col gravide (figure 12.2). Sa décidualisation entraîne l’apparition d’aspects particuliers et spécifiques à la grossesse. Les modifications stromales expliquent l’aspect floride polypoïde de l’ectropion et l’hypersécrétion muqueuse.

Figure 12.2 Coloration violacée avec œdème du col.

La jonction squamocylindrique et les zones de transformation typique ou atypique sont déplacées et modifiées sous l’influence de phénomènes mécaniques.

Aspects colposcopiques du col gravide

Col normal

On peut distinguer deux types de cols de grossesse : le col petit, conique, assez ferme, au bouchon muqueux discret, peu différent du col non gravide, subissant tardivement les modifications gravidiques, et celui qui au contraire les recevant de plein fouet, augmente de volume, se ramollit, cependant que son orifice externe s’entrouvre. Le plus souvent, le col gravide prend un aspect violacé, hypervascularisé, œdématié (voir figure 12.2), affectant tout le museau de tanche. L’examen colposcopique de ces cols ne montre rien de particulier. Seule la réaction au test de Schiller peut être plus foncée.

Aspects spécifiques du col gravide : la déciduose

La fréquence de la déciduose est probablement sous-estimée car seules sont diagnostiquées celles qui apparaissent au cours des colposcopies pratiquées pour métrorragies ou frottis anormal. La déciduose intéresserait entre 10 et 40 % des cols gravides et se présente sous différents aspects.

Déciduose sous-malpighienne

Les foyers de déciduose sous-malpighienne (figure 12.3) peuvent être uniques mais ils sont le plus souvent nombreux, de taille variable, localisés ou étendus à tout le museau de tanche, parfois très éloignés de l’orifice cervical externe en bordure des culs-de-sac vaginaux. Nés au sein du chorion, ils gagnent la surface, amincissent ou détruisent l’épithélium. Selon leur profondeur, ils donnent des images colposcopiques différentes.

Figure 12.3 Déciduose sous-malpighienne, en relief avec ombilication.

La forme plane ou légèrement surélevée : sans préparation, il s’agit de tâches rouges parfois d’un blanc trouble dont les bords après application d’acide acétique apparaissent cernés d’un liseré blanc intense. Le Lugol est iode négatif à contours flous.

La forme nodulaire (voir figure 12.3) ou tumorale se présente sous des aspects parfois difficiles à identifier (figure 12.4). Leur caractère multiple, bien circonscrit, et surtout leur réaction acidophile intense, givrée, en permet le diagnostic. Le Lugol est iode négatif.

Figure 12.4 Déciduose sous-malphigienne nodulaire avec réaction acidophile givrée.

La forme ulcérée saigne facilement, spontanément ou lors des rapports ou du toucher vaginal, mais jamais de façon importante. Les bords de l’ulcération sont irréguliers, le fond est net et l’acide acétique entraîne là encore un aspect givré caractéristique. Elle est iode négatif à bords flous. Les exceptionnelles décidualisations d’une endométriose ou d’une adénose antérieure se manifestent en général sous cet aspect.

Décidualisation sous-glandulaire

La décidualisation sous-glandulaire (figures 12.5 et 12.6) intéresse le chorion de l’épithélium glandulaire et entraîne une réaction blanche, intense, inhabituelle de l’extrémité des papilles d’un ectropion, persistant plus longtemps que la discrète réaction blanchâtre des papilles non décidualisées.